蔡閔敏,王鳳娟,張 春

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅蘭州 730030;2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅蘭州 730011

心房顫動(以下簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一。全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示,房顫患病人數(shù)約3 350萬[1];國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示,≥35歲的居民房顫患病率高達(dá)7.1%,患病人數(shù)約487萬[2]。房顫患者常伴有心房電活動紊亂,導(dǎo)致無效的心房收縮,左心耳內(nèi)易形成血栓,血栓脫落后可引起腦卒中和(或)外周動脈栓塞,增加患者致殘率及致死率[3]。由護(hù)士主導(dǎo)的房顫管理能夠有效改善患者的治療效果,降低患者病死率[4]。目前國內(nèi)研究多關(guān)注圍手術(shù)期管理、藥物管理等方面,但如何構(gòu)建及實(shí)施房顫患者管理方案,是否進(jìn)行縱向調(diào)查鮮有報道,護(hù)理措施如何與醫(yī)療診治技術(shù)相匹配是目前亟需解決的課題。因此,本文旨在分析房顫護(hù)理的研究熱點(diǎn)及研究前沿,為今后開展相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與處理

通過計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、Web of Science(WOS)核心合集數(shù)據(jù)庫中國內(nèi)外房顫護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)。以“心房顫動/房顫/心房纖顫”AND“護(hù)理/護(hù)理管理”為中文檢索詞,以“atrial fibrillation/auricular fibrillation/atrium fibrillation/atrium tremor”AND “nurs*/care”為英文檢索詞進(jìn)行檢索,檢索時限為2018年1月1日至2022年11月30日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)類型為證據(jù)總結(jié)、Meta分析、系統(tǒng)評價、干預(yù)性研究、回顧性研究、質(zhì)性研究等;語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床實(shí)踐指南、專家共識、會議摘要、學(xué)位論文和重復(fù)發(fā)表的論文。初步檢索到中文文獻(xiàn)512篇、英文文獻(xiàn)3 618篇,經(jīng)去重及閱讀標(biāo)題和摘要排除不符合要求的文獻(xiàn)后,獲得中文文獻(xiàn)460篇、英文文獻(xiàn)3 498篇。

1.2 研究方法

本研究使用CiteSpace 6.1.R3軟件進(jìn)行可視化分析,將時間跨度選為2018-2022年,時間切片為1年,節(jié)點(diǎn)類型選擇Author、Keywords、Country、Reference等,網(wǎng)絡(luò)剪切方式選擇Pathfinder和Pruning the merged network。選擇標(biāo)準(zhǔn)為Top N=50和g-index k=5。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文趨勢及作者合作網(wǎng)絡(luò)分析

2018-2022年,CNKI與WOS核心合集中房顫護(hù)理發(fā)文量趨勢見圖1。近5年,國外房顫護(hù)理發(fā)文量遠(yuǎn)多于國內(nèi)。國內(nèi)發(fā)文量呈下降趨勢,國外發(fā)文量較穩(wěn)定。國內(nèi)發(fā)文作者合作網(wǎng)絡(luò)稀疏,作者間沒有形成穩(wěn)定的合作群體。關(guān)于房顫護(hù)理發(fā)文量>2篇的作者僅有2名,分別為王琳4篇、張靜3篇。國外作者合作網(wǎng)絡(luò)密度大,合作強(qiáng)度高,關(guān)于房顫護(hù)理發(fā)文量最多的是Gregory Y H Lip,發(fā)文量為125篇。國內(nèi)、國外作者合作網(wǎng)絡(luò)見圖2、圖3。

圖1 2018-2022年房顫護(hù)理發(fā)文量趨勢圖

圖2 國內(nèi)作者合作網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 國外作者合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.2 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分析

國內(nèi)機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)見圖4,機(jī)構(gòu)間合作連線僅18條,且多為大學(xué)及其附屬醫(yī)院、同一家醫(yī)院不同科室之間的合作,分析價值較低。國外機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)見圖5,由圖中可見各個機(jī)構(gòu)間形成了緊密、復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。發(fā)文量超過100篇的機(jī)構(gòu)分別University of Liverpool、Harvard Medical School、Aalborg University、Duke University、Mayo Clinic。

