朱 娜,王冠男,董超群,董 靜

1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江寧波 315010;2.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江溫州 325035

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病患者行腎臟替代治療的重要方法之一[1]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于失智癥與正常認(rèn)知之間的一種中間狀態(tài),主要表現(xiàn)為注意力、學(xué)習(xí)能力和輕度記憶力損害。認(rèn)知功能障礙在MHD患者中的發(fā)生率約57.1%,會(huì)影響患者的生存質(zhì)量,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。關(guān)注MHD患者的認(rèn)知功能并早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),對(duì)改善MHD患者生存質(zhì)量和治療效果具有重要意義。雖然國內(nèi)醫(yī)院都在積極推進(jìn)血液透析護(hù)理管理信息化進(jìn)程,但較少能實(shí)現(xiàn)認(rèn)知功能的全程信息化管理,對(duì)MHD并發(fā)MCI患者云管理和信息化全程管理視角進(jìn)行的研究少見。本研究采用智慧云全程管理模式,將云計(jì)算與智慧護(hù)理技術(shù)緊密結(jié)合,在MHD并發(fā)MCI患者的認(rèn)知管理中取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2021年1月至2022年12月浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院行MHD并發(fā)MCI的104例患者為研究對(duì)象,2021年1-12月納入的52例患者為對(duì)照組,2022年1-12月納入的52例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南[3]診斷的慢性腎臟病5期患者;接受MHD治療3個(gè)月以上,每周治療3次,每次4 h;符合MCI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4];年齡≥18歲,意識(shí)清楚,自愿參與并能配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重焦慮、抑郁、長期口服安眠藥、過量飲酒者;合并嚴(yán)重腦血管疾病或心、肝、肺等器官嚴(yán)重功能障礙者;聽力、語言溝通障礙;患者或主要家庭照顧者不會(huì)使用智能手機(jī)。脫落標(biāo)準(zhǔn):納入病例因自行退出或失訪而影響管理效果評(píng)定。中止標(biāo)準(zhǔn):受試者拒絕繼續(xù)參加研究或生命體征不穩(wěn)定不適宜繼續(xù)參加研究。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),編號(hào):KY2020PJ1116。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

接受MHD常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員通過蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[5]進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)量,根據(jù)病因和癥狀積極控制危險(xiǎn)因素,如嚴(yán)格控制患者的血糖、血壓和血脂水平,糾正貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和鈣磷代謝紊亂等。遵醫(yī)囑使用改善認(rèn)知功能的藥物,如鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等,對(duì)存在的問題給予針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。嚴(yán)格按照MHD飲食原則[6]進(jìn)食,改善營養(yǎng)狀態(tài),透析過程中患者飲食應(yīng)清淡、易消化,避免因大量血液涌入胃內(nèi),導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉,教會(huì)患者飲食出入量的換算和突發(fā)狀況的簡(jiǎn)單處理方法,提高患者的自我護(hù)理能力。加強(qiáng)心理護(hù)理,通過傾聽、解釋,鼓勵(lì)和安慰患者,幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自身疾病,主動(dòng)配合治療。建立良好的家庭和社會(huì)支持系統(tǒng),通過開展病友會(huì)等形式,提供良好的社交環(huán)境,幫助患者重返社會(huì)。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上,應(yīng)用智慧云全程管理模式。智慧云全程管理模式是指通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的模式在醫(yī)護(hù)平板電腦接入基于智慧云的MHD并發(fā)MCI患者全程管理系統(tǒng),該系統(tǒng)已獲得計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán),證書號(hào)為軟著登字第10696057號(hào),登記號(hào)2023SR0108886。該系統(tǒng)以護(hù)理程序?yàn)橹敢?以認(rèn)知管理為核心,構(gòu)建以“血液透析前、血液透析中、血液透析后”為時(shí)間維度,以“預(yù)測(cè)、預(yù)警和干預(yù)、預(yù)控和監(jiān)控”為技術(shù)維度的全程信息化系統(tǒng)。該系統(tǒng)直接對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system,LIS)。智慧云全程管理模式通過平板電腦醫(yī)護(hù)端和患者手機(jī)端的互動(dòng),使醫(yī)護(hù)人員在院內(nèi)、院外隨時(shí)了解患者的認(rèn)知功能情況,提供及時(shí)、精準(zhǔn)的治療方案。

