何瓊 劉晨紅

[摘要]目的 探討DRG支付改革形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管情況，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為持續(xù)改進(jìn)。方法 通過分析上海市某三級(jí)專科醫(yī)院2021年醫(yī)保審核情況，明確醫(yī)保拒付原因，提出改進(jìn)對(duì)策。結(jié)果 2021年醫(yī)保審核每目12 665條，醫(yī)保拒付條目2 693條，醫(yī)保拒付金額1 804 967元。醫(yī)保拒付條目數(shù)較多的項(xiàng)目有違規(guī)收費(fèi)（42.8%）、醫(yī)用耗材審核問題（20.4%）、超限定頻次（19.6%）和超限定范圍用藥（11.6%），醫(yī)保拒付金額最多的項(xiàng)目為違規(guī)收費(fèi)（123 900元）。結(jié)論 醫(yī)院可從組織、管理、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)4個(gè)層面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，以適應(yīng)DRG改革形勢(shì)下的醫(yī)保監(jiān)管要求，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]DRG；醫(yī)保監(jiān)管；醫(yī)保拒付；醫(yī)?；?；三級(jí)?？漆t(yī)院

中圖分類號(hào)：R197.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

隨著醫(yī)保改革的逐步深化，截至2021年底，全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)136 297萬人，參保率達(dá)95%以上，參保人群規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鹬С鲆渤尸F(xiàn)快速上升趨勢(shì)。近年來，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保行政部門持續(xù)開展打擊騙保專項(xiàng)治理活動(dòng)。2021年1月15日，時(shí)任國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第735號(hào)國(guó)務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），自2021年5月1日起正式施行，醫(yī)?；鸸芾聿饺肓朔ㄖ苹壍?。在DRG支付改革形勢(shì)下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管日益重要。本研究分析了上海市某三級(jí)?？漆t(yī)院2021年醫(yī)保審核情況和拒付原因，探討丁DRG支付改革形勢(shì)下的醫(yī)保監(jiān)管對(duì)策，供相關(guān)管理者參考。

1醫(yī)保審核情況及拒付原因分析

1.1醫(yī)保審核情況概述

通過匯總2021年上級(jí)醫(yī)保行政部門下發(fā)的智能審核信息和最終反饋的醫(yī)保拒付信息，該院共收到醫(yī)保智能審核數(shù)據(jù)12 665條，醫(yī)保拒付條目2 693條，醫(yī)保拒付金額1 804 967元。從表1可以看出，拒付條目數(shù)較多的項(xiàng)目主要涉及違規(guī)收費(fèi)、醫(yī)用耗材審核問題、超限定頻次、超限定范圍用藥，占比分別為42.8%、20.4%、19.6%、11.6%。醫(yī)保拒付金額最多的項(xiàng)目為違規(guī)收費(fèi)，占68.6%。智能審核項(xiàng)目準(zhǔn)確率是指醫(yī)保拒付條目數(shù)占初審條目數(shù)的比例。審核類別中，醫(yī)用耗材審核問題和超限定頻次問題審核準(zhǔn)確率達(dá)100.0%；其次為違規(guī)收費(fèi)、超限定范圍用藥，分別占82.3%、73.1%；智能審核準(zhǔn)確率為0的項(xiàng)目有磁共振掃描、x線計(jì)算機(jī)體層（CT）掃描、分解住院、限定性別審核、按部位收費(fèi)等。

1.2醫(yī)保拒付原因分析

1.2.1違規(guī)收費(fèi) 此項(xiàng)目產(chǎn)生的醫(yī)保拒付金額達(dá)123 900元，占醫(yī)保拒付總金額的68.6%。產(chǎn)生違規(guī)收費(fèi)的原因主要有：一是臨床診療技術(shù)不斷更新，而醫(yī)療物價(jià)管理體系更新滯后。同時(shí)，醫(yī)院物價(jià)管理主動(dòng)性不高，未及時(shí)進(jìn)行新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)，導(dǎo)致無匹配的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。二是由于計(jì)費(fèi)人員業(yè)務(wù)不熟練等。例如，護(hù)士在進(jìn)行靜脈輸液穿刺留置時(shí)，計(jì)費(fèi)人員由于不明確靜脈穿刺置管術(shù)的收費(fèi)規(guī)則，出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)情況。三是有的臨床醫(yī)師對(duì)部分物價(jià)管理規(guī)則存在理解分歧。如行刮宮術(shù)時(shí)，臨床醫(yī)師認(rèn)為有的患者宮頸情況不符合官頸擴(kuò)張條件，導(dǎo)致醫(yī)保審核時(shí)拒付此費(fèi)用。

