崔博強(qiáng)，任中海

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000）

化療在結(jié)直腸癌手術(shù)與非手術(shù)患者的治療中均發(fā)揮著重要的作用，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)耐藥成為影響患者化療效果、預(yù)后的重要問(wèn)題，引起了臨床與社會(huì)的廣泛關(guān)注。關(guān)于化療藥物作用機(jī)制、耐藥等方面的深入研究，從基因?qū)用娼沂玖嘶蚨鄳B(tài)性與藥物敏感性改變的關(guān)系［1，2］。故藥物敏感基因檢測(cè)應(yīng)運(yùn)而生，發(fā)現(xiàn)了多種可用于化療藥物敏感性檢測(cè)靶標(biāo)的敏感基因，為結(jié)直腸癌耐藥患者的治療方案制定提供了有價(jià)值的指導(dǎo)。

1 鉑類藥物敏感性基因檢測(cè)

鉑類藥物是臨床上用于治療晚期惡性腫瘤的一線藥物，以Pt-DNA 加合物誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生程序性死亡的機(jī)制實(shí)現(xiàn)治療作用［3］。鉑類藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的該種損傷能夠由DNA 修復(fù)途徑實(shí)現(xiàn)修復(fù)，進(jìn)而對(duì)鉑類藥物的治療作用產(chǎn)生影響。在一項(xiàng)關(guān)于X 射線修復(fù)交叉互補(bǔ)1（XRCC1）基因Arg399Gln 位點(diǎn)多態(tài)性與鉑類藥物化療敏感性的多研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)（共19 片篇、2382 例患者）中發(fā)現(xiàn)，XRCC1 基因Arg399Gln 位點(diǎn)多態(tài)性在顯性、共顯性遺傳模型下與結(jié)直腸癌患者采用鉑類化療的敏感性有關(guān)，攜帶該基因位點(diǎn)的GG 基因型患者相比于AG 基因型、AA 基因型患者從鉑類藥物中的獲益更大。Rao 等在研究中報(bào)道，切除修復(fù)交叉互補(bǔ)-1（ERCC1）基因影響著結(jié)直腸癌患者對(duì)奧沙利鉑治療的敏感性，ERCC1 rs11615 基因點(diǎn)位C/C 或C/T 基因型降低了結(jié)直腸癌患者接受奧沙利鉑治療的藥物敏感性。谷胱甘肽巰基轉(zhuǎn)移酶P1（GSTP1）能夠結(jié)合親電子細(xì)胞毒藥物，提高親電子細(xì)胞毒藥物水溶性，對(duì)化療藥物的代謝進(jìn)行調(diào)控。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，llel05Val 點(diǎn)位多態(tài)性對(duì)GSTP1 的酶穩(wěn)定性與催化活性產(chǎn)生影響，其中基因型AG、GG 是患者奧沙利鉑化療效果的有利因素，由于突變后減弱了奧沙利鉑代謝的排出，使得患者對(duì)鉑類藥物敏感［4］。管冰杰［5］等研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)鏈非編碼RNA 微小RNA（miR）-17-92a-1 基因簇宿主基因（MIR17HG）高表達(dá)狀態(tài)下能夠激活Wnt/β-catenin 通路，使得結(jié)直腸癌細(xì)胞對(duì)奧沙利鉑產(chǎn)生耐藥性。張琳［6］等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)泛素特異性肽酶22（USP22）水平的上調(diào)可造成結(jié)直腸癌患者對(duì)奧沙利鉑產(chǎn)生耐藥性，主要通過(guò)調(diào)控多藥耐藥基因P- 糖蛋白（P-gp）和多藥耐藥相關(guān)蛋白1（MRP1）的表達(dá)形成。

2 氟尿嘧啶類藥物敏感性基因檢測(cè)

氟尿嘧啶類藥物的主要作用機(jī)制為抗代謝，結(jié)直腸癌患者使用氟尿嘧啶類藥物后，該類藥物在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為有效的氟尿嘧啶脫氧核苷酸，對(duì)細(xì)胞內(nèi)胸苷酸合成酶（TS）轉(zhuǎn)化脫氧核糖尿苷酸為胸苷酸的過(guò)程產(chǎn)生阻斷作用，進(jìn)而對(duì)DNA 的合成產(chǎn)生干擾［7-8］。同時(shí)，氟尿嘧啶也可對(duì)RNA 的合成產(chǎn)生干擾作用，進(jìn)而對(duì)蛋白質(zhì)的合成產(chǎn)生抑制，抑制腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步生長(zhǎng)［9］。TYMS 基因影響TS 的表達(dá)進(jìn)而影響患者對(duì)該類藥物的療效獲益敏感性。TYMS 基因5’- 非翻譯區(qū)（UTR）的常見(jiàn)基因型中3R/3R 基因型的患者使用氟尿嘧啶類藥物治療的效果更佳。由于TSER 基因多態(tài)性對(duì)正常細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的TSmRNA 與蛋白表達(dá)均產(chǎn)生了影響，受基因型影響當(dāng)具有更高的TSmRNA 與蛋白表達(dá)水平時(shí)，能夠?qū)Ψ蜞奏っ撗鹾塑账岙a(chǎn)生更高的半抑制濃度，導(dǎo)致氟尿嘧啶脫氧核苷酸對(duì)TS 的轉(zhuǎn)化作用無(wú)法產(chǎn)生有效的抑制作用，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥性；而UTR 基因的3R/3R 基因型患者則產(chǎn)生了與上述相反的情況，進(jìn)而對(duì)氟尿嘧啶類藥物敏感［10］。

