胡清文,韓詠琪,楊春清,羅鐸麟,曹 茜,徐小群

1.溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(信息與工程學(xué)院),浙江溫州 325005;2.余姚市衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校,浙江寧波 315402;3.溫州醫(yī)科大學(xué)慈溪生物醫(yī)藥研究院,浙江寧波 315302;4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325005

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及病理生理改變的潛在致死性疾病,包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE),是常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥[1]。VTE發(fā)生率與病死率高,是繼缺血性心臟病和腦卒中之后位列第三的常見(jiàn)心腦血管疾病,也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素之一[2]。神經(jīng)外科屬于VTE高?？剖?研究[3]發(fā)現(xiàn),神經(jīng)外科患者DVT發(fā)生率達(dá)到25%,PTE發(fā)生率為2.1%～6%。神經(jīng)外科患者發(fā)生VTE多與手術(shù)相關(guān),發(fā)生VTE會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用和術(shù)后急性并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,本研究旨在探討神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的影響因素,為此類患者的VTE管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2020年1月至2021年4月在某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科行擇期手術(shù)的210例患者為研究對(duì)象,以是否發(fā)生VTE為標(biāo)準(zhǔn),分為VTE組和非VTE組各105例。VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)參考DVT的診斷和治療指南[4]和(或)PTE診治與預(yù)防指南[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):行擇期手術(shù)的神經(jīng)外科患者;年齡≥18歲;手術(shù)前后皆行下肢靜脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):院外帶入VTE的患者(入院48 h內(nèi)超聲檢查顯示VTE);手術(shù)時(shí)間<1 h;住院時(shí)間<48 h;有口服抗凝藥物史或圍手術(shù)期常規(guī)進(jìn)行抗凝治療的患者。研究對(duì)象均知情同意,自愿參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),審批號(hào):(2021)第(R068)號(hào)。根據(jù)樣本量為變量數(shù)的5～10倍,本研究共36個(gè)變量,計(jì)算所需樣本量為180～360例,考慮10%的樣本流失率,所需樣本為200～400例,本研究最終共納入210例患者。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具

通過(guò)查閱文獻(xiàn)及專家討論,研究者制定神經(jīng)外科手術(shù)患者VTE影響因素調(diào)查表,包括患者一般資料[年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、住院時(shí)間、吸煙史、飲酒史],既往史(糖尿病史、高血壓史、腦卒中史、手術(shù)史、復(fù)合腫瘤史、心血管疾病史),現(xiàn)病史[下肢肌力0～1級(jí)、Caprini評(píng)分、手術(shù)前后日常生活活動(dòng)能力(Activity of Daily Living,ADL)評(píng)分、中心靜脈置管情況、入住重癥監(jiān)護(hù)室情況、術(shù)中出血量、用藥情況(類固醇藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、脫水劑)、術(shù)后肺部感染、術(shù)后約束],實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比、血小板、血紅蛋白)。將整理后的影響因素調(diào)查表分別請(qǐng)血管外科、神經(jīng)外科主任醫(yī)師各2名和血管外科護(hù)士長(zhǎng)1名進(jìn)行審閱,確保VTE影響因素的全面性和可操作性。Caprini評(píng)分取入院評(píng)估結(jié)果,ADL評(píng)分取入院和術(shù)后當(dāng)天評(píng)估結(jié)果。根據(jù)普通外科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防護(hù)理專家共識(shí)[6],將Caprini評(píng)分分為0分為極低危、1～2分為低危、3～4分為中危、5～8分為高危、>8分為極高危。ADL評(píng)分分為:<20分為功能極重度障礙,20～40分為功能重度障礙,41～60分為功能中度障礙,>60分為功能輕度障礙,100分為功能正常。術(shù)后肺部感染的評(píng)估參考我國(guó)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。神經(jīng)外科中類固醇藥物主要指糖皮質(zhì)激素,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物、苯二氮卓類藥物,脫水劑包括甘露醇、呋塞米和甘油果糖。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)分別取患者入院24 h內(nèi)及術(shù)后24 h內(nèi)的2次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2.2資料收集方法