1.2.2.1 平板電腦醫(yī)護(hù)端

平板電腦醫(yī)護(hù)端包括透析前認(rèn)知功能評(píng)估、透析中認(rèn)知功能干預(yù)和透析間期認(rèn)知功能隨訪3個(gè)模塊。透析前認(rèn)知功能評(píng)估模塊包括患者基本資料、生理狀況、危險(xiǎn)因素評(píng)估、MoCA和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[7]的測(cè)定。護(hù)士應(yīng)用MoCA評(píng)估患者認(rèn)知功能受損的程度和范圍,并在平板電腦醫(yī)護(hù)端輸入MoCA總分,用于制定具體的認(rèn)知功能訓(xùn)練方案。系統(tǒng)每4周1次自動(dòng)提醒護(hù)士進(jìn)行MoCA和WHOQOL-BREF評(píng)分。患者確定進(jìn)入血液透析治療時(shí),系統(tǒng)篩查引起認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素并自動(dòng)預(yù)警。當(dāng)HIS病歷出現(xiàn)睡眠障礙、焦慮、抑郁、營養(yǎng)不良、貧血、透析不充分等高危因素標(biāo)準(zhǔn)字段時(shí),智慧云全程管理系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的干預(yù)提示。透析中認(rèn)知功能干預(yù)模塊包括護(hù)理診斷自動(dòng)觸發(fā)、干預(yù)措施自動(dòng)推薦、干預(yù)頻次和時(shí)間、浮窗提醒、認(rèn)知管理護(hù)理記錄單和認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容。系統(tǒng)對(duì)MCI患者自動(dòng)歸類,通過網(wǎng)頁向患者手機(jī)端推送認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容,包括互動(dòng)動(dòng)畫、信息化表單或視頻等,具體內(nèi)容如下。定向力訓(xùn)練:向患者提問所在地點(diǎn)、方位和當(dāng)天的日期、時(shí)間,讓其區(qū)分物品的方位、左右側(cè)肢體和測(cè)量物體間距等;注意力訓(xùn)練:讓患者復(fù)述數(shù)字,包括偶數(shù)和奇數(shù),通過猜謎游戲、腦筋急轉(zhuǎn)彎等促進(jìn)患者思考和鍛煉其反應(yīng)能力;計(jì)算能力訓(xùn)練:以簡(jiǎn)單數(shù)學(xué)運(yùn)算為主,然后根據(jù)病情循序漸進(jìn);記憶力訓(xùn)練:回憶并說出剛看過的人和物品,用以前的物品或照片激發(fā)患者回憶;語言訓(xùn)練:選擇患者感興趣的話題進(jìn)行交流和提問,從而訓(xùn)練其邏輯思維和語言表達(dá)能力。認(rèn)知訓(xùn)練的實(shí)施頻率為每周3次,每次30 min。透析間期認(rèn)知功能隨訪模塊分為預(yù)控、監(jiān)控、多學(xué)科(腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、護(hù)理)團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理和向患者手機(jī)端推送認(rèn)知相關(guān)的健康知識(shí)和訓(xùn)練項(xiàng)目等。平板電腦醫(yī)護(hù)端每個(gè)模塊均有智慧分析功能,可將收集的數(shù)據(jù)(完成率、推送量、閱讀量和疑問數(shù))通過折線圖、餅圖、柱狀圖等形式展現(xiàn)。每天10:00-20:00,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員輪流在線解答患者提出的問題并查看患者認(rèn)知功能鍛煉和健康知識(shí)學(xué)習(xí)情況,將未完成的項(xiàng)目重新推送給患者并設(shè)置提醒,直至項(xiàng)目完成。每2周1次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員開會(huì)討論、做出反饋并總結(jié)調(diào)整。

1.2.2.2 患者手機(jī)端

患者通過微信掃碼關(guān)注公眾號(hào),點(diǎn)擊后通過綁定姓名、手機(jī)號(hào)碼進(jìn)行身份認(rèn)證。護(hù)士推送認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容后,患者在微信端即可收到提醒,點(diǎn)擊后即可進(jìn)入學(xué)習(xí)和接受任務(wù)環(huán)節(jié),并可顯示完成情況?；颊咴趯W(xué)習(xí)或完成任務(wù)過程中如有任何疑問或困難,可在護(hù)患溝通界面提出問題和尋求幫助。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1認(rèn)知功能

采用MoCA評(píng)估患者的認(rèn)知功能。該量表包括命名、記憶、視空間執(zhí)行能力、注意、抽象思維、語言流暢、延遲記憶、定向力8個(gè)部分,總分30分,如果受試者受教育年限少于12年,在測(cè)試結(jié)果上加1分,得分<26分表示存在認(rèn)知功能障礙。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.818[8]。

1.3.2生存質(zhì)量

采用WHOQOL-BREF評(píng)估患者的生存質(zhì)量。該量表包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域的24個(gè)問題和總體健康感覺的2個(gè)問題,共26個(gè)問題。一般用4個(gè)領(lǐng)域得分評(píng)價(jià)生存質(zhì)量,各領(lǐng)域總分均為100分,得分越高,生存質(zhì)量越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.94[9]。