3 靶向藥物敏感性基因檢測(cè)

3.1 西妥昔單抗、帕尼單抗的敏感性基因檢測(cè)結(jié)果

西妥昔單抗、帕尼單抗等是以表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）作為靶點(diǎn)的靶向藥物，尤其用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療效果顯著。EGFR 屬于跨膜絡(luò)氨酸激酶受體，上述的靶向藥物使用后與EGFR 相結(jié)合，組織受體絡(luò)氨酸激酶以及其下游信號(hào)通路的激活，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤的治療效果。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，EGFR 的配體雙調(diào)節(jié)蛋白（AREG）基因與表皮調(diào)節(jié)素（EREG）基因的高表達(dá)狀態(tài)與西妥昔單抗治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者時(shí)的藥物敏感性具有相關(guān)性，高表達(dá)水平的患者具有更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期［11］。RAS 基因突變也是影響這類藥物敏感性的重要原因。RAS 基因突變產(chǎn)生的耐藥性包括原發(fā)性與獲得性：原發(fā)性耐藥是指結(jié)直腸癌患者在開(kāi)始使用EGFR 靶點(diǎn)藥物時(shí)就產(chǎn)生耐藥性，這類患者的占比可達(dá)到50%，其中以K-RAS 突變多見(jiàn)，占比達(dá)到了39.6%；獲得性耐藥是指結(jié)直腸癌患者在一開(kāi)始使用時(shí)并未產(chǎn)生耐藥性，在一段時(shí)間后產(chǎn)生了耐藥性，RAS 基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者具有38%～60%的概率在使用EGFR 靶點(diǎn)藥物后因RAS 突變發(fā)生獲得性耐藥。

3.2 貝伐單抗的敏感性基因檢測(cè)結(jié)果

血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）與激酶插入?yún)^(qū)受體（KDR）結(jié)合發(fā)揮出傳遞血管新生的信號(hào)，在腫瘤的形成以及抗腫瘤治療中具有重要的作用機(jī)制。貝伐單抗作為一種能夠靶向作用于VEGF-A 的藥物，在結(jié)直腸癌患者的治療中得到了廣泛使用。故KDR 基因變異會(huì)對(duì)貝伐單抗的抗腫瘤治療敏感性產(chǎn)生影響［12］。在王豪勛等的研究中，通過(guò)logistic 回歸模型、Kaplan-Meier生存分析法等，發(fā)現(xiàn)KDR 基因889C＞T 位點(diǎn)CC 基因型的患者相比于CT/TT 基因型患者的客觀緩解率更高，無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期更長(zhǎng)，而CT/TT 患者的腫瘤細(xì)胞具有更高的KDR 表達(dá)水平［13］。說(shuō)明KDR 基因889C＞T 位點(diǎn)的多態(tài)性對(duì)KDR 水平的表達(dá)水平產(chǎn)生了影響，CT/TT 基因型患者的KDR 水平更高，促進(jìn)VEGF 與KDR 的結(jié)合，促進(jìn)了腫瘤組織的血管新生，從而使腫瘤繼續(xù)增長(zhǎng)，產(chǎn)生耐藥性。

4 藥物敏感性基因檢測(cè)指導(dǎo)下結(jié)直腸癌患者的治療策略

結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)的相關(guān)化療藥物耐藥基因，極大地限制了化療藥物的應(yīng)用。能夠及早發(fā)現(xiàn)耐藥腫瘤細(xì)胞是克服耐藥的關(guān)鍵。組織活檢技術(shù)是腫瘤患者診斷過(guò)程中的一項(xiàng)傳統(tǒng)技術(shù)，但是該項(xiàng)技術(shù)并不能夠讓醫(yī)生獲得腫瘤的異質(zhì)性信息，同時(shí)由于一些標(biāo)本難以獲取導(dǎo)致臨床醫(yī)生獲得早期耐藥信息受限［4］。腫瘤基因檢測(cè)有助于盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)的藥物敏感基因突變，有助于為患者制定個(gè)體化的逆轉(zhuǎn)耐藥策略爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生為患者選擇最佳的化療方案，提高結(jié)直腸癌的病情控制效果，穩(wěn)定患者的生存質(zhì)量。

