劉 丹,徐佳美,郭艷香,翁 寧,童孟立

杭州市中醫(yī)院,浙江杭州 310007

肌少癥是指肌肉質(zhì)量減少、肌肉力量降低和(或)功能減退[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者因疾病特點(diǎn)如營(yíng)養(yǎng)不良、胰島素抵抗、維生素D缺乏、氧化應(yīng)激等,加之尿毒癥毒素的累積、容量超負(fù)荷、透析過(guò)程中蛋白質(zhì)的流失,易導(dǎo)致肌少癥,發(fā)生率為11.0%～38.2%[1-3]。肌少癥的發(fā)生會(huì)增加患者跌倒、骨折、心血管事件的發(fā)生,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。使用簡(jiǎn)單、方便的方法檢測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于早期篩查肌少癥極為重要。生物電阻抗法是利用電學(xué)方法測(cè)定人體成分的技術(shù),可以快速地測(cè)量身體成分,并區(qū)分肌肉、脂肪和水。相位角(phase angle,PhA)是電流穿透細(xì)胞膜時(shí)產(chǎn)生的電抗值與阻抗值的夾角,其代表細(xì)胞量、細(xì)胞膜的完整性和細(xì)胞功能,PhA因疾病、炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期缺乏體力活動(dòng)而減小,該值越小表明細(xì)胞受損越嚴(yán)重,可作為營(yíng)養(yǎng)情況的評(píng)估指標(biāo)[4]。目前關(guān)于PhA與肌少癥及身體成分之間的關(guān)系存在爭(zhēng)議,研究[5]發(fā)現(xiàn),PhA與PD患者握力和下肢肌肉質(zhì)量相關(guān),而與四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)不相關(guān),也有研究[6]發(fā)現(xiàn),PhA與PD患者肌肉質(zhì)量、力量和肌少癥相關(guān)。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于PD患者PhA與肌少癥關(guān)系的研究較少。因此,本研究旨在調(diào)查PD患者肌少癥的影響因素,探究PD患者PhA與肌少癥的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用方便抽樣法,選取2021年9月至2022年1月在杭州市中醫(yī)院腹膜透析中心規(guī)律治療的PD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;正在接受規(guī)律PD治療,且已滿3個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法站立或獨(dú)立行走的患者;因體內(nèi)安裝有心臟起搏器、體內(nèi)除顫儀、金屬關(guān)節(jié)等不能進(jìn)行生物電阻抗測(cè)量的患者;因手部痛風(fēng)、畸形等原因不能進(jìn)行握力測(cè)試的患者;伴有嚴(yán)重合并疾病或因急性病發(fā)作、近期大手術(shù)住院的患者;PD聯(lián)合血液透析患者。根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計(jì)算公式要求,樣本量應(yīng)取納入因素的5～10倍,本研究共納入27個(gè)相關(guān)因素,考慮10%脫失率,計(jì)算得出樣本量為150～300例,本研究最終納入樣本量為297例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,批件號(hào):2023KLL006。

1.2 研究方法

1.2.1觀察指標(biāo)及資料收集方法

1.2.1.1 人口學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查資料

通過(guò)查閱病歷,收集人口學(xué)資料(如年齡、性別)和疾病相關(guān)資料(如原發(fā)病、透析齡)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括前白蛋白、血鈣、血肌酐、血尿素氮、血磷、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血鈉、甲狀旁腺激素?；颊呷虢M后空腹抽取血標(biāo)本,留取24 h尿標(biāo)本和24 h透析液標(biāo)本,PD?？谱o(hù)士評(píng)估并記錄透析方案、透析液量、超濾量,計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)。

1.2.1.2 人體成分資料

采用雙能電阻抗儀對(duì)患者進(jìn)行人體成分測(cè)量,參與測(cè)量的PD專科護(hù)士均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)。測(cè)量方法:患者赤腳站立在儀器上,用乙醇棉球擦拭腳底和手掌,使雙手最大限度地接觸儀器電極接觸面,護(hù)士輸入患者年齡、身高,并引入電流。測(cè)量均在患者透析液放出后進(jìn)行,人體成分測(cè)量與血標(biāo)本收集在同一天。人體成分資料包括身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、四肢骨骼肌質(zhì)量(appendicular skeletal muscle mass,ASM)、細(xì)胞外水分(extracellular water,ECW)/總水分(total body water,TBW),計(jì)算ASMI,以50 kHz頻率測(cè)出的電阻和電抗值計(jì)算PhA,PhA=arctangent(電抗/電阻)×180°/π[7]。

1.2.1.3 握力

采用電子握力器測(cè)量握力。患者站立位,伸肘測(cè)量握力,用優(yōu)勢(shì)手或兩只手分別使用最大力量用力緊握,至少測(cè)量2次,選取2次中的較大值。

1.2.1.4 6 m步速

測(cè)量6 m步速,從患者移動(dòng)開(kāi)始計(jì)時(shí),記錄以正常步速行走6 m所需時(shí)間,連續(xù)測(cè)量2次,記錄平均速度。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,差異性分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)描述,差異性分析采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和(或)百分比描述,差異性分析采用2檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析肌少癥的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本研究共納入297例PD患者,年齡(54.49±12.18)歲;性別:男154例,女143例;透析齡45.57(18.48,91.67)個(gè)月;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎219例,糖尿病腎病16例,IgA腎病36例,其他26例。

