侯 艷，何克平，王孝梅，楊文勇

（文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院，云南 文山 663099）

當(dāng)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求也隨之升高，醫(yī)學(xué)作為實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，院校教育和臨床實(shí)踐教育缺一不可，臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要階段之一。教學(xué)查房、病例分析、疑難病例討論、小講課、操作技能培訓(xùn)等是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要形式，其中臨床小講課因其具有靈活、易開(kāi)展的特點(diǎn)，在臨床教學(xué)中具有重要意義。臨床小講課是指在臨床教學(xué)中，結(jié)合臨床實(shí)際，在較短的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)生開(kāi)展的理論補(bǔ)充、病例討論、新進(jìn)展、診治指南、醫(yī)患溝通、科研方法等的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，更好地掌握疾病的診治、鍛煉臨床思維。它不是理論大課的重復(fù)，而是在于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。小講課形式內(nèi)容靈活多樣，可以是臨床理論知識(shí)的補(bǔ)充學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索技巧、診療規(guī)范、疾病診治指南解讀，也可以是學(xué)科新進(jìn)展、醫(yī)學(xué)外語(yǔ)、醫(yī)患溝通技巧、重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)的加深學(xué)習(xí)、臨床科研方法等等，講授時(shí)間不限，根據(jù)講解的知識(shí)點(diǎn)，小則3～5 分鐘，長(zhǎng)則40～60 分鐘。學(xué)生在各個(gè)科室學(xué)習(xí)的過(guò)程中均需要開(kāi)展，按照培訓(xùn)要求，各科室對(duì)在本科室學(xué)習(xí)的學(xué)生需每周開(kāi)展一次小講課。本研究對(duì)某地州三甲教學(xué)醫(yī)院臨床小講課開(kāi)展情況進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步探討小講課如何更貼合學(xué)員及臨床實(shí)踐教學(xué)的需要，提升醫(yī)院臨床教學(xué)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

此次研究選取2020 年4 月在該院學(xué)習(xí)的臨床專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生99 人、助理全科規(guī)培醫(yī)生58 人作為調(diào)查對(duì)象，發(fā)放自編問(wèn)卷157 份，全部有效回收。參與調(diào)查的學(xué)員大學(xué)本科學(xué)歷53 人（占33.8%），?？茖W(xué)歷104 人（占66.2%）。

1.2 方法

通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，并結(jié)合教學(xué)實(shí)際，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員基本信息、小講課相關(guān)內(nèi)容、學(xué)員的意見(jiàn)及建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及分析，使用描述統(tǒng)計(jì)分析法。

2 結(jié)果

2.1 滿意度

157 名學(xué)員對(duì)該院小講課開(kāi)展情況認(rèn)為“滿意”的為58%，認(rèn)為“一般”的為40.8%，“不滿意”的為1.3%。結(jié)合學(xué)員的意見(jiàn)建議及對(duì)科室開(kāi)展小講課情況的了解，大部分學(xué)員認(rèn)為臨床小講課開(kāi)展的次數(shù)不夠。

2.2 教學(xué)方式

有64 人（40.8%）選擇通過(guò)手機(jī)終端的教學(xué)（如通過(guò)微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展的教學(xué)），93 人（59.2%）選擇傳統(tǒng)的面授式教學(xué)。在是否愿意師生角色互換教學(xué)上，有43 人（27.40%）選擇愿意，20 人（12.70%）不愿意，94 人（59.90%）選擇可以嘗試。

2.3 教學(xué)方法

有23 人（14.60%）選擇CBL 教學(xué)法（即基于案例教學(xué)法，以典型病例為導(dǎo)向，圍繞病例進(jìn)行學(xué)習(xí)），僅有7 人（4.50%）選擇PBL 教學(xué)法（即基于問(wèn)題教學(xué)法，以問(wèn)題為導(dǎo)向，圍繞提出的問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)），127 人（80.90%）選擇以上二者結(jié)合。

2.4 時(shí)間、地點(diǎn)選擇

小講課的時(shí)間，更多的學(xué)員（109 人，69.40%）選擇范圍為20-30 分鐘，時(shí)間太短學(xué)習(xí)顯得倉(cāng)促，時(shí)間太長(zhǎng)可能學(xué)習(xí)重點(diǎn)不夠突出，掌握不扎實(shí)，在繁忙的臨床工作之余，也不利于經(jīng)常開(kāi)展。小講課開(kāi)展的地點(diǎn)靈活，可以是床旁講授，結(jié)合遇到的病例，隨遇隨學(xué)，讓學(xué)員加深對(duì)疾病診治的掌握，也可以選一個(gè)主題，在辦公室進(jìn)行教學(xué)，具體可根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容來(lái)決定，并將二者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地開(kāi)展臨床小講課，為學(xué)員提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

