田晗 邱觀發(fā) 趙鈺瑋 孟杰

食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)多是由肝硬化肝臟結(jié)構(gòu)改變和內(nèi)臟大血管收縮,促使門靜脈壓力升高,而形成的門-體側(cè)支循環(huán)開放的主要通路之一[1]。盡管內(nèi)鏡檢查為診斷EV的金標(biāo)準(zhǔn),影像學(xué)檢查如瞬時(shí)彈性成像、超聲、CT影像、磁共振成像等對EV均有一定的預(yù)測價(jià)值[2-8],但相關(guān)影像學(xué)檢查尚未在基層開展,而內(nèi)鏡檢查亦具有侵入性、不宜開展等困擾,因此無創(chuàng)血清學(xué)評分預(yù)測EV成為了近年來的研究熱點(diǎn)。

一、肝纖維化相關(guān)評分

(一)FIB-4指數(shù)(fibrosis-4 index) FIB-4指數(shù)作為一種較為準(zhǔn)確、無創(chuàng)、簡單的評估肝纖維化的方法,亦可用于預(yù)測EV,其計(jì)算公式為:患者年齡×AST/(ALT×PLT)。Deng等[9]的研究,以及國內(nèi)一項(xiàng)以乙型肝炎肝硬化和血吸蟲性肝硬化患者為主的研究[10]表明,FIB-4指數(shù)在預(yù)測EV甚至重度EV方面均有一定的診斷準(zhǔn)確性。前者得到的FIB-4指數(shù)預(yù)測EV和重度EV的曲線下面積比例(AUROC)分別為0.7755、0.7095。后者得到的FIB-4指數(shù)預(yù)測EV的AUROC為0.919,敏感度、特異度分別為0.873、0.913;預(yù)測重度EV的AUROC為0.882,敏感度、特異度分別為0.789、0.792。Kraja等[11]與Elbasiony等[12]也都認(rèn)為FIB-4指數(shù)對EV有一定的預(yù)測價(jià)值,并且FIB-4指數(shù)是EV強(qiáng)而顯著的預(yù)測因子。其中Elbasiony M等在丙型肝炎肝硬化患者中得到FIB-4指數(shù)預(yù)測EV的AUROC、敏感度及特異度分別為0.890、0.97、0.81。上述研究表明,FIB-4指數(shù)對于預(yù)測EV甚至重度EV都有較高的診斷價(jià)值,并具有較高的敏感度和特異度。但Kothari等[13]發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化患者中EV組和無EV組之間的FIB-4指數(shù)無顯著性差異,不足以預(yù)測EV。因此,FIB-4指數(shù)是否適用于所有肝硬化患者還存在一定爭議。

(二)Lok指數(shù)(Lok index) Lok指數(shù)由PLT、AST、ALT、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)四種血清學(xué)指標(biāo)構(gòu)成。2011年有研究發(fā)現(xiàn)[14],Lok指數(shù)是排除肝硬化患者存在EV尤其重度EV的一個(gè)很好的預(yù)測指標(biāo),且在預(yù)測EV方面要優(yōu)于FIB-4。Farid等[15]發(fā)現(xiàn),Lok指數(shù)是預(yù)測丙型肝炎肝硬化重度EV的有用指標(biāo),其預(yù)測重度EV的AUROC為0.72。一項(xiàng)回顧性研究[16]同樣發(fā)現(xiàn) Lok指數(shù)對預(yù)測乙型肝炎肝硬化中重度EV具有較好的診斷價(jià)值,其AUROC為0.753。Darweesh等[17]報(bào)道,Lok指數(shù)與其他評分相比是預(yù)測EV的最佳血清學(xué)評分之一,Lok指數(shù)預(yù)測EV的AUROC為0.74,敏感度、特異度分別為0.74、0.65。Liu等[18]的研究中亦表明Lok指數(shù)相比其他評分在預(yù)測EV方面有更高的臨床價(jià)值,其AUROC為0.773,敏感度、特異度分別為0.78、0.68。由上可得,Lok指數(shù)可以應(yīng)用于臨床中篩查肝硬化患者是否存在EV及評估EV的嚴(yán)重程度,并且與FIB-4等血清學(xué)評分相比具有更高的診斷價(jià)值,但其診斷EV的敏感度、特異度不高,所以尚不能替代內(nèi)鏡檢查。

