蔣智麗,黃麗華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江杭州 310053;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

隨著人口老齡化發(fā)展及生活方式變化,慢性病已成為居民的主要疾病負(fù)擔(dān)和死亡原因[1]。健康的生活方式能夠降低糖尿病、腦卒中和冠心病等慢性病的患病風(fēng)險(xiǎn),提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命,然而大多數(shù)人難以長(zhǎng)期維持健康行為[2]。為開(kāi)發(fā)、實(shí)施和推廣健康行為干預(yù)措施,數(shù)字技術(shù)在健康管理領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸增加。研究[3]發(fā)現(xiàn),相較于傳統(tǒng)干預(yù)方法,數(shù)字化健康干預(yù)可通過(guò)提高平臺(tái)的可訪問(wèn)性、安全性和個(gè)性化改善醫(yī)療保健服務(wù),在生活方式管理中具有較大潛力。護(hù)理人員作為干預(yù)措施的主要制定者和實(shí)施者,基于現(xiàn)有框架將行為改變理論、經(jīng)驗(yàn)證據(jù)、用戶需求和偏好與數(shù)字信息資源結(jié)合,可以為患者提供高質(zhì)量的數(shù)字化健康干預(yù)[4]。IDEAS(Integrate,Design,Assess,and Share)框架是近年來(lái)開(kāi)發(fā)的以理論和證據(jù)為基礎(chǔ)的數(shù)字化健康行為干預(yù)計(jì)劃指導(dǎo)框架之一[5]。目前IDEAS框架在國(guó)外已用于各種健康干預(yù)項(xiàng)目的構(gòu)建,在國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。本文對(duì)IDEAS框架的概念、基本組件、實(shí)施步驟和應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行歸納總結(jié),以期為健康管理方案開(kāi)發(fā)和實(shí)施提供參考。

1 IDEAS框架的概念及基本組件

IDEAS框架是由Mummah等[5]于2016年首次提出,用于為數(shù)字化健康促進(jìn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)和評(píng)估提供指導(dǎo),旨在加速將行為理論和證據(jù)轉(zhuǎn)化為行業(yè)實(shí)踐。IDEAS包括行為理論、設(shè)計(jì)思維、評(píng)估與推廣3個(gè)基本組件。行為理論:健康行為包含個(gè)人屬性、認(rèn)知元素、人格特征和外在行為表現(xiàn)等方面,受遺傳、心理、自然與社會(huì)環(huán)境等眾多因素影響,具有復(fù)雜性[6]。行為理論的指導(dǎo)對(duì)理解人類(lèi)行為和行為改變背后的機(jī)制、提高行為改變的依從性和最大限度發(fā)揮干預(yù)功能至關(guān)重要[7]。研究[8]表明,以理論為基礎(chǔ)的健康行為干預(yù)比沒(méi)有理論基礎(chǔ)的干預(yù)更有效。目前常用的健康行為理論,如社會(huì)認(rèn)知理論、健康信念模型和跨理論模型等,為選定影響因素、測(cè)定方法、病因結(jié)構(gòu)和路徑分析提供框架和指導(dǎo),也可以與行為改變技術(shù)(behavior change techniques,BCTs)結(jié)合,使干預(yù)措施實(shí)現(xiàn)可視化、可重復(fù)性[9]。設(shè)計(jì)思維:設(shè)計(jì)思維是一種解決問(wèn)題的思維模式,目的是發(fā)展具有創(chuàng)意及創(chuàng)新性的解決方案,包括移情、定義、構(gòu)思、原型和測(cè)試5個(gè)步驟[10]。評(píng)估與推廣:嚴(yán)格的評(píng)估對(duì)于確定干預(yù)項(xiàng)目是否有效至關(guān)重要,目前相對(duì)科學(xué)的評(píng)估方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)指出,綜合的評(píng)估還需要客觀地給出該項(xiàng)目的收益、風(fēng)險(xiǎn)和所需的資源投入情況[11]。此外,經(jīng)過(guò)有效性檢驗(yàn)的干預(yù)項(xiàng)目應(yīng)被推向市場(chǎng)。

2 IDEAS框架的實(shí)施步驟

IDEAS框架由10個(gè)步驟(產(chǎn)生共情、明確目標(biāo)、選擇理論、實(shí)施策略、構(gòu)建原型、收集反饋、開(kāi)發(fā)產(chǎn)品、初步測(cè)試、雙盲測(cè)試和共享推廣)組成,合并為整合、設(shè)計(jì)、評(píng)估和分享4個(gè)模塊[5],可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)步驟進(jìn)行切換來(lái)探索和提煉出新的創(chuàng)意和想法。IDEAS框架的設(shè)計(jì)步驟和階段任務(wù)具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 IDEAS框架的模塊和步驟