2.5 內(nèi)容

對(duì)在小講課中希望學(xué)到的知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，排列前3 位的依次是：臨床操作技能、臨床思維方法、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，其次是醫(yī)患溝通技巧、疾病診治指南，最后是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與相關(guān)法律知識(shí)、學(xué)科新進(jìn)展、臨床科研方法、醫(yī)學(xué)外語(yǔ)。

3 討論

3.1 以傳統(tǒng)教學(xué)方式為基礎(chǔ)，積極創(chuàng)新，豐富教學(xué)形式

從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，學(xué)生仍然更青睞傳統(tǒng)面授式教學(xué)，面授教學(xué)中教師聲情并茂的講解，學(xué)生身臨其鏡的體驗(yàn)，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生情感的投入，加深記憶［1］，教師與學(xué)生之間的互動(dòng)更及時(shí)、親密，學(xué)生也更容易緊跟老師的教學(xué)節(jié)奏，學(xué)習(xí)效率更高。而單純網(wǎng)絡(luò)教學(xué)教師學(xué)生可能處在不同的空間，存在“獨(dú)角戲”式的教學(xué)體驗(yàn)，“你講你的，我看我的”，沒(méi)有足夠的情感融入及反饋，面授教學(xué)的優(yōu)勢(shì)仍然是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)無(wú)法取代的。教師在面授教學(xué)的基礎(chǔ)上，亦可適當(dāng)與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合，豐富教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)習(xí)不受時(shí)間空間限制。如該院消化內(nèi)科運(yùn)用“雨課堂”小程序來(lái)進(jìn)行小講課教學(xué)，教學(xué)仍為面授教學(xué)，學(xué)生老師在課前即可進(jìn)入“雨課堂”，老師可以提前發(fā)放教學(xué)PPT 及問(wèn)題，讓學(xué)生預(yù)習(xí)，講課的過(guò)程中，可以通過(guò)“雨課堂”隨時(shí)發(fā)放隨堂小測(cè)驗(yàn)，了解學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握的程度，課后學(xué)生也可隨時(shí)回顧課堂PPT 內(nèi)容，可以提問(wèn)，老師可隨時(shí)在線解答，取得了較好的教學(xué)效果。

也可嘗試師生角色互換式教學(xué)，改變“我講你聽(tīng)，我做你看”的模式，讓學(xué)生由聽(tīng)者變?yōu)橹v者，由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，走上講臺(tái)展示自己，不僅加深了對(duì)本專業(yè)知識(shí)點(diǎn)的掌握，更鍛煉了多學(xué)科聯(lián)系的能力、提升主動(dòng)學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力。教師應(yīng)充分了解不同層次學(xué)生教學(xué)大綱的要求，在教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，在教師把握教學(xué)全局的基礎(chǔ)上，部分內(nèi)容可嘗試讓學(xué)生主講，使學(xué)生教學(xué)的參與感更強(qiáng)，學(xué)習(xí)更深入，記憶更深刻。

PBL 教學(xué)法，即以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法，是在教師的引導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)小組討論的形式，學(xué)生圍繞問(wèn)題獨(dú)立收集資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，教師的角色是引導(dǎo)者，而不是知識(shí)的灌輸者。學(xué)生由知識(shí)的被動(dòng)接受者，變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者、探索者［2］。PBL 教學(xué)法已成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校使用的教學(xué)法，完整的PBL 教學(xué)法的實(shí)施，需要教師及學(xué)生均付出大量的時(shí)間、精力，學(xué)習(xí)的效果自然很好，但調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員更傾向于CBL 教學(xué)法，原因可能是CBL 教學(xué)法通過(guò)老師引導(dǎo)及講授，更容易將理論聯(lián)系實(shí)際，在病例中鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，鍛煉臨床思維，掌握疾病診治，另外也與學(xué)生參與的積極不夠，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力不足有關(guān)。因臨床小講課一般課時(shí)較短，教師多為臨床工作之余抽時(shí)間教學(xué)，故PBL 教學(xué)法這種需要課前、課中花費(fèi)大量時(shí)間、精力準(zhǔn)備的教學(xué)方法不太適用，教師及學(xué)生實(shí)施起來(lái)難度大，故開(kāi)展PBL 教學(xué)較少，經(jīng)驗(yàn)不足。但教師亦可適當(dāng)變通，在小講課中適當(dāng)穿插“微型問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法”，簡(jiǎn)化PBL中的一些流程、內(nèi)容，如課前提出一個(gè)很小的問(wèn)題，讓學(xué)生查找資料，提前自學(xué)，因小講課教學(xué)對(duì)象一般較少，可省略分組討論環(huán)節(jié)，改為學(xué)生自學(xué)后提出問(wèn)題、提出自己解決問(wèn)題的方案，老師再就一些重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，并對(duì)學(xué)生解決問(wèn)題的方案給予指導(dǎo)總結(jié)，達(dá)到“提出問(wèn)題→解決問(wèn)題”、調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性、培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的目的。