1.2.2醫(yī)用耗材審核問題 醫(yī)用耗材審核問題是指某些醫(yī)用耗材存在使用范圍限定，臨床應(yīng)用中發(fā)生超出此限定范圍使用的現(xiàn)象。表1顯示，醫(yī)用耗材審核準(zhǔn)確率達(dá)100.0%。如醫(yī)用組織膠水等耗材應(yīng)用于皮膚切口閉合手術(shù)時(shí)，不納入醫(yī)保支付，而該院用于切口閉合手術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。產(chǎn)生此類拒付的原因?yàn)椋阂皇轻t(yī)務(wù)人員不明確醫(yī)用耗材的限定范圍，規(guī)范使用意識(shí)薄弱。二是醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材使用疏于管理，如對(duì)耗材品種選用缺乏具體管控措施，存在醫(yī)生根據(jù)個(gè)人偏好或習(xí)慣選用超限定范圍醫(yī)用耗材情況。

1.2.3超限定頻次 某些項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位為“日”，則應(yīng)按“日”收費(fèi)，若一日收取多次則為超限定頻次，如“動(dòng)靜脈置管護(hù)理”應(yīng)按“日”計(jì)費(fèi)。出現(xiàn)此類問題的原因有：一是計(jì)費(fèi)人員誤操作，出現(xiàn)多次計(jì)費(fèi)}二是由于臨床原有的累計(jì)收費(fèi)習(xí)慣。另外，對(duì)醫(yī)保拒付中部分項(xiàng)目存在理解分歧，如臨床認(rèn)為開通兩路微量泵輸液，一日應(yīng)該收費(fèi)兩次，而醫(yī)保審核時(shí)不予支付。

1.2.4超限定范圍用藥 超限定范圍用藥是指醫(yī)生開具具有醫(yī)保限定的藥品時(shí)，超出藥品的醫(yī)保限定范圍使用。出現(xiàn)此類問題的原因?yàn)椋阂皇轻t(yī)生習(xí)慣根據(jù)藥品說明書用藥，忽視了醫(yī)保目錄對(duì)藥品的限制；二是醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策不熟悉等，開藥時(shí)未仔細(xì)查看電腦彈出的醫(yī)保信息提示框。該院審核數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，（歐貝）鹽酸昂丹司瓊注射液、帕洛諾司瓊注射液等醫(yī)保限定為放化療患者使用，醫(yī)生卻用于非放化療患者，導(dǎo)致醫(yī)保拒付。

1.2.5其他類別項(xiàng)目 從表1可以看出，其他類別審核準(zhǔn)確率均較低，主要為臨床工作人員手動(dòng)計(jì)費(fèi)出錯(cuò)導(dǎo)致。例如，重復(fù)收費(fèi)、次要麻醉收費(fèi)異常的審核準(zhǔn)確率低于10%；次要手術(shù)收費(fèi)異常初審條目數(shù)為7 819條，絕大部分為不同切口手術(shù)，并非屬于“同一切口第二手術(shù)應(yīng)按75%收費(fèi)，實(shí)際按100%收費(fèi)”的行為，審核準(zhǔn)確率僅為1.1%，這些問題加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)核負(fù)擔(dān)。

2對(duì)策

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，若醫(yī)保管理存在問題，將影響到醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理水平。組織是目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的決定性因素，根據(jù)組織理論要求，將影響醫(yī)保規(guī)范化管理的目標(biāo)因素確定為組織層面、管理層面、技術(shù)層面和經(jīng)濟(jì)層面。以下從速4個(gè)層面提出針對(duì)性對(duì)策。