4.1 以可菲（Colonfile）基因檢測(cè)結(jié)果作為用藥指導(dǎo)

Colonfile 基因檢測(cè)包含了多種化療藥物敏感基因的檢測(cè)，有研究在結(jié)直腸癌患者的化療方案制定中運(yùn)用了Colonfile 基因檢測(cè)，根據(jù)基因檢測(cè)的結(jié)果為各患者制定個(gè)體化的化療方案，為ERCC1、TYMS 低表達(dá)的患者制定FOLFOX4 方案，為TYMS 高表達(dá)患者制定FOLFOX6 方案，為EGFR 高表達(dá)的患者制定FOLFIR 方案，為證實(shí)其價(jià)值該項(xiàng)研究將經(jīng)驗(yàn)性規(guī)制定化療方案治療的患者作為對(duì)照組進(jìn)行比較，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在基因檢測(cè)指導(dǎo)下制定化療方案的患者獲得了更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期，從（19.62±1.15）個(gè)月延長(zhǎng)至了（23.64±1.29）個(gè)月［5］。由此可說(shuō)明，基因檢測(cè)作為結(jié)直腸癌患者的化療方案指導(dǎo)，能夠通過(guò)抑制耐藥性確?；熕幬镒饔玫挠行Оl(fā)揮。

4.2 根據(jù)基因突變引起藥物敏感性變化的機(jī)制使用相應(yīng)抗耐藥劑

根據(jù)基因突變引起藥物敏感性變化的機(jī)制是具有較高難度的研究領(lǐng)域，使目前的相關(guān)研究較為少見(jiàn)，但是該類研究成果能夠?yàn)檠兄葡嚓P(guān)抗耐藥劑提供極高的指導(dǎo)價(jià)值，將為結(jié)直腸癌患者的治療揭示新的思路與方向，具有較大的研究前景。到目前，已經(jīng)有研究針對(duì)RAS 基因引起的藥物敏感性變化機(jī)制以及抗耐藥劑物進(jìn)行探究。由于PRSS 屬于一種絲氨酸蛋白酶，分泌于腫瘤細(xì)胞的PRSS 會(huì)介導(dǎo)尿激酶原與基質(zhì)金屬蛋白酶前體的激活，進(jìn)而對(duì)胞外基質(zhì)進(jìn)行分解，促進(jìn)新的血管生成以及腫瘤侵襲，對(duì)結(jié)直腸癌的侵襲性、復(fù)發(fā)、預(yù)后差具有密切的關(guān)聯(lián)。故有學(xué)者對(duì)PRSS 在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者西妥昔單抗治療的耐藥機(jī)制進(jìn)行了研究，該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PRSS 在西妥昔單抗治療耐藥的結(jié)直腸癌細(xì)胞中呈現(xiàn)為高表達(dá)水平，并在進(jìn)一步的體外細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了敲除了PRSS1 基因可提高西妥昔單抗對(duì)pEGFR、pAKT 和pERK 的抑制，從機(jī)制上證明了PRSS1可切割如西妥昔單抗、貝伐單抗等單克隆抗體，進(jìn)而降低對(duì)這些抗體的應(yīng)答并最終導(dǎo)致對(duì)單抗的耐藥性；該研究人員采用了一種PRSS1 抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制因子Kazal1 型（SPINK1），發(fā)現(xiàn)SPINK1 能夠?qū)RSS1 引起的單克隆抗體藥物分解。但是關(guān)于其使用效果還需要大量的臨床研究證實(shí)。

5 結(jié)語(yǔ)

從現(xiàn)有的研究中可知，基因?qū)Y(jié)直腸癌患者化療治療中的藥物敏感性具有重要影響。藥物敏感性基因檢測(cè)指導(dǎo)下有助于實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者的個(gè)體化治療，提升療效、生存質(zhì)量，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期。腫瘤基因多態(tài)性屬于藥物敏感性、疾病易患性的物質(zhì)基礎(chǔ)，在測(cè)量、取材、定量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此針對(duì)結(jié)直腸癌患者給予合理的個(gè)體化治療前，需檢測(cè)患者最新腫瘤組織的藥敏基因，隨后選取最合適的治療方法，針對(duì)治療效果不佳、不良反應(yīng)多的情況給予針對(duì)性控制。臨床上針對(duì)藥敏基因檢測(cè)快速更新，針對(duì)結(jié)直腸癌患者而言益處較大。針對(duì)通過(guò)基因檢測(cè)出的耐藥結(jié)直腸癌患者，可根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇敏感性更高的化療藥物，也可選擇相應(yīng)的耐藥抑制劑抵抗耐藥機(jī)制的發(fā)生，幫助患者從化療藥物中獲益。但是耐藥抑制劑的研發(fā)還需要深入的研究去發(fā)現(xiàn)各基因突變引起的耐藥機(jī)制，且耐藥抑制劑的使用安全性與有效性還需要通過(guò)大量的臨床數(shù)據(jù)作為支撐。