于海搏，張?zhí)煊?，李新，張佳佳，申曼，詹曉凱，湯然，范斯斌，趙鳳儀，黃仲夏

100020 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液與腫瘤科

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是克隆性漿細(xì)胞在骨髓中異常增殖的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為高鈣血癥、腎功能不全、貧血及骨病等癥狀。MM 發(fā)病率約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，僅次于淋巴瘤［1］。近年來(lái)，隨著蛋白酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、自體造血干細(xì)胞移植、單克隆抗體的使用，MM 患者的總生存率顯著提高，但仍然無(wú)法治愈［1］。MM 的發(fā)病機(jī)制不明。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，MM 中腫瘤細(xì)胞對(duì)骨髓微環(huán)境高度依賴，其中T 淋巴細(xì)胞免疫抑制與MM 的發(fā)病密不可分［2］。

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）-T細(xì)胞是體外修飾T 淋巴細(xì)胞，其人工分子結(jié)構(gòu)（CAR）由識(shí)別特定腫瘤抗原的單鏈可變片段（single-chain variable fragment，scFv）、T 細(xì)胞受體的CD3ζ 信號(hào)結(jié)構(gòu)、CD28或腫瘤壞死因子受體超家族（tumor necrosis factor receptor superfamily 9，TNFRSF9，也稱CD137、4-1BB），共刺激結(jié)構(gòu)組成，能夠以不依賴人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）的方式識(shí)別和殺死腫瘤細(xì)胞［3］。CAR-T細(xì)胞免疫療法到目前為止已更新到第五代產(chǎn)品。第一代只含有CD3ζ 信號(hào)傳導(dǎo)域，第二代結(jié)構(gòu)增加了細(xì)胞內(nèi)共刺激結(jié)構(gòu)域，最常見(jiàn)的是CD28或4-1BB。第三代結(jié)構(gòu)包含了共刺激結(jié)構(gòu)域的組合，而第四代和第五代CAR-T 細(xì)胞包含某些細(xì)胞因子受體的細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域，例如，截短的白介素2（IL-2）β 鏈和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）結(jié)合部分等，CAR-T 的迭代更新使其抗腫瘤作用更持久，減少腫瘤復(fù)發(fā)［4］。

B 細(xì)胞成熟抗原（B-cell maturation antigen，BCMA，也稱TNFRSF17），是在漿細(xì)胞中高度表達(dá)并且在其他組織中幾乎不存在的跨膜糖蛋白［5］，是CAR-T 治療復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤（relapsed and refractory multiple myeloma，RRMM）最常見(jiàn)的靶點(diǎn)［6］，在多個(gè)臨床試驗(yàn)中達(dá)到80%～100%的總體緩解率［7］。目前FDA 已經(jīng)批準(zhǔn)兩種靶向BCMA 的CAR-T細(xì)胞藥物用于治療RRMM，分別為Idecabtagene 和Ciltacabtagene［6］。但很大一部分接受CAR-T 治療的患者仍然會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)進(jìn)展生存期較短。CAR-T 治療后MM 復(fù)發(fā)的機(jī)制仍未明確，可能與體內(nèi)CAR-T 細(xì)胞的持久性差、抗原逃逸、骨髓微環(huán)境的變化相關(guān)［6］。針對(duì)抗原逃逸，有學(xué)者提出，擴(kuò)大MM 細(xì)胞靶標(biāo)的覆蓋范圍可能會(huì)增加CAR-T 細(xì)胞在RRMM 中的活性，并改善緩解持續(xù)時(shí)間［8］。目前關(guān)于雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的證據(jù)僅限于相對(duì)較少的非隨機(jī)早期臨床試驗(yàn)。因此，在此階段，很難清楚地了解這種新型治療方法在RRMM 患者中預(yù)期的毒性和療效。本研究旨在評(píng)估雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的安全性和臨床療效。

1 資料與方法

本研究遵循系統(tǒng)薈萃分析報(bào)告指南（PRISMA），目的是評(píng)估雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的療效及安全性（本研究PROSPERO 注冊(cè)號(hào)：CRD42023397535）。