2.1組織層面

2.1.1健全醫(yī)保管理制度 隨著醫(yī)保職能范圍的拓展，醫(yī)院醫(yī)保管理由最初的單一部門管理發(fā)展為多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理，同時(shí)《條例》的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。在DRG支付改革形勢(shì)下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加重視醫(yī)保管理由簡(jiǎn)單化轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化轉(zhuǎn)變。對(duì)此，該院在研究上級(jí)部門下發(fā)的各種規(guī)章制度基礎(chǔ)上，制定了符合規(guī)范的醫(yī)保管理制度，如《開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》《醫(yī)保服務(wù)操作細(xì)則》等。

2.1.2優(yōu)化醫(yī)保組織架構(gòu) 醫(yī)保問題是系統(tǒng)性問題，與醫(yī)療、物價(jià)、藥劑等息息相關(guān)，DRG支付改革形勢(shì)下的醫(yī)保管理須各職能部門齊抓共管。該院根據(jù)需求組建醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由總會(huì)計(jì)師、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、財(cái)務(wù)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參與，建立醫(yī)保監(jiān)督責(zé)權(quán)管理體系，明確各方責(zé)任與權(quán)利，使院內(nèi)病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、DRG績(jī)效管理、成本控制管理等協(xié)同發(fā)展。

2.1.3提高醫(yī)保相關(guān)人員綜合業(yè)務(wù)能力 醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管水平主要取決于醫(yī)保管理人員、醫(yī)護(hù)人員、物價(jià)管理人員的業(yè)務(wù)能力。建議：對(duì)于醫(yī)保管理人員，應(yīng)加強(qiáng)政策、法規(guī)學(xué)習(xí)，積極參加相關(guān)培訓(xùn)。針對(duì)由于醫(yī)保辦工作人員專業(yè)水平不高而產(chǎn)生的拒付行為，醫(yī)保辦應(yīng)定期組織內(nèi)部學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括醫(yī)保、物價(jià)、編碼及臨床診療等相關(guān)知識(shí)，以提高其業(yè)務(wù)水平，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)保管理人員參加繼續(xù)教育。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)提高其對(duì)醫(yī)保政策的掌握程度。另外，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷書寫管理。該院在實(shí)踐中出現(xiàn)實(shí)際診療過程符合醫(yī)保規(guī)定，但由于未進(jìn)行準(zhǔn)確記錄導(dǎo)致醫(yī)保拒付現(xiàn)象。病案數(shù)據(jù)是信息大數(shù)據(jù)的重要來源，病案書寫不規(guī)范將影響醫(yī)保基金的使用。對(duì)此，醫(yī)生須重視醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)法律規(guī)范。對(duì)于物價(jià)管理人員，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)物價(jià)相關(guān)政策，并加強(qiáng)對(duì)臨床相關(guān)人員的培訓(xùn)。對(duì)臨床提出的無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不明晰等問題，物價(jià)人員要積極協(xié)助相關(guān)科室解決，必要時(shí)與上級(jí)管理部門聯(lián)系，尋求上級(jí)部門的指導(dǎo)。同時(shí)，積極進(jìn)行新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)，保證臨床合理計(jì)費(fèi)。

2.1.4規(guī)范醫(yī)保管理流程 規(guī)范的醫(yī)保管理流程可規(guī)避不必要的醫(yī)保拒付。例如，相關(guān)科室提出的醫(yī)用耗材采購(gòu)申請(qǐng)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)保部門審核，按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，確認(rèn)無違規(guī)使用問題后方可進(jìn)入采購(gòu)環(huán)節(jié)。

2.2管理層面

2.2.1加強(qiáng)全過程監(jiān)管 臨床醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)?；鸬牡谝坏朗亻T人，應(yīng)根據(jù)政策要求，正確使用醫(yī)?；穑龅绞虑翱刂?。醫(yī)保工作人員應(yīng)定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，做到事中控制。如日常檢查或?qū)徍酥谐霈F(xiàn)的不合理診療、不合理用藥、不舍理收費(fèi)等應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，同時(shí)在院內(nèi)網(wǎng)站定期公示相關(guān)檢查情況，督促相關(guān)科室整改，完善事后管控。另外，利用DRG數(shù)據(jù)強(qiáng)化管理。通過分析DRG核心數(shù)據(jù)、關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)行為，提升精細(xì)化管理水平。