1.4 資料收集方法

患者的一般資料從HIS中獲取。研究者通過統(tǒng)一指導(dǎo)語告知患者填寫量表的注意事項(xiàng),通過面對(duì)面交流的形式應(yīng)用MoCA和WHOQOL-BREF于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月和3個(gè)月分別對(duì)兩組患者進(jìn)行認(rèn)知功能和生存質(zhì)量評(píng)估。患者填寫完成后,研究者核對(duì)問卷以保證問卷填寫的完整性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。對(duì)服從或者近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述,組間比較采用2檢驗(yàn)。本次研究均為雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

本研究共納入104例患者,觀察組、對(duì)照組各52例。研究過程中,觀察組2例失訪,共50例完成研究;對(duì)照組1例失訪,1例因病情變化住院治療,共50例完成研究。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較

兩組患者的MoCA評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間交互效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較

2.3 兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)分比較

兩組患者WHOQOL-BREF生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域的得分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)分比較

3 討論

3.1 智慧云全程管理模式能改善MHD并發(fā)MCI患者的認(rèn)知功能

本研究結(jié)果顯示,兩組患者的MoCA評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這說明智慧云全程管理模式相較于傳統(tǒng)的護(hù)理模式,能有效改善MHD并發(fā)MCI患者的認(rèn)知功能。MHD患者出現(xiàn)MCI時(shí),主要表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、定向力減退、表情淡漠、易怒等癥狀[10],這些癥狀在臨床診療與護(hù)理工作中容易被忽略。對(duì)照組中傳統(tǒng)的護(hù)理模式只是在MHD過程中控制危險(xiǎn)因素和從藥物、飲食、心理等方面進(jìn)行干預(yù),在MHD間歇期不能實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)管。智慧云全程管理模式應(yīng)用全程信息化認(rèn)知管理系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科管理,幫助多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)把握工作重點(diǎn),提前進(jìn)行預(yù)防,為臨床決策提供參考依據(jù)。透析前對(duì)患者的健康問題進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)估,通過MoCA客觀評(píng)估患者的認(rèn)知功能,對(duì)合并MCI的患者進(jìn)行科學(xué)的健康管理。透析中建立系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃,從而保證認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練的動(dòng)態(tài)持續(xù)性。通過平板電腦醫(yī)護(hù)端向患者手機(jī)端推送認(rèn)知功能訓(xùn)練,以重復(fù)練習(xí)某項(xiàng)或多項(xiàng)具體任務(wù)來實(shí)現(xiàn)記憶訓(xùn)練,促進(jìn)胼胝體通路和視皮質(zhì)的纖維連接,進(jìn)而推動(dòng)認(rèn)知記憶的發(fā)展[11]。透析間歇期多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)及時(shí)識(shí)別患者訓(xùn)練依從性低的原因,優(yōu)化透析方式,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,有效減少尿毒癥毒素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害,從而改善患者的認(rèn)知功能。

3.2 智慧云全程管理模式能提高M(jìn)HD并發(fā)MCI患者的生存質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,兩組患者WHOQOL-BREF的生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域的得分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示智慧云全程管理模式比傳統(tǒng)護(hù)理模式更能提高M(jìn)HD并發(fā)MCI患者的生存質(zhì)量。對(duì)于出現(xiàn)MCI的MHD患者,患者的自我管理能力和飲食控制能力均受影響,從而引起生存質(zhì)量的下降[12]?；颊叩淖晕夜芾砟芰ο陆抵饕憩F(xiàn)在飲食與容量控制方面,如高磷、高鉀飲食造成水電解質(zhì)紊亂,攝入過多的水分引起水腫和心力衰竭等,加速病情進(jìn)展[13]。另外,MHD并發(fā)MCI患者更易發(fā)生跌倒、墜床甚至窒息等意外事件,腦卒中及心血管疾病的發(fā)生率增加[14]。傳統(tǒng)護(hù)理模式在應(yīng)對(duì)患者自我管理能力和飲食控制能力差、安全事件發(fā)生率高時(shí)存在弊端。智慧云全程管理模式應(yīng)用信息化系統(tǒng)在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面進(jìn)行全程管理,加強(qiáng)健康教育,強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練,可使患者全面掌握MCI相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng),提高患者的自我管理水平。此外,在心理領(lǐng)域,系統(tǒng)通過推送相關(guān)視頻,調(diào)節(jié)患者的不良情緒,加強(qiáng)心理疏導(dǎo),使患者以最好的狀態(tài)接受治療,從而提高生存質(zhì)量。