3 IDEAS框架在數(shù)字化健康干預(yù)中的應(yīng)用

3.1 飲食健康方面

IDEAS框架最早被用于管理成年人飲食健康,取得了良好效果。Mummah等[12]根據(jù)IDEAS框架的前8個(gè)步驟,為超重成年人設(shè)計(jì)了一款理論驅(qū)動(dòng)的應(yīng)用程序(Vegethon),該程序共確定了18種BCTs并映射至相應(yīng)的組成元素(目標(biāo)設(shè)定、蔬菜選擇、挑戰(zhàn)、建議和提示、應(yīng)用內(nèi)通知、進(jìn)度、推送通知、排行榜、每周報(bào)告)。產(chǎn)生共情階段對(duì)18例超重成年人進(jìn)行深入的半結(jié)構(gòu)化定性訪談,提取出3個(gè)主題:對(duì)非評(píng)判性問(wèn)責(zé)的偏好、希望簡(jiǎn)單有效的飲食自我監(jiān)控方法、提前計(jì)劃膳食的重要性?；谫|(zhì)性研究的結(jié)果,結(jié)合頭腦風(fēng)暴、快速原型設(shè)計(jì)和用戶反饋初步形成最小可行性產(chǎn)品并試點(diǎn)試驗(yàn)。隨后,研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),與對(duì)照組相比,觀察組超重成年人蔬菜攝入量明顯增加[13]。此研究使用多種工具來(lái)評(píng)估蔬菜攝入量,但均通過(guò)填寫(xiě)問(wèn)卷自我報(bào)告的方法,其真實(shí)性無(wú)法保證。KELA.AE應(yīng)用程序是Fakih等[14]采用以人為本的設(shè)計(jì)方法針對(duì)血液透析患者開(kāi)發(fā)的軟件,包括教育和監(jiān)測(cè)2種功能。其中,教育材料根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織指南調(diào)整和修訂,然后基于跨理論模型和理性行動(dòng)方法(態(tài)度、主觀規(guī)范、自我效能)將其轉(zhuǎn)化為播客、視頻、通知3種教育形式;自我監(jiān)測(cè)功能允許患者記錄攝入飲食和跟蹤實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。該團(tuán)隊(duì)對(duì)23例血液透析患者進(jìn)行了一項(xiàng)為期2周的應(yīng)用研究,發(fā)現(xiàn)平均能量攝入量從24.4 kcal/(kg·d)增加到29.1 kcal/(kg·d),平均蛋白質(zhì)攝入量從0.9 g/(kg·d)增加到1.3 g/(kg·d),高生物學(xué)價(jià)值蛋白質(zhì)的平均攝入比例從58.6%增加到70.1%,鈉的平均攝入量從2 218.8 mg/d下降到1 895.3 mg/d[15]。由于該研究尚處于試點(diǎn)階段,對(duì)結(jié)果的解釋和概括存在偏差,未來(lái)需要開(kāi)展大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以準(zhǔn)確評(píng)估與應(yīng)用程序效果有關(guān)的參數(shù)。