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)7 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023-02-06。中文檢索詞包括“多發(fā)性骨髓瘤，骨髓瘤”“雙靶點(diǎn)嵌合抗原受體T 細(xì)胞，雙靶點(diǎn)CAR-T”。英文檢索詞包括“Multiple Myelomas、Myeloma，Plasma-Cell、Kahler Disease、Plasma Cell Myeloma、Myelomatosis”“Dual targeted、Combination、Sequential、bispecific”“Chimeric Antigen Receptor、Chimeric T-Cell Receptors、Artificial T-Cell Receptors'、Chimeric T-Cell Receptor、Chimeric Immunoreceptors”。同時(shí)，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索式見(jiàn)表1。

表1 PubMed 檢索策略Table 1 PubMed search strategy

1.2 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第3 方協(xié)助判斷，如果未發(fā)現(xiàn)對(duì)其納入達(dá)成一致共識(shí)，則省略數(shù)據(jù)。重復(fù)研究需考慮納入具有最新試驗(yàn)結(jié)果或最大數(shù)量研究對(duì)象的文獻(xiàn)，且臨床試驗(yàn)需在Clinicaltrials.gov 或Chinese Clinical Trial Registry 網(wǎng)站注冊(cè)，并具有明確注冊(cè)號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象年齡＞18 歲；符合RRMM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)2016 版國(guó)際骨髓瘤工作組（International Myeloma Working Group，IMWG）標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）研究對(duì)象接受雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療，主要包括雙特異性CAR-T 細(xì)胞治療和同時(shí)或序貫輸注單靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞；（3）研究類型為單組率研究；（4）研究結(jié)果報(bào)告療效及安全性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究為文獻(xiàn)綜述、案例研究、回顧研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（2）研究對(duì)象為新診斷多發(fā)性骨髓瘤（new-diagnosed multiple myeloma，NDMM）或患有其他血液系統(tǒng)腫瘤。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由2 名研究人員使用自制的數(shù)據(jù)表單來(lái)提取收集數(shù)據(jù)。主要提取數(shù)據(jù)如下：（1）研究出版時(shí)間、第一作者、地區(qū)、DOI 號(hào)；（2）研究對(duì)象特征：年齡、是否具有遺傳學(xué)高危因素、是否進(jìn)行造血干細(xì)胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）、既往中位治療線數(shù)、是否具有髓外病變（extramedullary disease，EMD）；（3）研究特點(diǎn)：參與者例數(shù)、隨訪時(shí)間；（4）雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)：主要觀察指標(biāo)為雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療的療效及相關(guān)毒性。療效包括總緩解率（overall response rate，ORR）及完全緩解率（complete response rate，CRR）。相關(guān)毒性包括細(xì)胞釋放因子綜合征（cytokine release syndrome，CRS）和神經(jīng)毒性（ICANS）。微小殘留?。∕RD）陰性率、EMD總緩解率、最后一次隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)率及生存率作為第二指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入研究進(jìn)行單組率的Meta 分析，由于納入研究為單組率研究，故采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（MINORS）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。共12 條評(píng)價(jià)指標(biāo)，針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)僅8 條；每1 條分值為0～2 分，總分16 分。計(jì)分方法：0 分代表未報(bào)道，1 分代表有報(bào)道但數(shù)據(jù)不充分，2 分代表信息完整。由2 位研究者根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果出現(xiàn)分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RStiudo 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量采用合并率和95%CI 表示。使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析評(píng)估雙靶點(diǎn)CAR-T 療法的療效和安全性。采用亞組分析探究異質(zhì)性來(lái)源或探究分組因素對(duì)結(jié)果的影響，分別以共刺激結(jié)構(gòu)、靶點(diǎn)、雙靶點(diǎn)形式作為分組因素。通過(guò)敏感性分析評(píng)價(jià)Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性。根據(jù)Egger's 檢驗(yàn)判斷是否存在發(fā)表偏倚。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，檢索剩余857 篇研究。通過(guò)篩選標(biāo)題和摘要，剩余54 篇研究。閱讀全文后，共有9 篇文獻(xiàn)［8-16］納入Meta 分析。流程圖見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 The literature screening flow-chart

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（分）Table 2 Inclusion of the evaluation results of the quality of literature