2.2 影響PD患者發(fā)生肌少癥的單因素分析

根據(jù)亞洲肌少癥工作組2019年更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]將患者分為肌少癥組和非肌少癥組。297例PD患者中,46例(15.5%)為肌少癥組、251例(84.5%)為非肌少癥組。年齡≥60歲的患者103例,其中肌少癥27例(26.2%),年齡<60歲的患者194例,其中肌少癥19例(9.8%)。參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]將PhA分為低PhA(<4.3°)和高PhA(≥4.3°)。兩組患者在年齡、性別、透析齡、握力、6 m步速、ASMI、ASM、身高、體重、BMI、PhA、血肌酐方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在原發(fā)病、ECW/TBW、前白蛋白、血鈣、血尿素氮、血磷、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血鈉、甲狀旁腺激素、Kt/V方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響PD患者發(fā)生肌少癥的單因素分析

2.3 PD患者發(fā)生肌少癥的logistic回歸分析

以PD患者是否發(fā)生肌少癥作為因變量,結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果和臨床實(shí)踐,因部分變量存在交叉關(guān)系,篩選后將年齡、性別、透析齡、BMI、肌酐、PhA作為自變量,建立logistic回歸模型。變量賦值方法見(jiàn)表2。單純用PhA預(yù)測(cè)肌少癥OR=3.170。校正年齡、性別、透析齡、BMI后,結(jié)果顯示:年齡大(OR=1.073)、男性(OR=3.497)、低PhA(OR=2.534)是PD患者肌少癥的危險(xiǎn)因素,高BMI(OR=0.619)是肌少癥的保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值方法

3 討論

3.1 PD患者肌少癥發(fā)生率較高

肌少癥是一種隨年齡增高發(fā)生率逐漸增高的疾病,PD患者因疾病特點(diǎn)導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生率較高。本研究中PD患者肌少癥發(fā)生率為15.5%,說(shuō)明肌少癥在PD患者中發(fā)生率較高。本研究中,男性肌少癥發(fā)生率19.5%(30/154)較女性11.2%(16/143)高,與沈亦蔚等[1]的研究結(jié)果相同,但也有研究[5]發(fā)現(xiàn)肌少癥的發(fā)生與性別無(wú)關(guān)。分析原因,可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān),本研究采用亞洲肌少癥工作組2019年更新的診斷標(biāo)準(zhǔn),男性握力從26 kg增加到28 kg,6 m步速?gòu)?.8 m/s提高至1 m/s。

3.2 PD患者發(fā)生肌少癥的影響因素分析

3.2.1PD患者年齡越高發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)越高

本研究結(jié)果顯示,PD患者年齡越高發(fā)生肌少癥風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=1.073),PD患者隨著年齡增加,透析齡延長(zhǎng),并發(fā)癥的發(fā)生情況增多,如營(yíng)養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)等,加之透析液中蛋白質(zhì)的流失,導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)減少,消耗增加,肌肉質(zhì)量降低,力量下降,活動(dòng)能力也隨之下降,易發(fā)展為肌少癥,因此,有必要對(duì)PD患者進(jìn)行肌少癥早期篩查。此外,本研究發(fā)現(xiàn),年齡<60歲的患者中肌少癥有19例(9.8%),因此,對(duì)中青年P(guān)D患者的肌少癥篩查也不容忽視。

3.2.2男性PD患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)更高

本研究發(fā)現(xiàn),男性是PD患者發(fā)生肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.497)。PD患者多數(shù)存在性腺功能減退,血清游離睪酮下降,而睪酮在維持肌肉質(zhì)量和骨量方面非常重要,有研究已證實(shí)血清游離睪酮下降會(huì)增加PD患者肌少癥的發(fā)生率[9]。這可能是男性PD患者肌少癥發(fā)生率更高的主要原因。此外,腎臟病治療藥物如腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物、西那卡塞等均可導(dǎo)致睪酮水平降低,肌肉質(zhì)量下降,從而發(fā)生肌少癥,未來(lái)需要大樣本的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證睪酮替代治療在男性PD患者中的安全性和有效性。

3.2.3高BMI是PD患者肌少癥的保護(hù)因素

本研究顯示,BMI越高的PD患者越不容易發(fā)生肌少癥(OR=0.619),可能與高BMI患者肌肉質(zhì)量較高有關(guān)。但在臨床評(píng)估患者時(shí)不能僅關(guān)注BMI,而需關(guān)注人體成分,如肌肉質(zhì)量、水分和脂肪量。本研究中肌少癥組與非肌少癥組ECW/TBW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組數(shù)據(jù)均顯示PD患者存在容量超負(fù)荷現(xiàn)象。有研究[10]發(fā)現(xiàn),PD患者較高的肌肉質(zhì)量指數(shù)與較低的死亡率相關(guān),低脂肪狀態(tài)可能與較低的死亡率相關(guān),因此應(yīng)關(guān)注人體成分,鼓勵(lì)增加肌肉質(zhì)量。

3.2.4低PhA是PD患者肌少癥的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示,低PhA是肌少癥的危險(xiǎn)因素,校正了年齡、性別、BMI和肌酐后,OR值從3.170下降至2.534,但仍然是肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Do等[6]調(diào)查了200例PD患者,結(jié)果顯示,與中三分位數(shù)PhA患者和高三分位數(shù)PhA患者相比,低三分位數(shù)PhA患者發(fā)生肌少癥的OR值分別為9.80和52.79。這說(shuō)明低PhA是PD患者肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PhA與細(xì)胞大小、細(xì)胞的量和細(xì)胞膜的完整性有關(guān),營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外水轉(zhuǎn)移,細(xì)胞質(zhì)量下降,從而導(dǎo)致PhA水平降低[6,11]。因此,PhA可作為評(píng)估PD患者肌少癥的重要指標(biāo)。