3.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉方面

IDEAS框架在運(yùn)動(dòng)鍛煉方面的應(yīng)用較為常見(jiàn)。Liu等[16]利用IDEAS框架研發(fā)基于網(wǎng)絡(luò)的自我引導(dǎo)干預(yù)項(xiàng)目,以促進(jìn)體力活動(dòng)。前期由運(yùn)動(dòng)科學(xué)、行為科學(xué)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)領(lǐng)域?qū)＜医M成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,以了解基于網(wǎng)絡(luò)的體力活動(dòng)干預(yù)需求;隨后采用多過(guò)程行動(dòng)控制模型,設(shè)計(jì)為期10周、每周1次、每次30～60 min的在線互動(dòng)課程。課程內(nèi)容包括10個(gè)方面:體力活動(dòng)對(duì)身體的益處、體力活動(dòng)對(duì)心理的益處、建立對(duì)能力的認(rèn)識(shí)、情緒調(diào)節(jié)、建立社會(huì)支持、創(chuàng)造體育活動(dòng)機(jī)會(huì)、目標(biāo)設(shè)定和規(guī)劃、自我監(jiān)測(cè)、習(xí)慣養(yǎng)成、身份形成。每次課程都從回顧前1周的學(xué)習(xí)內(nèi)容開(kāi)始,形式包含教育文本、教育視頻、信息圖、科學(xué)文獻(xiàn)圖表文字說(shuō)明以及互動(dòng)活動(dòng)。結(jié)果顯示,基于網(wǎng)絡(luò)的體力活動(dòng)干預(yù)易于使用,但存在文本信息過(guò)載、缺乏交互性和鍛煉計(jì)劃指導(dǎo)不足等功能缺陷。Hartson等[17]在Liu等的干預(yù)方案基礎(chǔ)上進(jìn)行改編,形成適應(yīng)年輕大學(xué)生體力活動(dòng)水平的干預(yù)計(jì)劃。該計(jì)劃明確目標(biāo)階段考慮到在新型冠狀病毒感染疫情期間,用戶被限制進(jìn)入公共場(chǎng)所可能會(huì)影響目標(biāo)行為的可行動(dòng)性;收集反饋階段發(fā)現(xiàn)年輕人對(duì)電子產(chǎn)品的功能偏好,包括簡(jiǎn)單和結(jié)構(gòu)化的界面、可定制的個(gè)性化功能、提醒等,與Warnick等[18]的研究結(jié)果一致,但該階段參與人數(shù)少,限制了資料收集的廣度和深度。為設(shè)計(jì)一款專(zhuān)門(mén)針對(duì)患有自閉癥譜系障礙的成年人的手機(jī)游戲(PuzzleWalk),Kim等[19]通過(guò)文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)視覺(jué)元素、清晰的指令說(shuō)明、有序且可預(yù)測(cè)的系統(tǒng)界面以及游戲進(jìn)度的保存是游戲化設(shè)計(jì)需要考慮的關(guān)鍵要素,并初步構(gòu)建應(yīng)用程序原型,之后將8例自閉癥患者隨機(jī)分配到兩組進(jìn)行干預(yù),與對(duì)照組相比,觀察組患者的活動(dòng)/步行時(shí)間呈增加趨勢(shì)。但該研究采用國(guó)際體力活動(dòng)短問(wèn)卷評(píng)估患者上周的體力活動(dòng)水平,易受回憶偏倚影響,今后可結(jié)合生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估捕捉行為的動(dòng)態(tài)變化。由此可見(jiàn),IDEAS框架在不同的群體中應(yīng)用過(guò)程基本相似,關(guān)鍵在于是否能夠?qū)⒂脩粜枨蠛屠碚搫?chuàng)造性地轉(zhuǎn)化為實(shí)際的干預(yù)要素和功能。

3.3 疾病預(yù)防方面

IDEAS框架在疾病預(yù)防方面主要用于降低心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。研究[20]表明,家庭參與式預(yù)防計(jì)劃可以使家庭成員早期采取健康生活方式,降低父母和兒童患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Kemp等[21]為明確有心血管危險(xiǎn)因素的家庭對(duì)電子健康計(jì)劃(Health-e-Hearts)的設(shè)計(jì)需求,對(duì)6個(gè)家庭進(jìn)行在線焦點(diǎn)小組訪談,結(jié)果提示,家庭成員對(duì)電子健康計(jì)劃的設(shè)計(jì)需求包括個(gè)性化、免費(fèi)且易于使用、節(jié)省時(shí)間、多種內(nèi)容格式以及目標(biāo)設(shè)定、獎(jiǎng)勵(lì)、進(jìn)度跟蹤和競(jìng)爭(zhēng)等功能。但該研究?jī)和膮⑴c度低,未來(lái)應(yīng)考慮其他方法來(lái)加強(qiáng)與兒童的互動(dòng),如設(shè)計(jì)僅針對(duì)兒童的焦點(diǎn)小組會(huì)議。McMahon等[22]設(shè)計(jì)并研發(fā)移動(dòng)應(yīng)用程序(ManGuard),以行為改變理論為指導(dǎo),將行為分析結(jié)果映射到相對(duì)應(yīng)的BCTs,對(duì)30名男性出租車(chē)司機(jī)進(jìn)行3個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定該應(yīng)用程序的可行性和對(duì)心血管疾病相關(guān)結(jié)局的初步療效,包括生化指標(biāo)、血壓、人體測(cè)量指標(biāo)(身體質(zhì)量指數(shù)、體脂百分比、腰圍)、身體活動(dòng)水平和社會(huì)心理狀況。Kim等[23]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法,將招募的約500名高危產(chǎn)婦分為兩組,觀察組通過(guò)智能手機(jī)應(yīng)用程序接收健康管理項(xiàng)目和風(fēng)險(xiǎn)警報(bào),對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,各持續(xù)6周。干預(yù)內(nèi)容由醫(yī)護(hù)人員對(duì)文獻(xiàn)和指南進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)形成,包括分娩、醫(yī)療信息、新生兒護(hù)理、飲食和營(yíng)養(yǎng)、鍛煉和體育活動(dòng)、自我記錄以及緊急管理7個(gè)治療和護(hù)理模塊,每個(gè)模塊的詳細(xì)條目每周輪換兩次,以減輕產(chǎn)婦疲勞。主要測(cè)量指標(biāo)包括體重、血壓、血糖和健康素養(yǎng)以及身體和產(chǎn)科特征,此外,收集產(chǎn)婦的基本人口學(xué)特征、心理狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)信息?？紤]到實(shí)際的臨床環(huán)境和高危產(chǎn)婦復(fù)雜的病情變化,這款智能手機(jī)應(yīng)用程序只能成為醫(yī)護(hù)人員與患者溝通、協(xié)作的工具,在健康生活和預(yù)防疾病方面發(fā)揮輔助作用。目前兩項(xiàng)研究均在進(jìn)行中,研究結(jié)果有待后續(xù)跟進(jìn)。