2.2 研究基礎(chǔ)特征

本次薈萃分析納入的9 篇研究均為單組率研究，其中RAKESH 等［9］進(jìn)行的研究已經(jīng)終止，其余8 項(xiàng)臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。文章發(fā)表年份范圍為2019—2022年，共200 例受試者。研究中的最小病例數(shù)為10 例，最大病例數(shù)為62 例。受試者均為RRMM 患者，年齡為27～72 歲。大多數(shù)受試者伴有高危遺傳學(xué)異常，且既往接受過(guò)ASCT 治療。通過(guò)使用γ-逆轉(zhuǎn)錄病毒、慢病毒對(duì)T 細(xì)胞進(jìn)行基因改造，使其表達(dá)CAR。雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞免疫療法根據(jù)不同靶點(diǎn)可分為四類：BCMA/CD19、BCMA/CD38、BCMA/跨膜劑與鈣調(diào)節(jié)親環(huán)素配體的相互作用者（TACI）、BCMA/人信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子家族成員7（SLAMF7，也稱CS1、CD319），根據(jù)形式不同可分為兩類：雙特異性CAR-T 細(xì)胞、聯(lián)合或序貫輸注兩種不同CAR-T 細(xì)胞。所有的研究使用氟達(dá)拉濱和環(huán)磷酰胺進(jìn)行淋巴衰竭（lymphocyte depletion，LD）。具體信息見(jiàn)表3。

表3 納入研究的基本特征Table 3 Basic characteristics of the included studies

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 療效：共9 篇文獻(xiàn)［8-16］分析雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的ORR，研究間異質(zhì)性較低（I2=26%，P=0.22），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的ORR 為90.0%（95%CI=0.849～0.943，圖2）。

圖2 雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的ORR 森林圖Figure 2 Forest plot of ORR for dual-targeted CAR-T cell therapy for RRMM

共9 篇文獻(xiàn)［8-16］分析雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的CRR，研究間異質(zhì)性較低（I2=61%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的CRR 為54.6%（95%CI=0.416～0.673，圖3）。

圖3 雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的CRR 森林圖Figure 3 Forest plot of CRR for dual-targeted CAR-T cell therapy for RRMM

共5 篇文獻(xiàn)［10-12，14，16］分析雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的MRD 陰性率，研究間異質(zhì)性較高（I2=85%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的MRD 陰性率為75.6%（95%CI=0.489～0.952，圖4）。

圖4 雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的MRD 陰性率森林圖Figure 4 Forest plot of MRD-negative rate of dual-targeted CAR-T cell therapy for RRMM

共4 篇文獻(xiàn)［12-15］分析雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的EMD 總緩解率，研究間異質(zhì)性較高（I2=62%，P=0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的EMD 總緩解率為55.1%（95%CI=0.234～0.851，圖5）。

圖5 雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的EMD 總緩解率森林圖Figure 5 Forest plot of overall response rate of EMD in RRMM treated with dual-targeted CAR-T cell therapy

共5 篇文獻(xiàn)［10-12，14-15］分析雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 最后一次隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)率，研究間異質(zhì)性較高（I2=76%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 最后一次隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)率為29.7%（95%CI=0.141～0.454，圖6）。

圖6 雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 最后一次隨訪時(shí)復(fù)發(fā)率森林圖Figure 6 Forest plot of relapse rate at last follow-up for RRMM treated with dual-targeted CAR-T cell therapy

共6 篇文獻(xiàn)［8，10-12，14-15］分析雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 最后一次隨訪時(shí)的生存率，研究間異質(zhì)性較高（I2=79%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 最后一次隨訪時(shí)的生存率為75.6%（95%CI=0.554～0.915，圖7）。

圖7 雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 最后一次隨訪時(shí)的生存率森林圖Figure 7 Forest plot of survival at last follow-up for RRMM treated with dual-targeted CAR-T cell therapy

2.3.2 安全性：共9 篇文獻(xiàn)［8-16］分析雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的3～4 級(jí)CRS 發(fā)生率，研究間異質(zhì)性較低（I2=40%，P=0.10），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的3～4 級(jí)CRS 發(fā)生率為16.4%（95%CI=0.094～0.245，圖8）。

圖8 雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的3～4 級(jí)CRS 發(fā)生率森林圖Figure 8 Forest plot of grade 3-4 CRS incidence in RRMM treated with dual-targeted CAR-T cell therapy