數(shù)據(jù)收集小組通過(guò)查閱醫(yī)院電子病歷、護(hù)理病歷獲取患者的資料。數(shù)據(jù)收集前先由1名研究者進(jìn)行10例患者的數(shù)據(jù)預(yù)收集,制定數(shù)據(jù)收集及錄入的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)另外3名參與數(shù)據(jù)收集的研究者進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn),4名研究者2人一組收集及錄入數(shù)據(jù),再由第三方對(duì)所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查,確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,差異性分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);若為偏態(tài)分布,則使用中位數(shù)和四分位數(shù)描述,差異性分析采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(和)或百分比描述,差異性分析采用2檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科手術(shù)患者一般情況及發(fā)生VTE的單因素分析

VTE組、非VTE組各納入105例研究對(duì)象,兩組均為男41例(39.0%)、女64例(61.0%),男女比例為1∶1.56。VTE組年齡為32～89歲,平均(62.97±10.94)歲,非VTE組年齡為28～86歲,平均(59.95±11.39)歲。單因素分析結(jié)果顯示,BMI、住院時(shí)間、高血壓史、手術(shù)史、復(fù)合腫瘤史、心血管疾病史、Caprini評(píng)分、術(shù)前ADL評(píng)分、術(shù)后ADL評(píng)分、入住重癥監(jiān)護(hù)室、術(shù)中出血量、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、使用脫水劑、術(shù)后約束、入院D-二聚體、術(shù)后D-二聚體、入院淋巴細(xì)胞百分比、入院中性粒細(xì)胞百分比、術(shù)后血紅蛋白是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的影響因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科手術(shù)患者一般情況及發(fā)生VTE的單因素分析

2.2 神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的二元logistic回歸分析

以是否發(fā)生VTE為因變量(是=1,否=0),將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量設(shè)為自變量并進(jìn)行賦值,自變量賦值見(jiàn)表2。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,住院時(shí)間、心血管疾病史、Caprini評(píng)分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后ADL評(píng)分、術(shù)后D-二聚體是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的影響因素,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的logistic回歸分析見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的logistic回歸分析

3 討論

3.1 住院時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)后ADL評(píng)分越低的患者VTE發(fā)生率較高

本研究發(fā)現(xiàn),住院時(shí)間是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.047)。這與李鵬濤等[8]的研究結(jié)果一致,住院時(shí)間越長(zhǎng),患者的VTE發(fā)生率更高。術(shù)后ADL評(píng)分高是患者發(fā)生VTE的保護(hù)因素(OR=0.961),術(shù)后ADL評(píng)分越高,患者的VTE發(fā)生率則越低。術(shù)后ADL評(píng)分顯示了神經(jīng)外科患者術(shù)后生活活動(dòng)能力的高低,術(shù)后生活活動(dòng)能力恢復(fù)越慢,住院時(shí)間就會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。住院時(shí)間延長(zhǎng)意味著患者臥床時(shí)間增加,下肢活動(dòng)減少,雙下肢血管內(nèi)血液流速減慢,且血液黏稠度增加,發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,護(hù)理人員可在加速康復(fù)、集束化護(hù)理等理念指導(dǎo)下優(yōu)化神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理措施,包括術(shù)前健康宣教、縮短禁食和禁飲時(shí)間、基礎(chǔ)疾病的管理和心理疏導(dǎo),術(shù)中做好體位管理,術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、控制惡心和嘔吐、盡早拔除各類導(dǎo)管、縮短進(jìn)食和進(jìn)水時(shí)間、做好水電解質(zhì)管理,以此加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,促進(jìn)神經(jīng)外科患者生活活動(dòng)能力恢復(fù),縮短臥床時(shí)間和住院時(shí)間,減少VTE發(fā)生。

