廖敏君 饒慧瑛

丙型肝炎病毒(HCV)感染是慢性肝臟疾病的重要病因,丙型肝炎呈現(xiàn)全球性流行并且在人群中普遍易感,據(jù)統(tǒng)計2021年全球范圍約有5800萬慢性HCV感染患者[1],我國2022年版的《丙型肝炎防治指南》提到我國目前約有1000萬丙型肝炎感染者。慢性丙型肝炎(CHC)通常緩慢進展,其中以持續(xù)性肝臟炎癥性損害為重要特征,病程演變呈現(xiàn)多樣化的特點,肝臟損傷程度可為急慢性肝炎,重則演變?yōu)椴煌潭鹊母卫w維化以及肝硬化,甚至可以發(fā)展為肝細胞癌(HCC)。有文獻報道在CHC患者中,約10%～20%患者可能發(fā)展為肝硬化[2],約有3%～6%的患者可能進展為失代償肝硬化,1%～5%可能最終發(fā)展為HCC[3, 4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2016年提出了一項到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生危害的重要戰(zhàn)略,該戰(zhàn)略確定了減少新發(fā)病毒性肝炎感染,增加檢測、治療和監(jiān)測機會的目標(biāo)[5],其中設(shè)定了CHC新發(fā)病例減少80%,對80%符合條件的丙型肝炎感染者進行抗病毒治療,并且CHC相關(guān)死亡人數(shù)減少65%[6]。近年來隨著對丙型肝炎治療流程的規(guī)范化以及全口服治療丙型肝炎的直接抗病毒藥物(DAAs)的進展,疾病的治療應(yīng)答率有所提高,絕大多數(shù)患者能夠在8～12周時間達到完全病毒學(xué)應(yīng)答,使得消除丙型肝炎成為可能[7]。感染HCV是丙型肝炎慢性化的重要原因,因此識別和治療HCV感染者以及治療丙型肝炎相關(guān)的慢性肝病患者對于實現(xiàn)消除丙型肝炎的重要戰(zhàn)略具有關(guān)鍵性的作用。

一、抗HCV治療的臨床價值

抗-HCV抗體可以通過化學(xué)發(fā)光免疫分析法(CIA)或者酶聯(lián)免疫吸附測定法(EIA)在血清或血漿中檢測到,在HCV感染的早期階段以及自身免疫性疾病和免疫功能被嚴(yán)重抑制的丙型肝炎患者可能檢測不到抗-HCV抗體?？?HCV抗體檢測費用比HCV RNA便宜,但抗-HCV抗體檢測只是作為丙型肝炎初篩項目,仍然需要對抗-HCV抗體陽性以及抗-HCV陰性但懷疑有HCV感染者繼續(xù)完善HCV RNA檢測,也更建議采用高靈敏度的定量檢測方法用于確定現(xiàn)癥感染并進行抗病毒治療前的基線評估。HCV RNA陽性的患者均應(yīng)當(dāng)接受抗病毒治療。

丙型肝炎的顯著特點是持續(xù)性肝損害,但RNA病毒的基因組序列不會整合到宿主的基因組,因此通過抗病毒治療可有效減少病毒復(fù)制并實現(xiàn)病毒學(xué)治愈[3]。CHC感染者的治療已進入DAAs泛基因型時代,抗病毒治療的最終目的是清除體內(nèi)的HCV,實現(xiàn)CHC治愈,減輕HCV感染導(dǎo)致的肝功能異常和肝細胞壞死,逆轉(zhuǎn)肝纖維化,延緩其進展為肝硬化、失代償期肝硬化以及肝細胞癌。90%以上的HCV感染者能夠獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR),SVR定義為在治療完成12周或24周后通過高靈敏度方法在患者血液中無法檢測到HCV RNA,SVR相當(dāng)于HCV感染已經(jīng)治愈[8]。多數(shù)患者SVR后的肝臟炎癥、壞死、纖維化情況有改善[9],相比于未進行抗病毒治療和未達到SVR者,獲得SVR的CHC患者發(fā)生肝硬化、失代償期肝硬化和HCC等肝病相關(guān)死亡的風(fēng)險降低[10, 11],但不能完全排除進展為HCC的可能性,尤其是合并乙肝病毒(HBV)感染、代謝綜合征以及長期大量飲酒者。有研究報道,基于年齡、甲胎蛋白水平、血小板計數(shù)和纖維化分期的模型可以用于預(yù)測CHC患者SVR后發(fā)展為HCC的風(fēng)險[12];此外,研究者分析發(fā)現(xiàn)基線γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平(GGT)也與治療后SVR的非肝硬化CHC患者發(fā)生HCC密切相關(guān)[13]。因此對于HCV清除后的患者仍需定期(如每6個月)復(fù)查超聲和甲胎蛋白等項目,臨床中也可以嘗試建立多種模型用以預(yù)測HCV感染后的患者預(yù)后。

口服DAAs治療能提高患者的長期生存率、改善生活質(zhì)量,同時優(yōu)化CHC患者的管理能降低疾病傳播的風(fēng)險,是減少新發(fā)感染的關(guān)鍵因素[14]。盡管抗HCV治療具有較好的安全性和有效性,治療過程中仍需對患者治療完成情況、不良反應(yīng)的管理和SVR做出評估[15]。值得關(guān)注的是,對于特殊人群的抗病毒治療如失代償期肝硬化、合并慢性腎臟病等患者,應(yīng)綜合評估抗病毒治療對患者的受益-風(fēng)險比,在安全的前提下盡可能給予抗HCV治療。針對CHC的防治和管理,應(yīng)當(dāng)全社會、普遍人群共同努力,切實從管好傳染源、切斷傳播途徑、強化易感人群的公共衛(wèi)生理念著力,推動實現(xiàn)消除丙型肝炎的最終目標(biāo)。