共5 篇文獻(xiàn)［9，12-14，16］分析雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的ICANS 發(fā)生率，研究間異質(zhì)性較低（I2=43%，P=0.14），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的ICANS 發(fā)生率為4.0%（95%CI=0～0.120，圖9）。

除3～4 級(jí)CRS 及ICANS 以外，常見(jiàn)的不良反應(yīng)為血液毒性（貧血、白細(xì)胞減少等）、感染、低丙種球蛋白血癥等，值得注意的是，在此次納入的200 例患者中，發(fā)現(xiàn)共有5 例發(fā)生噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）的患者，其中1 例死于HLH。

2.3.3 亞組分析：根據(jù)納入研究的共刺激結(jié)構(gòu)、雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞靶點(diǎn)、雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞形式對(duì)ORR、CRR、3～4 級(jí)CRS 發(fā)生率進(jìn)行亞組分析探討不同分組對(duì)結(jié)果的影響（表4）。

表4 雙靶點(diǎn)CAR-T 治療RRMM 療效和不良事件的亞組分析Table 4 Subgroup analysis of efficacy and adverse events of dual-targeted CAR-T therapy for RRMM

2.4 敏感性分析

對(duì)觀察指標(biāo)分別進(jìn)行敏感性分析，逐條刪除文獻(xiàn)后Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)

采用Egger's 檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)Egger's檢驗(yàn)，ORR 及EMD 總緩解率P=0.03、0.02，表示存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。CRR（P=0.53）、MRD 陰性率（P=0.79）、最后一次隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)率（P=0.71）、生存率（P=0.98）、3～4 級(jí)CRS 發(fā)生率（P=0.90）、ICANS 發(fā)生率（P=0.30），提示不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

BCMA 是CAR-T 細(xì)胞免疫療法治療MM 中最常見(jiàn)的靶點(diǎn)，具有較高的療效及安全性。ZHANG 等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)Meta 分析顯示，單靶點(diǎn)BCMA CAR-T 細(xì)胞免疫治療MM 的ORR 的合并比例85.2%（95%CI=0.797～0.910），CRR 為47.0%（95%CI=0.378～0.583），MRD 陰性率為97.8%（95%CI=0.935～1.022）。3～4 級(jí)CRS 的 發(fā)生率為6.6%（95%CI=0.036～0.096），ICANS 為2.2%（95%CI=0.006～0.030）。中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為14.0 個(gè)月，中位總生存期（OS）為24.0 個(gè)月。最近的研究表明，BCMA 表達(dá)下調(diào)的腫瘤細(xì)胞可能導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)，抗原逃逸是用BCMA CAR-T 細(xì)胞治療MM 產(chǎn)生耐藥性的原因［7］。雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞為克服耐藥性提供了新策略。

2017 年，YAN 等［8］成功開(kāi)展首個(gè)靶向BCMA+CD19的雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞免疫治療RRMM 的臨床試驗(yàn)，并于2019 年發(fā)表初步結(jié)果。截至2023 年2 月，9 項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)表了研究結(jié)果，其中有4 種不同靶點(diǎn)類型的雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞。RAKESH 等［9］研究因結(jié)果未達(dá)預(yù)期而終止。

雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞免疫治療RRMM 取得了較長(zhǎng)的生存期。納入此次Meta 分析中的研究中，3 項(xiàng)研究在最后一次隨訪時(shí)的中位OS 未達(dá)到［12-14］。在有報(bào)道中位PFS 及中位OS 的研究中，YAN 等［8］進(jìn)行的研究中位OS 達(dá)8 個(gè)月，MEI 等［12］進(jìn)行的研究中位PFS 為17.3個(gè)月，WANG等［14］進(jìn)行的研究中位PFS達(dá)18.3個(gè)月。

雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞療法旨在減輕單獨(dú)使用BCMA CAR-T 細(xì)胞時(shí)可能發(fā)生的抗原逃逸復(fù)發(fā)［18］。GAGELMANN 等［19］進(jìn)行的一項(xiàng)靶向BCMA 的CAR-T細(xì)胞治療RRMM 的Meta 分析示，最后一次隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)合并比例為45%（95%CI=0.27～0.64），合并總生存率為84%（95%CI=0.60～0.95）。本Meta 分析顯示，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞療法治療RRMM 的最后一次隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)合并比例為29.7%（95%CI=0.141～0.454），合并總生存率為74.5%（95%CI=0.553～0.935）。

