楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)發(fā)展之初，人們是怎樣看待全科醫(yī)學(xué)研究的呢？我們看看詹姆斯·麥金托什教授是怎么看的。

詹姆斯·麥金托什（Mackintosh，1891—1966 年），他學(xué)醫(yī)過程被第一次世界大戰(zhàn)中斷，復(fù)員后1920 年獲得公共衛(wèi)生博士學(xué)位，1923 年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1941 年任格拉斯哥大學(xué)公共衛(wèi)生教授，1943 年當(dāng)選英國內(nèi)科學(xué)會院士和愛丁堡內(nèi)科學(xué)會院士，1944 年任倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院公共衛(wèi)生教授和院長，1950 年獲格拉斯哥大學(xué)榮譽(yù)法學(xué)博士，1956 年獲全科醫(yī)學(xué)學(xué)院榮譽(yù)院士，1961 年獲伯明翰大學(xué)榮譽(yù)法學(xué)博士。他曾在美國約翰霍普金斯大學(xué)舉辦研究生系列講座，并曾經(jīng)在WHO 任職。他為1959 年第一份世界衛(wèi)生狀況報告提供過調(diào)查研究，該研究是有史以來關(guān)于國際公共衛(wèi)生理論和實踐中備受認(rèn)可的短篇專著之一。退休后他回到布里斯托爾，繼續(xù)寫作。

下面的這篇文章是《柳葉刀》主編用第三人稱撰寫的麥金托什教授的全科醫(yī)學(xué)研究觀［The Lancet，1995，265（6871）：953-954.DOI：https://doi.org/10.1016/S0140-6736(55)90974-0］。限于篇幅，以下譯文有節(jié)選。

“全科醫(yī)學(xué)工作存在一個固有的危險性，即一天內(nèi)看了各種病人，得出各種臨床想法，結(jié)果是形成了膚淺和雜亂無章的好奇心，而不是激發(fā)出對研究的渴望?！?954 年詹姆斯·麥金托什教授在愛丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院的第一場約翰·馬西森·肖講座中分享了他的這段反思，他討論的是全科醫(yī)生做研究的機(jī)會。

支持全科醫(yī)生做研究是值得贊揚的，既往有很多鼓勵全科醫(yī)生為科研做貢獻(xiàn)的嘗試，不過全科醫(yī)學(xué)研究總是滿懷希望的開始，缺乏活力的夭折。對于獨自工作的醫(yī)生來說，自己選擇的研究項目往往會失去吸引力，尤其是在冬天疾病流行的“忙碌季”。通常，現(xiàn)代的研究最好由團(tuán)隊來完成，全科醫(yī)生學(xué)會鼓勵醫(yī)生組成小組開展科研項目，同時為喜歡單獨做研究的醫(yī)生提供信息和幫助，這種做法是正確的。

1954 年底，在學(xué)會理事會研究委員會登記的愿意參與研究的會員名冊里，約有380 名來自英聯(lián)邦各地。正在做的全科醫(yī)學(xué)研究有4 種類型：大學(xué)資助的調(diào)查研究、醫(yī)生小組開展的研究、學(xué)會分會資助的調(diào)查研究、醫(yī)生個人自選的調(diào)查研究，其中學(xué)會分會資助的調(diào)查研究只限于在全科診所的研究，或者比在醫(yī)院或?qū)嶒炇腋玫难芯?。比如正在開展的磺胺類和抗生素在預(yù)防麻疹并發(fā)癥效果的調(diào)查（由于1954 年麻疹發(fā)病率低而使研究進(jìn)程受阻），預(yù)計1955 年情況好轉(zhuǎn)，并在1994 年底發(fā)布研究報告……

在學(xué)會的各個研究組中，有的觀察急性呼吸道感染的臨床模式；有的感興趣遺傳性疾病，研究拉姆施泰特手術(shù)后兒童肥厚性幽門狹窄的發(fā)病率；有的在研究扁桃體切除術(shù)的價值；有的對心身疾病感興趣，研究哮喘和偏頭痛的心理因素；有的則主要關(guān)注兒童哮喘。學(xué)會分會資助的調(diào)查包括對英格蘭西南部產(chǎn)科工作的調(diào)查、對北愛爾蘭嬰兒頭部對稱性與優(yōu)勢手關(guān)系的研究、對約克郡癌癥患者未接受治療的原因分析，以及對英格蘭東南部腺熱、傳染性肝炎和流行性冬季嘔吐的流行病學(xué)調(diào)查等。