圖4 國內(nèi)機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖

圖5 國外機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

對國內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析,共生成217個節(jié)點(diǎn),257條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.011。國內(nèi)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜見圖6。出現(xiàn)頻率最高、節(jié)點(diǎn)最大的關(guān)鍵詞為心房顫動、房顫、護(hù)理,但此3個關(guān)鍵詞為本研究檢索使用的關(guān)鍵詞,故本文不再討論。剔除上述3個關(guān)鍵詞后,國內(nèi)排名前10位的關(guān)鍵詞見表1。華法林、生活質(zhì)量、心理護(hù)理、射頻消融、抗凝治療等為高頻關(guān)鍵詞,然而僅依靠高頻關(guān)鍵詞不能準(zhǔn)確判斷研究熱點(diǎn),中心性高的關(guān)鍵詞在一定程度上代表了該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。從中心性來看,心理護(hù)理、生活質(zhì)量、依從性中心性分別為0.34、0.30、0.30,對網(wǎng)絡(luò)起到有效的支撐作用。值得注意的是,利伐沙班出現(xiàn)的頻次僅為5次,但其中心性為0.32,值得進(jìn)一步研究。對國外文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析,生成206個節(jié)點(diǎn),225條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.011,國外關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜見圖7,頻次排名前10位的關(guān)鍵詞見表2。antithrombotic therapy、oral anticoagulant、health care professional的中心性分別為0.87、0.70、0.53,對整體網(wǎng)絡(luò)起到支撐作用,其余中心性較低但出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞也不容忽視,如prevalence、risk factor、rivaroxaban等。

表1 國內(nèi)頻次排名前10位的關(guān)鍵詞

表2 國外頻次排名前10位的關(guān)鍵詞

圖6 國內(nèi)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

圖7 國外關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞聚類圖譜

對關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行聚類,均手動選擇顯示前10個聚類,國內(nèi)、國外關(guān)鍵詞聚類圖譜見圖8、圖9。由聚類結(jié)果可知,國內(nèi)關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)密度為0.008,最大聚類占總體聚類的91%,S值為0.969,Q值為0.879,說明聚類結(jié)果可信,聚類網(wǎng)絡(luò)圖結(jié)構(gòu)顯著。將與“心房顫動”、“護(hù)理”相關(guān)的聚類剔除分析,國內(nèi)關(guān)鍵詞聚類結(jié)果可分為四大類:房顫患者的圍手術(shù)期護(hù)理(#1風(fēng)險評估、#7射頻消融);房顫患者的健康教育(#4健康教育、#6依從性);房顫患者的抗凝治療護(hù)理(#8利伐沙班);房顫患者的心理護(hù)理(#9心理護(hù)理)。國外關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)密度為0.008,最大聚類占總體聚類的97%,S值為0.955,Q值為0.830。國外關(guān)鍵詞聚類前10位分別為:#0 rivaroxaban、#1 venous thromboembolism、#2 cardiovascular disease、#3 cardiac surgery、#4 remote monitoring、#5 prevalence、#6 heart failure、#7 acute ischemic stroke、#8 diagnosis、#9 cardiopulmonary bypass,其中抗凝治療相關(guān)的聚類構(gòu)成了總體聚類的絕大部分,可見房顫的抗凝治療是重中之重。綜合分析國內(nèi)外關(guān)鍵詞聚類結(jié)果的詳細(xì)內(nèi)容可知:主要研究熱點(diǎn)為房顫患者抗凝治療的護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、房顫患者的一級預(yù)防、遠(yuǎn)程監(jiān)測應(yīng)用、重癥護(hù)理、認(rèn)知障礙相關(guān)護(hù)理、心理護(hù)理、心力衰竭護(hù)理、藥物治療的護(hù)理等。

圖8 國內(nèi)關(guān)鍵詞聚類圖譜

圖9 國外關(guān)鍵詞聚類圖譜

3 討論

3.1 房顫護(hù)理相關(guān)研究現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示,國外有關(guān)房顫護(hù)理研究發(fā)文量遠(yuǎn)多于國內(nèi),而發(fā)文量在某種程度上反應(yīng)了該領(lǐng)域知識量的增長情況、研究的深度及廣度,這也側(cè)面反映了該領(lǐng)域的中文文獻(xiàn)發(fā)展有所欠缺,研究深度及廣度仍有較大的發(fā)展空間。國內(nèi)發(fā)文作者合作性較低,作者間未形成穩(wěn)定的合作群體,目前研究多為某地區(qū)或某醫(yī)院單中心研究,未體現(xiàn)我國房顫患者護(hù)理的優(yōu)勢與特色。國內(nèi)護(hù)理研究者在外文期刊發(fā)文總量排名第四,但其中心性僅為0.04,表明我國在此領(lǐng)域的學(xué)術(shù)影響力仍有待提升[5]。在今后的研究中應(yīng)緊跟科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,加快對房顫護(hù)理相關(guān)研究。