共刺激結(jié)構(gòu)影響雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞療法的療效及安全性。共刺激結(jié)構(gòu)與T 淋巴細(xì)胞活化、增殖、分化協(xié)同發(fā)揮免疫作用，其性質(zhì)影響CAR-T 細(xì)胞在輸注到患者體內(nèi)后擴(kuò)增或持續(xù)存在（限制T 細(xì)胞耗竭）的能力［20］。CD28CAR-T 具有更快的抗腫瘤活性，但是持續(xù)時(shí)間短。4-1BB 共刺激結(jié)構(gòu)域的CAR-T 細(xì)胞在相對(duì)緩慢的擴(kuò)增后達(dá)到較高水平［21］。與CD28CAR-T 細(xì)胞相比，CD28+OX40 CAR-T 細(xì)胞釋放的IL-10 水平較低，并阻止了CAR-T 細(xì)胞的自動(dòng)抑制［22］。此外，CD28+OX40共刺激使CAR-T 細(xì)胞在重復(fù)抗原結(jié)合時(shí)免于激活誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡。第三代CAR-T 細(xì)胞產(chǎn)品在細(xì)胞質(zhì)信號(hào)尾部包含了兩個(gè)共刺激結(jié)構(gòu)域，提供額外的益處并克服任何一個(gè)共刺激信號(hào)的局限性。然而，第三代CAR-T 細(xì)胞在抗腫瘤活性和臨床療效方面是否優(yōu)于第二代仍存在爭(zhēng)議［4］。本Meta 分析顯示，4-1BB CAR-T 的ORR、CRR 合并率高于CD28+OX40 CAR-T，3～4 級(jí)CRS 發(fā)生率CD28+OX40 CAR-T 低于4-1BB CAR-T。

不同雙靶點(diǎn)的CAR-T 細(xì)胞療法的療效及安全性不同。雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療RRMM 的靶點(diǎn)組合有BCMA/CD19、BCMA/CD38、BCMA/TACI、BCMA/CS1、BCMA/G 蛋白偶聯(lián)受體家族C 組5 成員D（GPRC5D），多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中［18］。CD19在人B 細(xì)胞譜系分化中起主要作用，其在終末漿細(xì)胞或骨髓瘤細(xì)胞中的表達(dá)通常降低，可能構(gòu)成耐藥性［10］。靶向BCMA 及CD19的CAR-T 細(xì)胞療法覆蓋了廣泛的抗原，從而有助于消除不同的克隆骨髓瘤細(xì)胞，并且可以減輕BCMA逃逸介導(dǎo)的復(fù)發(fā)；聯(lián)合輸注也有助于根除BM 細(xì)胞中的CD19+B 細(xì)胞，包括調(diào)節(jié)性B 細(xì)胞，從而有助于重塑骨髓微環(huán)境［10］。CD38在MM 細(xì)胞（包括原發(fā)耐藥MM 細(xì)胞）中廣泛且高度表達(dá)，但同時(shí)也在造血祖細(xì)胞（HPC）和正常T 細(xì)胞上的弱表達(dá)，因CD38CAR-T 細(xì)胞治療MM 同時(shí)面臨殺傷正常細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)。但研究者們已經(jīng)建立通過(guò)降低CD38抗體親和力的方法來(lái)減少非預(yù)期的腫瘤靶向效應(yīng)［12］。TACI 是TNFRSF 的成員，通過(guò)結(jié)合和轉(zhuǎn)導(dǎo)B 細(xì)胞激活因子（BAFF）及增殖誘導(dǎo)配體（APRIL），在B 細(xì)胞的激活和分化以及免疫抑制微環(huán)境的調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用［23］。TACI 通過(guò)結(jié)合和轉(zhuǎn)導(dǎo)BAFF 和APRIL 在B 細(xì)胞活化和分化及調(diào)節(jié)免疫抑制微環(huán)境中發(fā)揮作用［23］。RAKESH 等［9］進(jìn)行的研究使用了第二代CAR 基于單體April 的靶向BCMA 和TACI，但試驗(yàn)結(jié)果不佳，目前已終止試驗(yàn)，最近一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（NCT05020444）使用三聚體（Tripril）作為抗原結(jié)合結(jié)構(gòu)域，增強(qiáng)了與BCMA 和TACI 的結(jié)合以及體外和體內(nèi)針對(duì)MM 的CAR-T 細(xì)胞活性［24］。CS1 在幾種類型的MM 中高表達(dá)，但在大多數(shù)非血液組織中不表達(dá)，其參與調(diào)節(jié)骨髓瘤細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞的相互黏附［25］。GPRC5D 在惡性骨髓漿細(xì)胞中表達(dá)，在正常組織中表達(dá)僅見(jiàn)于毛囊，是潛在的MM 免疫治療新靶點(diǎn)［26］。目前BCMA+GPRC5D CAR-T 療法的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT05509530、NCT05325801），尚未公布結(jié)果。在ORR 方面，BCMA+CD19＞BCMA+CD38＞BCMA+CS1＞BCM A+TCAI。在≥CRR 方面，BCMA+CD38＞BCMA+CD19＞B CMA+CS1＞BCMA+TCAI。在3～4 級(jí)CRS 發(fā)生率方面，BCMA+CD38＞BCMA+CD19＞BCMA+CS1＞BCMA+TACI。

雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療目前共有4 種形式：（1）聯(lián)合或序貫治療：相繼或同時(shí)輸注2 種針對(duì)不同靶抗原的CAR-T 細(xì)胞；（2）雙順?lè)醋咏Y(jié)構(gòu)：采用雙順?lè)醋颖磉_(dá)載體制備同時(shí)攜帶2 種CAR 的CAR-T 細(xì)胞；（3）共轉(zhuǎn)導(dǎo)：兩種不同結(jié)構(gòu)的CAR 載體共轉(zhuǎn)導(dǎo)T 細(xì)胞，從而產(chǎn)生雙靶點(diǎn)CAR 及單靶點(diǎn)CAR 的混合細(xì)胞群；（4）串聯(lián)結(jié)構(gòu)：在同一表達(dá)載體上串聯(lián)表達(dá)2 個(gè)抗原識(shí)別區(qū)，即單鏈雙特異性CAR［27］。目前治療RRMM 的雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞的結(jié)構(gòu)常見(jiàn)于串聯(lián)結(jié)構(gòu)的CAR-T 細(xì)胞及聯(lián)合或序貫治療的單靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞。制作上比較簡(jiǎn)單的是同時(shí)生產(chǎn)2 種不同靶點(diǎn)的CAR-T 細(xì)胞，可以靈活調(diào)整組合和劑量，在治療中可能某一靶點(diǎn)CAR 起主要作用，但生產(chǎn)成本較高（2 個(gè)產(chǎn)品）。雙特異性CAR-T由于胞外結(jié)構(gòu)復(fù)雜，制作難度較大［26］。在本Meta分析中，聯(lián)合或序貫輸注不同靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞的ORR 高于雙特異性CAR-T，但雙特異性CAR-T 治療RRMM 的CRR高于聯(lián)合或序貫治療，且雙特異性CAR-T 相較于聯(lián)合輸注具有較高的安全性。

CRS 及ICANS 是雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞療法治療中發(fā)生的主要不良反應(yīng)［28］。本研究的亞組分析顯示，共刺激結(jié)構(gòu)、雙靶點(diǎn)組合、雙靶點(diǎn)CAR-T 形式均會(huì)影響CRS 的發(fā)生率。除此以外，CAR 結(jié)構(gòu)、腫瘤負(fù)荷、CAR-T 細(xì)胞劑量也會(huì)影響CAR-T 細(xì)胞療法的不良事件發(fā)生率［28］。HLH 較為罕見(jiàn)，是一種潛在致死性免疫過(guò)度活化綜合征，在接受 CAR-T 治療的所有患者中約1%觀察到，可能是CAR-T 治療中CRS 過(guò)度激活巨噬細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞所致，雙靶點(diǎn)CAR-T 是否會(huì)增加HLH 的發(fā)生率仍需要進(jìn)一步研究［15］。