3.4 物質(zhì)成癮管理

簡(jiǎn)短動(dòng)機(jī)干預(yù)(Brief Motivational Interventions,BMIs)是為18～24歲經(jīng)歷酒精相關(guān)損傷的大學(xué)生提供的同伴支持計(jì)劃,包括動(dòng)機(jī)性訪談和與臨床醫(yī)生的面對(duì)面會(huì)議[24]。基于BMIs的實(shí)踐證據(jù),Kazemi等[25]在生態(tài)瞬時(shí)干預(yù)、動(dòng)機(jī)性訪談和跨理論模型的指導(dǎo)下開(kāi)發(fā)移動(dòng)應(yīng)用程序(REMIT),旨在減少大學(xué)生危險(xiǎn)飲酒行為。最初對(duì)26名大學(xué)生進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談,識(shí)別其對(duì)程序的功能需求,確定模塊內(nèi)容,隨后依據(jù)行為理論的組成部分來(lái)指導(dǎo)9個(gè)模塊的管理,分別為介紹性視頻、評(píng)估、虛擬教練、短信、個(gè)性化反饋、血液酒精含量計(jì)算器、游戲功能、行為目標(biāo)和策略、資源功能。后續(xù)需進(jìn)行試點(diǎn)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估干預(yù)措施的有效性和可接受性,并與面對(duì)面提供的BMIs進(jìn)行比較,從而改進(jìn)REMIT原型。SMART Track是一款根據(jù)常規(guī)結(jié)果監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)向澳大利亞成癮患者提供定制反饋的應(yīng)用程序,由以人為本的方法、行為干預(yù)技術(shù)模型和IDEAS框架3個(gè)數(shù)字健康技術(shù)框架指導(dǎo)[26]。最終形成的SMART Track應(yīng)用程序以自我決定理論和社會(huì)控制理論為基礎(chǔ),并結(jié)合適當(dāng)?shù)男袨椴呗?自我監(jiān)測(cè)、反饋、行動(dòng)計(jì)劃、提醒以及非特異性獎(jiǎng)勵(lì))和旨在增加參與度的附加功能(如透明度、相關(guān)性和信任度)。Kelly等[27]對(duì)澳大利亞14所研究中心招募的72例參與者進(jìn)行非隨機(jī)性單臂試驗(yàn),結(jié)果顯示,8周后參與者的依賴(lài)嚴(yán)重程度量表和Kessler-10量表得分顯著降低。雖然定性和定量的調(diào)查結(jié)果都支持該程序的可行性和可接受性,但隨訪的依從性低,后續(xù)研究應(yīng)側(cè)重于確定可能會(huì)影響移動(dòng)醫(yī)療參與度的人口學(xué)和情境因素。