上面列舉的這些研究，都是以極大的熱情開始；但從以往組織的全科醫(yī)學(xué)研究經(jīng)驗來看，過于分散的努力可能會導(dǎo)致虎頭蛇尾。另外，麥金托什教授認(rèn)為即便醫(yī)生太忙，仍然可以在臨床工作之外做一些自己愿意的研究工作。全科醫(yī)生進(jìn)行的研究通常是在自己以往研究的基礎(chǔ)上，有計劃地在今后進(jìn)一步鞏固和完善，這是明智的，而不是拓展新的研究領(lǐng)域。公共衛(wèi)生實驗室可以增強(qiáng)全科醫(yī)生的研究能力，比如科比的納菲爾德診斷中心，其配備專門的技術(shù)人員，全科醫(yī)生可以在這里直接獲得簡單的細(xì)菌學(xué)、放射學(xué)和病理學(xué)方面的技術(shù)幫助；如果全科醫(yī)生愿意，還可以自己做試驗。

全科醫(yī)生可以研究遺傳性缺陷和疾病，特別是有經(jīng)驗的家庭醫(yī)生，比大多數(shù)醫(yī)生更有機(jī)會注意到一代又一代發(fā)生的問題。他們可以評估古怪的親戚和遲鈍的孩子，可以看到死產(chǎn)、新生兒死亡、輕微先天畸形、血友病、亨廷頓舞蹈病和幽門狹窄的記錄，可以觀察到常見的疾病對患者及其環(huán)境的關(guān)系，可以評估新舊治療方法的長期效果，可以分析疫苗的保護(hù)價值。只有他們才有機(jī)會看到老年相關(guān)疾病發(fā)作的整個過程，并且可以分析應(yīng)激疾病的基本原因和誘發(fā)原因。

全科醫(yī)生有一定的臨床預(yù)見能力，許多年輕醫(yī)生被老醫(yī)生預(yù)測疾病近期和遠(yuǎn)期結(jié)果的技巧所震驚。正如麥金托什教授所說，在專家層面上，妊娠對慢性病的真正影響多是未知的。雖然在醫(yī)院可以大致了解某明確疾病的病理學(xué)，但只有在全科醫(yī)學(xué)才能體會到疾病早期的微妙暗示，這是全科醫(yī)生通過對同一位患者的終身觀察而學(xué)到的。

精神疾病有時起源于人際關(guān)系，這為全科醫(yī)生提供了另一個研究領(lǐng)域。即便在精神病院或精神病診所多年的觀察，也無法像全科醫(yī)生那樣了解精神病患者在真實生活環(huán)境中的情況。

流行病學(xué)的很多命題需要全科醫(yī)生來回答。很多疾病的潛伏期仍不確定，許多感染性疾病的傳播方式還遠(yuǎn)不清楚。全科醫(yī)學(xué)在流行病學(xué)研究上可以繼續(xù)做一些工作，不僅是涉及水痘、帶狀皰疹等常見的感染，也包括如風(fēng)濕病、甲狀腺腫、支氣管炎、齲齒等慢性和局部的非傳染性疾病。在健康和生理學(xué)方面，也需要全科醫(yī)學(xué)的研究，包括青春期紊亂、月經(jīng)紊亂、女性絕經(jīng)期、男性更年期、老花眼、身體和情感類型的重要性，以及“漫長而迷人的兒童生長發(fā)育”。

全科醫(yī)學(xué)研究可以有這么多方向。不過麥金托什教授也暗示，全科醫(yī)學(xué)研究也存在障礙。第一個障礙是醫(yī)學(xué)教育課程的問題，它沒有讓學(xué)生為在醫(yī)學(xué)服務(wù)過程中開展研究做好準(zhǔn)備，而且主要向?qū)W生介紹的是疾病的晚期階段，對疾病與社會和工作的關(guān)系敘述甚少。其次，全科醫(yī)生沒有學(xué)到足夠的統(tǒng)計學(xué)知識。如果他們對統(tǒng)計方法和對照組重要性有所了解，他很快就會認(rèn)識到全科服務(wù)中的研究所需要設(shè)備并不多：兩只眼睛、一支筆和一張記錄卡通常就足夠了。其他障礙包括全科醫(yī)生和顧問醫(yī)生之間缺乏聯(lián)系，缺乏做研究的碎片化時間，患者的偏見（一般人對研究有近乎敬畏的尊重，但他們不喜歡自己成為研究對象）、缺乏如醫(yī)院或?qū)嶒炇掖嬖诘难芯繗夥铡?/p>