3.2 房顫護(hù)理研究熱點(diǎn)及前沿分析

3.2.1抗凝治療的護(hù)理

房顫是腦卒中的獨(dú)立危險因素,與非房顫相關(guān)的腦卒中相比,房顫相關(guān)的腦卒中致殘、致死率更高[6]?？鼓委熓墙档头款澔颊吣X卒中風(fēng)險的重要手段,可有效減少認(rèn)知功能下降和癡呆的風(fēng)險[7-8]。目前常用的抗凝劑是維生素K拮抗劑(如華法林)和非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥(如利伐沙班、達(dá)比加群)兩大類,均需長期服用。除住院期間有效護(hù)理外,醫(yī)護(hù)人員需采用多種方法進(jìn)行出院后的延續(xù)護(hù)理,如通過同伴教育法、激勵護(hù)理法、家庭賦權(quán)法、健康信念模式等方法督促患者出院后長期用藥,或采用移動醫(yī)療信息平臺拓寬延續(xù)護(hù)理服務(wù)形式,以提高患者抗凝治療依從性,進(jìn)而降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險。

3.2.2生活質(zhì)量及認(rèn)知功能

房顫的臨床癥狀(心悸、乏力等)及其導(dǎo)致的臨床結(jié)局(腦卒中、心力衰竭等)易使患者的生活質(zhì)量下降[9],房顫的高復(fù)發(fā)率及藥物的不良反應(yīng)也可能對生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。有研究[10]使用房顫生活質(zhì)量量表對房顫患者進(jìn)行生活質(zhì)量評分,發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量處于中等偏下水平。房顫導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙及生活質(zhì)量下降已被證明有多個共同潛在的發(fā)病機(jī)制[11],但目前仍缺乏長期隨訪及觀察性研究。房顫管理的主要目標(biāo)之一即減輕患者癥狀,改善患者心功能和提高生活質(zhì)量。今后研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如何提高房顫患者的生活質(zhì)量,建議探討患者生活質(zhì)量的影響因素,多角度評估患者的生活質(zhì)量,并提出切實(shí)有效的干預(yù)措施。針對認(rèn)知功能方面,建議構(gòu)建預(yù)測模型,早期識別輕度認(rèn)知功能障礙,避免危險因素,促進(jìn)保護(hù)措施的實(shí)施,延緩認(rèn)知功能進(jìn)一步下降。

3.2.3房顫患者的一級和二級預(yù)防

腦卒中是房顫患者致殘率高、生活質(zhì)量降低的重要原因,更是房顫需要盡早進(jìn)行一級、二級預(yù)防的內(nèi)在推動力。目前研究針對腦卒中的預(yù)防與再發(fā)生進(jìn)行了深入探討,但仍缺乏房顫患者綜合管理的一級與二級預(yù)防研究。房顫綜合管理的一級預(yù)防以“治未病”理念為基礎(chǔ),開展房顫早期篩查、居民健康教育、糾正不良生活方式、改善飲食結(jié)構(gòu)、共病管理、危險因素管理等[12],減少未患病人群罹患房顫的風(fēng)險。房顫綜合管理的二級預(yù)防即房顫早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,二級預(yù)防旨在提高房顫患者治療率、抗凝依從性,降低房顫癥狀造成的負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員可借鑒其他慢性病管理方法,發(fā)掘提高患者治療率及抗凝依從性的方法,構(gòu)建具有疾病特色的管理方案。

3.2.4房顫患者的空白期護(hù)理

房顫患者射頻消融術(shù)后3個月內(nèi)稱為空白期[13]。目前對房顫患者的研究時間多局限于患者住院期間或出院后特定時間的復(fù)診隨訪,與其他心血管疾病介入手術(shù)不同,房顫患者存在術(shù)后空白期,而國內(nèi)護(hù)理學(xué)者對這一特殊時期的關(guān)注度不足。雖然空白期內(nèi)出現(xiàn)房性心律失常不能直接判斷射頻消融術(shù)是否成功,但其對晚期復(fù)發(fā)有著較強(qiáng)的預(yù)測作用[8],但僅采用常規(guī)心電圖或24 h動態(tài)心電圖難以捕捉非頻繁發(fā)作的心律失常。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)能夠更便捷地監(jiān)測患者術(shù)后心律失常、心肌缺血等情況,與此同時,還能為延續(xù)性護(hù)理工作的開展助力。此外,空白期患者可能出現(xiàn)不同程度的活動耐力降低,且常伴有負(fù)性情緒。研究[14-15]指出,陣發(fā)性房顫患者接受消融治療后空白期的生活掌控感與心理復(fù)原力狀況不容樂觀,進(jìn)而影響其生活質(zhì)量,減慢康復(fù)進(jìn)程。因此,建議護(hù)理工作者可以從術(shù)后空白期的癥狀、癥狀群、遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)、心理評估、早期康復(fù)實(shí)踐等方面進(jìn)行研究,關(guān)注空白期患者的護(hù)理,以提高其術(shù)后長期生活質(zhì)量。