除了用于治療多線治療后的RRMM，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療還可作為ASCT 后的鞏固治療方案，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)靶向CD19CAR-T 聯(lián)合BCMA CAR-T 作為ASCT 治療NDMM 后的鞏固治療，ORR 為100%，ASCT后第100 天的CR 率為80%，中位隨訪42 個(gè)月時(shí)未達(dá)到中位PFS。由此可見(jiàn)，對(duì)于適合移植的NDMM 患者，移植后雙靶點(diǎn)CAR-T 治療可能進(jìn)一步延長(zhǎng)PFS，并改善結(jié)局［29］。盡管Meta 分析顯示多靶點(diǎn)CAR-T 具有較高的緩解率，但是單組率研究不能直接比較單靶點(diǎn)抗BCMA CAR-T 與雙靶點(diǎn)CAR-T 的療效。因此最好能和單靶點(diǎn)BCMA 進(jìn)一步比較，以證實(shí)雙靶點(diǎn)CAR-T 的優(yōu)勢(shì)。GARFALL 等［30］進(jìn)行了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其中比較了BCMA CAR-T 單藥與BCMA CAR-T 及CD19CAR-T聯(lián)合治療早期低腫瘤負(fù)荷MM 的療效及毒性，結(jié)果顯示BCMA CAR-T 及CD19CAR-T 聯(lián)合治療的CRS 和ICANS的嚴(yán)重程度均低于既往在RRMM 患者中進(jìn)行的BCMA CAR-T Ⅰ期研究，但兩者的臨床療效相似，可能與CD19不是大多數(shù)患者的相關(guān)靶點(diǎn)有關(guān)。未來(lái)仍需要更大樣本量及其他靶點(diǎn)的研究來(lái)評(píng)估雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞療法中另外一個(gè)靶點(diǎn)對(duì)BCMA 靶點(diǎn)的影響。

4 局限性

（1）本Meta 分析納入研究多為單中心研究，且樣本量較小，有1 篇研究樣本含量為10 例，可能低估或高估合并比例。（2）由于缺乏足夠的信息，未能合并PFS 和OS 及分析特定亞組的數(shù)據(jù)，包括高風(fēng)險(xiǎn)特征、既往ASCT 治療、CAR-T 劑量等。（3）納入本項(xiàng)研究的9 項(xiàng)臨床試驗(yàn)中有8 項(xiàng)仍在進(jìn)行中，僅發(fā)表了初步結(jié)局，且目前尚未報(bào)告雙靶點(diǎn)CAR-T 治療RRMM 大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），使本項(xiàng)研究存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。（4）盡管Meta 分析顯示雙靶點(diǎn)CAR-T 具有較高的緩解率，但是單組研究不能直接比較單靶點(diǎn)抗BCMA CAR-T 與雙靶點(diǎn)CAR-T 的療效。并且，雙靶點(diǎn)CAR-T細(xì)胞治療的期望不僅是提高反應(yīng)的持久性，而且是在使用單靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞治療后復(fù)發(fā)或難治的患者中重新產(chǎn)生響應(yīng)，未來(lái)需要一些RCT 以證實(shí)雙靶點(diǎn)CAR-T 療法相較于單靶點(diǎn)CAR-T 的療效，并且希望能夠設(shè)計(jì)一些臨床試驗(yàn)應(yīng)用于對(duì)BCMA CAR-T 治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者。雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞療法的研究仍需大樣本、高質(zhì)量研究的證據(jù)支持。

總之，雙靶點(diǎn)CAR-T 細(xì)胞免疫治療RRMM 已經(jīng)初步顯示出良好的療效和安全性，可能將來(lái)多靶點(diǎn)CAR-T 免疫療法與靶向新藥的組合方案會(huì)成為MM 治療的亮點(diǎn)，使得MM 患者生存期不斷延長(zhǎng)，最終走向治愈。

作者貢獻(xiàn)：于海搏負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、篩選、評(píng)價(jià)、資料提取、統(tǒng)計(jì)分析和論文撰寫(xiě)；張?zhí)煊钬?fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選、評(píng)價(jià)、資料提?。焕钚?、張佳佳、申曼、詹曉凱為論文修改提供建議；湯然、范斯斌、趙鳳儀為研究設(shè)計(jì)及方法提供建議；黃仲夏主導(dǎo)了本項(xiàng)目的研究思路、論文質(zhì)控和修改和英文編輯部分。

本文無(wú)利益沖突。