麥金托什教授認(rèn)為這些障礙都是可以克服的。學(xué)會發(fā)揮其應(yīng)有的作用，如提供幫助和指導(dǎo)（特別是收集準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)方面）、組織研究團(tuán)隊和小組、讓熱心研究的人保持聯(lián)系，以及與各自學(xué)科的專家保持聯(lián)系。其他激勵措施，比如醫(yī)學(xué)院必須培養(yǎng)學(xué)生有更好的研究能力，衛(wèi)生部門可以提供有關(guān)常見病的數(shù)據(jù)和信息，應(yīng)該把研究工作納入集體行醫(yī)的副產(chǎn)品，讓醫(yī)生有時間閱讀、寫作，參加臨床會議，照顧自己的健康，并更充分地發(fā)展專業(yè)技能。

感悟——

沒有問題就無所謂研究。不過，研究問題（research question）從哪里來的呢？是自己的，還是別人的？是源于興趣或好奇，或是疑惑或?qū)擂危€是理想或價值？

蒙納士大學(xué)的全科醫(yī)學(xué)教授彼得·沙特那醫(yī)生說過，一個人要用60 min 做研究的話，45 min 是花在思考“我要做什么研究”上，甚至在把文章提交給雜志社之前，仍在反思和確認(rèn)“我在做什么研究”?？梢?，提出好的研究問題，而且這個研究問題是屬于你自己學(xué)科的研究問題，并不是容易的事情。

麥金托什教授談的，是全科醫(yī)生自己的研究問題，而不是為職業(yè)研究者或政府回答的問題。他們的研究問題一定是來自全科醫(yī)學(xué)的臨床實踐和管理現(xiàn)實。全科醫(yī)生的研究問題可以來自對自己工作的興趣和好奇。全科醫(yī)學(xué)的特點致使全科醫(yī)生對研究問題的思考處于兩個極端：一種是因研究點瞬起瞬滅，興趣點過多，讓人無暇關(guān)注，長此以往，淹沒在問題中找不到重點，并可能失去對研究的興趣。對于興趣不足者，需要激發(fā)。另一個極端則是“滿懷希望的開始，缺乏活力的夭折”。對于興趣過度者，則需要優(yōu)選。

現(xiàn)實中興趣不足的醫(yī)生可能會更多一些。麥金托什教授主張全科醫(yī)生做研究，他鼓勵醫(yī)生們首先做的，是尋找可研究問題的機(jī)會。而對于興趣過多的醫(yī)生，應(yīng)該鼓勵他們做自己擅長的領(lǐng)域。這取決于醫(yī)生是否能清楚地定位，并且一直有這樣清楚的定位。里昂·皮特曼教授推薦的“5 年一轉(zhuǎn)身”的混合式職業(yè)路徑，對興趣不足和興趣過多的醫(yī)生來說，都是很有價值的建議。

無論是全科的研究，還是廣泛的醫(yī)學(xué)研究，都有不少人陷入了方法學(xué)的泥潭，甚至總有人越過前期步驟，直接奔方法而去，期望能盡快出結(jié)果。這樣做的弊病在于學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生會失去自己的特點和方向。有很多研究問題是只有全科醫(yī)生才能提出來的，這才是研究的獨特和創(chuàng)新之處。因此麥金托什教授指出的，是全科醫(yī)生首先要提出自己的全科性質(zhì)的研究問題，然后才是選擇適宜的方法。

全科醫(yī)學(xué)研究對全科醫(yī)生來說是存在障礙和困難的，不僅是工作繁忙，也不僅是缺乏研究問題，而是醫(yī)學(xué)研究系統(tǒng)對全科醫(yī)學(xué)研究的認(rèn)可和支持。這需要我們?nèi)迫说呐Τ珜?dǎo)，讓專科式的研究和學(xué)院派的研究理解和接受全科醫(yī)學(xué)的與眾不同，也讓研究基金或未來基金能更多地給全科醫(yī)學(xué)研究和研究能力發(fā)展提供更多的支持。

好的研究者不一定都是學(xué)究的樣子，也不會限于自己的“學(xué)術(shù)圍城”，而是像麥金托什那樣，對人類學(xué)保持持久的興趣，在生活中探究生命和健康哲學(xué)。我們的全科醫(yī)生中也不乏這樣高情商的同仁，這種素質(zhì)更有利于提出新鮮的、有趣的，并有意義的全科醫(yī)學(xué)研究問題。