3.2 以教學(xué)大綱為指導(dǎo)，豐富教學(xué)內(nèi)容

調(diào)查結(jié)果顯示，不同層次的學(xué)生在小講課中希望學(xué)到的知識(shí)，排列前5 位的內(nèi)容均一致：臨床操作技能、臨床思維方法、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)患溝通技巧、疾病診治指南。學(xué)習(xí)的重點(diǎn)仍以醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病診治為主，除此之外，仍有部分學(xué)生選擇醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與法律知識(shí)、學(xué)科新進(jìn)展、臨床科研方法、醫(yī)學(xué)外語(yǔ)。結(jié)合對(duì)目前小講課的教學(xué)了解，目前院內(nèi)小講課基本局限于醫(yī)學(xué)、疾病臨床知識(shí)，其它方面的知識(shí)涉及較少，是教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧? 心理- 社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?，臨床教學(xué)的內(nèi)容不應(yīng)僅僅局限于“醫(yī)學(xué)知識(shí)”，對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育也應(yīng)拓寬知識(shí)面，除了“臨床的、疾病的相關(guān)知識(shí)”以外，應(yīng)適當(dāng)覆蓋醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理等知識(shí)范圍，并適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展、科研方法、醫(yī)學(xué)外語(yǔ)，開(kāi)拓學(xué)生視野，對(duì)今后進(jìn)行臨床、科研工作打好基礎(chǔ)，這與施方也等［3］的調(diào)查結(jié)果亦類似。另外，各科室在臨床小講課教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，不可能做到面面俱到，難以覆蓋所有的知識(shí)面，對(duì)于公共知識(shí)部分，如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理、科研方法、醫(yī)學(xué)外語(yǔ)等方面的知識(shí)，是否可以由醫(yī)院教學(xué)管理部門組織講座，每周或者每月1 次，選出部分經(jīng)驗(yàn)豐富的教師，就以上所涉及的各方面內(nèi)容對(duì)學(xué)生進(jìn)行輪流講授培訓(xùn)，是下一步可以探討的方案。

3.3 完善教學(xué)制度，加強(qiáng)師資培訓(xùn)，增加學(xué)員歸屬感、參與感

在實(shí)踐中，繼續(xù)積極完善各項(xiàng)教學(xué)管理制度，定期組織師資培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)院校專家傳授教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，建立師資準(zhǔn)入制度，建立不同的師資庫(kù)（如實(shí)習(xí)帶教師資庫(kù)、助理全科培訓(xùn)帶教師資庫(kù)等），培訓(xùn)考核合格的教師方能參與教學(xué)，進(jìn)入醫(yī)院師資庫(kù)。目前院內(nèi)助理全科規(guī)培已實(shí)行導(dǎo)師制，每個(gè)助培學(xué)員都有自己的專屬導(dǎo)師，在學(xué)習(xí)、生活、思想等各個(gè)方面對(duì)學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)員遇到問(wèn)題也可及時(shí)向?qū)煼答仯⒘藲w屬感［4］。對(duì)于該院臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生，是否也可以采用類似的方法，實(shí)行“首帶老師制”，每個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入臨床的第一個(gè)帶教老師為自己的首帶老師，首帶老師的職責(zé)類似“導(dǎo)師”。“導(dǎo)師制”及“首帶老師制”有利于建立良好的師生關(guān)系，讓學(xué)生有歸屬感，更好地融入醫(yī)院這個(gè)大集體，提高學(xué)習(xí)的積極性。