3.5 心理健康方面

Deady等[28]采用IDEAS框架設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)了由循證證據(jù)支持的心理健康應(yīng)用程序,組成部分包含了心理教育、認(rèn)知行為療法、暴露療法、接地療法和正念練習(xí),并且隨著時(shí)間推移能夠靈活地融入新的內(nèi)容。前期通過(guò)質(zhì)性訪談和調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)用戶對(duì)應(yīng)用程序的偏好和家庭作業(yè)的完成情況,接著將原始數(shù)據(jù)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為在應(yīng)用程序屏幕上可訪問(wèn)的簡(jiǎn)化格式,最終構(gòu)建一個(gè)線框原型并收集用戶的反饋。對(duì)研究初步成果進(jìn)行試點(diǎn)測(cè)試,臨床醫(yī)生和用戶的可接受度高,提示可將該程序作為醫(yī)護(hù)人員與患者共享決策的輔助工具來(lái)改善臨床實(shí)踐,但這項(xiàng)研究?jī)H涉及IDEAS框架的部分階段,未來(lái)還需在現(xiàn)實(shí)情境下驗(yàn)證和優(yōu)化產(chǎn)品。研究[29]發(fā)現(xiàn),冥想可改善癌癥患者的疼痛、睡眠障礙、焦慮和疲勞等癥狀。為滿足癌癥患者長(zhǎng)期癥狀管理的需求,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)生、腫瘤科護(hù)士、癌癥護(hù)理協(xié)調(diào)員、應(yīng)用程序開(kāi)發(fā)人員等)共同研發(fā)商業(yè)冥想應(yīng)用程序原型(Calm for Cancer)[30]。Huberty等[31]基于應(yīng)用程序原型,對(duì)36例癌癥患者進(jìn)行每周≥70 min,持續(xù)4周的行為干預(yù),結(jié)果顯示,患者對(duì)應(yīng)用程序的易用性和應(yīng)用程序內(nèi)容、美學(xué)、圖形的滿意度評(píng)分高,平均每周使用73.39 min。此項(xiàng)研究的人群主要是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相對(duì)較高的女性,后續(xù)需在不同癌癥類(lèi)型、男性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的患者中進(jìn)行研究,以評(píng)估該應(yīng)用程序的可行性和有效性。

3.6 其他健康行為

IDEAS框架對(duì)其他健康行為改變干預(yù)措施的設(shè)計(jì)也能起到指導(dǎo)作用。在IDEAS框架的指導(dǎo)下,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了基于Android的移動(dòng)健康應(yīng)用程序(PEERNaija),以促進(jìn)低收入和中等收入國(guó)家的艾滋病患者行為改變[32]。早期對(duì)目標(biāo)人群的質(zhì)性訪談和文獻(xiàn)回顧初步確定影響抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法依從性的因素:個(gè)體特征(健忘和執(zhí)行能力差)、環(huán)境(社會(huì)支持差)、結(jié)構(gòu)性障礙(臨床干預(yù)的間接成本)?；谠L談結(jié)果,結(jié)合社會(huì)認(rèn)知理論、行為經(jīng)濟(jì)學(xué)和應(yīng)急管理原則,明確開(kāi)發(fā)的干預(yù)措施應(yīng)側(cè)重于提高患者自我效能和自我調(diào)節(jié)能力、利用同伴關(guān)系提高服藥依從性,以及提供社會(huì)支持。此外,該程序還包含以下游戲化機(jī)制:積分、進(jìn)度、帶有等級(jí)的排行榜、成就、徽章、頭像等。此研究尚未開(kāi)展預(yù)試驗(yàn),僅分享了程序的制作方法和過(guò)程,使用效果有待后續(xù)跟進(jìn)。

4 結(jié)語(yǔ)

IDEAS框架在開(kāi)展數(shù)字化健康管理研究中具有重要的應(yīng)用價(jià)值,可為干預(yù)措施的開(kāi)發(fā)提供系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。每一階段均設(shè)有具體的任務(wù)要求,強(qiáng)調(diào)理論基礎(chǔ)、證據(jù)應(yīng)用和實(shí)踐轉(zhuǎn)化,因此,項(xiàng)目開(kāi)發(fā)過(guò)程普遍存在耗時(shí)較長(zhǎng)的局限性。目前IDEAS框架在國(guó)外的應(yīng)用處于起步和發(fā)展階段,在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用研究尚處于空白狀態(tài),鑒于社會(huì)文化環(huán)境存在差異,未來(lái)亟需探索在我國(guó)文化背景下基于IDEAS框架開(kāi)發(fā)的數(shù)字化健康干預(yù)。護(hù)理人員應(yīng)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,根據(jù)我國(guó)人群的健康行為特征,運(yùn)用IDEAS框架共同制定干預(yù)措施,并開(kāi)展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),驗(yàn)證其效果,以期提高目標(biāo)人群的生活質(zhì)量。