二、加強對HCV感染者的管理

HCV感染人體后,大多數(shù)感染者無癥狀,部分感染是在偶然檢查中發(fā)現(xiàn),但無癥狀感染者也可能引起肝纖維化和肝硬化。積極篩查無癥狀感染者尤為重要,擴大對傳染源的篩查,并將抗-HCV抗體檢測納入成人常規(guī)健康檢查項目。

世界衛(wèi)生組織提出了幾種基于不同情況篩查模式的建議,分別為基于HCV感染高危風(fēng)險的篩查、基于一般人群的篩查和基于感染高風(fēng)險的新生兒篩查[16, 17]。對于感染率較高的特定人群,例如靜脈藥癮者、長期進行輸血和血液透析的患者、紋身紋眉以及有耳洞針刺傷史、不潔口腔診所診療史、多個性伴侶等容易發(fā)生血液-體液暴露的人群,進行強化篩查,排除傳染源。對于失訪的CHC感染者應(yīng)進行回顧性隨訪,切實做到應(yīng)治盡治。值得注意的是,非肝病領(lǐng)域?qū)＜铱赡苋狈χ委烠HC的經(jīng)驗。因此將首次診斷的患者轉(zhuǎn)診給經(jīng)驗豐富的肝病科專家,并在抗病毒治療前評估潛在慢性肝病的狀況,從而獲得更好的CHC患者管理。在DAA治療完成時、結(jié)束12周時應(yīng)監(jiān)測HCV RNA水平以及肝腎功能,評估SVR情況和明確藥物有效性和不良反應(yīng)發(fā)生情況。對于達到SVR的CHC患者,應(yīng)考慮患者基線時的肝纖維及肝硬化程度,安排個體化隨訪方案[18, 19],對于重度肝纖維化和肝硬化患者需定期監(jiān)測肝細胞癌。

近年來,抗HCV治療不斷取得突破性進展,不僅降低了藥物不良反應(yīng),更提高了抗病毒治療的有效性;治療成本的降低和簡化治療途徑使得實現(xiàn)消除丙型肝炎計劃成為可能[20]。在后續(xù)CHC的綜合管理中,要做到持續(xù)改善DAAs的可及性,將DAAs藥物納入醫(yī)療保險范圍,確保藥物平價化,推動實現(xiàn)消除丙型肝炎的最終目標(biāo)。

三、切斷疾病的傳播途徑

HCV的傳播途徑主要有血液傳播、性傳播和母嬰傳播。HCV的新發(fā)感染率是公共衛(wèi)生的一項重大負(fù)擔(dān),應(yīng)通過減少疾病傳播措施、加強實施有效的干預(yù)措施預(yù)防丙型肝炎。血站和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進一步提高HCV檢測率,保證100%血液安全和100%安全注射。使用回收式手術(shù)器械、牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格消毒;醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液和體液時應(yīng)佩戴手套并及時洗手消毒;不與他人共用牙刷、剃須刀等;紋身用具和理發(fā)用具應(yīng)做到一人一消毒。通過安全注射等方式減少HCV在靜脈藥癮人群中的傳播風(fēng)險[5]。建議HCV感染者使用安全套等措施,對于青少年要加強正確的性教育。對HCV RNA陽性的孕婦應(yīng)縮短分娩時間、保證胎盤完整性,減少新生兒暴露于母血的機會;未懷孕的婦女,應(yīng)指導(dǎo)其正確進行抗病毒治療,治療期間做好避孕措施。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時應(yīng)遵循規(guī)范的抗-HCV抗體和HCV RNA檢測,并根據(jù)檢測結(jié)果決定是否需要開啟抗病毒治療。

四、強化普遍易感人群的教育和防治意識

目前尚無有效的CHC疫苗, HCV基因序列的多變是丙型肝炎疫苗研發(fā)受阻的重要原因[21],也因此加大了疾病管控的難度。HCV對于普通人群是普遍易感的,目前由于多種障礙如有限的醫(yī)療保障資源、缺乏對疾病的認(rèn)知,使得丙型肝炎在治療上仍存在阻礙。因此通過改進診斷方法、提高一般人群中診斷的普及性,能夠強化丙型肝炎感染者的篩查和管理;臨床工作者也應(yīng)當(dāng)為丙型肝炎患者提供合適的治療方案選擇,并且實施有效措施減少再次感染風(fēng)險,對可能的再次感染進行監(jiān)測和復(fù)查;同時需要進一步推動醫(yī)院和基層社區(qū)的宣傳和教育,將病毒性肝炎防治知識普及和健康教育納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,在開展HCV篩查期間,通過發(fā)放宣傳資料、電視媒體以及健康教育課程等方式,宣傳HCV感染的潛在途徑和診斷治療方法,為公眾提供科學(xué)的疾病防治知識,提高人們自我防范、主動檢測和積極規(guī)范化治療的意識。

五、小結(jié)

消除CHC任務(wù)迫在眉睫,由于目前仍缺乏有效的疫苗對HCV進行免疫預(yù)防,因此公共衛(wèi)生工作的重點仍然在篩查和治療大多數(shù)慢性HCV感染者?？共《局委煂崿F(xiàn)根除HCV將減少治療肝硬化、HCC的費用和肝移植的需求,對于降低相關(guān)肝病的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要?？傮w而言,針對病毒檢測、患者治療、人群預(yù)防,加強醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)督、干預(yù)和基層社區(qū)參與、宣傳的綜合互作模式對于消除丙型肝炎作為公共衛(wèi)生危害具有重要的意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。