3.2 有心血管疾病史的患者VTE發(fā)生率較高

本研究發(fā)現(xiàn),有心血管疾病史的神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后VTE發(fā)生率更高(OR=18.100)。心血管疾病指由于高脂血癥、血液黏稠、動(dòng)脈粥樣硬化等所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。心血管疾病的發(fā)生與進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,內(nèi)皮膠原暴露,血小板聚集,啟動(dòng)凝血途徑,使血液黏滯,血栓形成。心血管疾病亦會(huì)導(dǎo)致血管壁病理性改變,如血管壁增厚、變硬,管腔變細(xì),引起血流速度變慢[9]。這些血管和血流的變化,恰是VTE形成的Virchow三聯(lián)征,即血液淤滯、血管損傷、血液成分改變[10]。因此,醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該關(guān)注合并心血管疾病的神經(jīng)外科患者發(fā)生VTE的可能性,對(duì)此類患者及早篩查下肢血管情況,持續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體,根據(jù)病情調(diào)整用藥;做好健康宣教,圍手術(shù)期及早開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)、穿壓力梯度彈力襪等。

3.3 Caprini評(píng)分越高的患者VTE發(fā)生率越高

本研究結(jié)果顯示,Caprini評(píng)分是神經(jīng)外科患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.981)。Caprini評(píng)分越高,患者VTE發(fā)生率越高。Caprini評(píng)估表是目前公認(rèn)較為成熟的評(píng)估工具之一,能較好地預(yù)測(cè)神經(jīng)外科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)護(hù)人員可基于Caprini評(píng)分建立VTE早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和管理機(jī)制,依托信息化技術(shù)建立VTE標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程,提高醫(yī)護(hù)人員評(píng)估及預(yù)防措施落實(shí)依從性。此外,管理者在VTE評(píng)估預(yù)警、診療流程等重點(diǎn)環(huán)節(jié),還需要完善監(jiān)督制度和評(píng)價(jià)體系,優(yōu)化神經(jīng)外科患者的VTE管理。

3.4 使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者VTE發(fā)生率較高

本研究發(fā)現(xiàn),使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是神經(jīng)外科患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.021)。神經(jīng)外科手術(shù)患者在住院期間由于疾病因素,如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)占位、腦水腫等,可能出現(xiàn)劇烈頭痛甚至出現(xiàn)情緒激動(dòng)或者譫妄,部分患者疾病進(jìn)展迅速,手術(shù)難度大,需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。當(dāng)患者遇到上述情況時(shí),醫(yī)生常使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來(lái)緩解患者的癥狀。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用會(huì)減弱患者肢體自主活動(dòng)的能力,使下肢靜脈血液回流速度進(jìn)一步減慢。且此類藥物的應(yīng)用會(huì)增加血液黏稠度,使血液在血管中的流動(dòng)受到更大的阻力,上述因素會(huì)導(dǎo)致患者靜脈血流滯緩等,增加患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物而減少自主活動(dòng)的患者,可適當(dāng)抬高下肢,促進(jìn)血液回流;通過(guò)間歇性充氣加壓裝置、壓力梯度彈力襪、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等促使下肢靜脈血流加速,減少血液淤滯,預(yù)防術(shù)后VTE的發(fā)生。

3.5 術(shù)后D-二聚體水平增高的患者VTE發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后D-二聚體水平增高是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.313)。易曉平等[12]對(duì)神經(jīng)外科腦腫瘤手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果顯示,術(shù)后D-二聚體升高是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,其對(duì)血栓形成及溶解過(guò)程非常敏感,其水平的升高反映體內(nèi)高凝或纖溶亢進(jìn)狀態(tài),是機(jī)體高凝狀態(tài)和血栓形成的分子標(biāo)志物之一[13]。血漿 D-二聚體>0.5 mg/L聯(lián)合下肢深靜脈超聲檢查可用于DVT的篩查和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[14]。研究[15]表明,下肢深靜脈血栓行置管溶栓的患者術(shù)后第2天D-二聚體達(dá)到高峰,之后逐漸下降。本研究中,發(fā)生VTE的患者術(shù)后D-二聚體水平明顯升高,將Caprini評(píng)分和術(shù)后D-二聚體檢測(cè)相結(jié)合,為神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的預(yù)警提供參考。對(duì)術(shù)后D-二聚體水平明顯升高的患者,應(yīng)落實(shí)VTE預(yù)防措施和做好宣教,提高患者及家屬對(duì)VTE的認(rèn)識(shí),預(yù)防VTE的發(fā)生。