(三)APRI評分 APRI是AST與PLT的比率指數(shù)。有研究認(rèn)為[19],該指數(shù)不僅可以作為預(yù)測重度EV的參考指標(biāo),也可以作為EV進(jìn)展的預(yù)測因子。Wang等[20]研究發(fā)現(xiàn),APRI評分對肝硬化合并EV及其嚴(yán)重程度均有較好的預(yù)測價(jià)值,其預(yù)測輕度、中度、重度EV的AUROC分別為0.900、0.924、0.903。2020年的一項(xiàng)研究[21]支持了這一結(jié)論,并認(rèn)為APRI評分在預(yù)測輕度EV方面優(yōu)于FIB-4指數(shù)。在該研究中APRI評分預(yù)測輕度與中重度EV的AUROC分別為0.809、0.807,FIB-4指數(shù)預(yù)測輕度EV的AUROC為0.796。左輝蘭等[22]認(rèn)為APRI評分預(yù)測EV的AUROC雖然較低(0.732),但仍有一定的診斷價(jià)值,其敏感度及特異度分別為0.47、0.929。然而El-Nahaas等[23]和Gill等[24]的研究顯示APRI評分預(yù)測肝硬化EV的作用并不顯著,診斷準(zhǔn)確性較為一般,兩項(xiàng)研究得到的APRI評分預(yù)測EV的AUROC分別為0.62和0.67。許明濤等[25]也認(rèn)為APRI評分不足以成為乙型肝炎肝硬化EV的預(yù)測因子。因此,APRI評分是否可以作為預(yù)測肝硬化EV尤其是乙型肝炎肝硬化EV的參考指標(biāo)還有很大爭議,尚需進(jìn)一步研究。

二、其他評分

近年來,有研究發(fā)現(xiàn)除幾種常見的肝纖維化評分可用于預(yù)測EV外,幾種非肝纖維化評分也可作為EV的預(yù)測指標(biāo)。Gomaa等[26]研究表明,白蛋白-膽紅素(ALBI)評分可作為EV的無創(chuàng)性預(yù)測指標(biāo)。在這項(xiàng)前瞻性研究中,ALBI預(yù)測EV的AUROC為0.9,其敏感度、特異度也較高,分別為0.967、1.000。Alsebaey等[27]納入并研究了661例丙型肝炎肝硬化患者后發(fā)現(xiàn),ALBI評分、血小板-白蛋白-膽紅素(ALBI-PLT)評分和白蛋白-膽紅素-血小板(PALBI)評分均是EV存在的獨(dú)立預(yù)測因子,且ALBI評分在預(yù)測EV方面優(yōu)于ALBI-PLT評分和PALBI評分(ROC曲線下的AUROC、敏感度、特異度分別為:ALBI評分:0.794、0.8128、0.7489;ALBI-PLT評分:0.784、0.7734、0.7293;PALBI評分:0.708、0.621、0.764)。該研究還發(fā)現(xiàn),ALBI評分(AUROC:0.744,敏感度、特異度:0.9296、0.6061)和PALBI評分(AUROC:0.744,敏感度、特異度:0.9296、0.6061)也可作為重度EV的有效預(yù)測因子。而Glisic等[28]發(fā)現(xiàn)在386例肝硬化患者中雖然EV組和無EV組的ALBI評分、PALBI評分均存在顯著性差異(P均<0.01),但它們診斷EV的準(zhǔn)確性并不高,AUROC分別僅為0.603、0.606。因此盡管ALBI評分較PALBI評分對預(yù)測EV具有更高的診斷效能,但作為預(yù)測EV的參考指標(biāo)仍有一定爭議。

此外,還有研究發(fā)現(xiàn),庫克縣評分不僅可以預(yù)測晚期慢性代償性肝病(cACLD)患者是否存在EV,還可以預(yù)測cACLD患者是否存在重度EV,其計(jì)算方法為:-0.0155872×血小板計(jì)數(shù)+VCTE評分×0.0387052+白蛋白×(-0.8549209)。該研究發(fā)現(xiàn)庫克縣評分預(yù)測EV和重度EV的AUROC分別為0.8623、0.8549,具有良好的臨床診斷性能[29]。同時(shí)Abd-Elsalam等[30]也提出了一項(xiàng)新評分即EVP指數(shù),他們通過確定EV的重要預(yù)測因子,并使用二元邏輯回歸開發(fā)該指數(shù)。在他們的研究中EVP指數(shù)與EV的相關(guān)性為0.5,其診斷效能高于APRI、Lok指數(shù)等,是無創(chuàng)性預(yù)測EV的良好指標(biāo)。但在國外有關(guān)上述兩種評分預(yù)測EV的研究較少,國內(nèi)尚無人研究,因此是否可用于臨床還有待商榷。

三、結(jié)語

綜上所述,以上評分中Lok評分對預(yù)測肝硬化EV的臨床價(jià)值最高,且適用于所有肝硬化患者,但因其敏感度、特異度均較低,尚不能替代內(nèi)鏡檢查。但隨著之后的深入研究,或許可以找到一種敏感性強(qiáng)、特異度高、診斷效能高的血清學(xué)評分,從而方便肝硬化患者隨診,減少其不必要的侵入性檢查,降低EVB的發(fā)生率和病死率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。