2.2.2加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)保行政部門的溝通 醫(yī)院應(yīng)建立有效的溝通機(jī)制，成立醫(yī)保談判專家組，針對(duì)上級(jí)醫(yī)保行政部門審核中出現(xiàn)的異議，可組織相關(guān)專家復(fù)核，防止錯(cuò)誤的醫(yī)保拒付。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)保管理部門審核規(guī)則，規(guī)范院內(nèi)醫(yī)保管理，對(duì)有異議的部分及時(shí)溝通和協(xié)調(diào)。比如；建議上級(jí)醫(yī)保行政部門建立統(tǒng)一的審核規(guī)則庫(kù)，對(duì)于某些新增規(guī)則，如醫(yī)院累積計(jì)費(fèi)等不規(guī)范行為造成的拒付，應(yīng)先以文件形式告知醫(yī)院規(guī)范計(jì)費(fèi)方式，方便醫(yī)院執(zhí)行。為盡早提醒，達(dá)到及時(shí)止損的目的，上級(jí)醫(yī)保行政部門還應(yīng)定期下發(fā)審核數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)復(fù)核并整改相關(guān)問題，以避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，同時(shí)及時(shí)反饋智能審核準(zhǔn)確率低的項(xiàng)目，避免醫(yī)院不必要的復(fù)核。

2.3技術(shù)層面

傳統(tǒng)的醫(yī)保管理，針對(duì)檢查與用藥只能通過電子病歷系統(tǒng)逐一查詢，檢查范圍有限且效率低下。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)積極利用“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，將智能審核規(guī)則嵌人院內(nèi)信息系統(tǒng)，對(duì)疑似違規(guī)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)提醒。如出現(xiàn)疑似超限定頻次計(jì)費(fèi)時(shí)，電腦端會(huì)彈出提示框，提醒計(jì)貴人員正確計(jì)費(fèi)，做到事前預(yù)警。另外，充分利用數(shù)字化手段，完善院內(nèi)DRG智能監(jiān)管平臺(tái)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用過高的環(huán)節(jié)，關(guān)注費(fèi)用結(jié)構(gòu)，以便采取針對(duì)性預(yù)防或干預(yù)措施，避免不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。

2.4經(jīng)濟(jì)層面

2.4.1優(yōu)化配置醫(yī)保基金支出 依據(jù)DRG支付改革，醫(yī)院應(yīng)通過數(shù)據(jù)分析找出優(yōu)勢(shì)病組、潛力病組及虧損病組等，調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，合理分配各科室的醫(yī)?；痤A(yù)算，發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц陡軛U作用，引導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員合理檢查、合理治療、合理用藥。各科室應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r實(shí)時(shí)監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)資金合理配置，保證醫(yī)保基金的合理使用。醫(yī)院醫(yī)保管理人員也應(yīng)實(shí)時(shí)跟蹤醫(yī)?；鸷筒〗M分布情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)行為，提升監(jiān)管水平。

2.4.2實(shí)行獎(jiǎng)懲機(jī)制，保障基金合理使用 由于醫(yī)保工作專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)通過制定相關(guān)醫(yī)保服務(wù)行為管理辦法，考核機(jī)制、辦法及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范工作人員醫(yī)療行為。將獎(jiǎng)懲考核指標(biāo)融入日常審核相關(guān)工作，引導(dǎo)相關(guān)人員規(guī)范操作。例如，建立DRG獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)勵(lì)改革成效好的科室，促使臨床科室形成節(jié)約成本、自主控費(fèi)的意識(shí)。同時(shí)，對(duì)DRG付費(fèi)后可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不到位、推諉患者、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等異常行為實(shí)施懲罰，以保障醫(yī)保基金安全合理使用。