丁禮雪，李玉紅，張玉東

230601 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷（AL）是由MCEWEN 和STELLAR 于1993 年首次提出，是指機(jī)體長期暴露在反復(fù)或慢性應(yīng)激環(huán)境下各生理系統(tǒng)承受的累積磨損［1-2］。AL 作為衡量慢性應(yīng)激的客觀指標(biāo)，包含了心血管、代謝、內(nèi)分泌和免疫等多個(gè)應(yīng)激調(diào)節(jié)系統(tǒng)的生物標(biāo)志物，在探索應(yīng)激對(duì)人體身心健康的影響研究中發(fā)揮重要作用［3-4］，并逐漸成為近年來研究熱點(diǎn)之一。國外對(duì)AL 的研究起步較早、文獻(xiàn)較多，已發(fā)現(xiàn)AL與廣泛的健康結(jié)局有密切聯(lián)系，包括但不限于心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病、癌癥、牙周病、情緒和焦慮障礙以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［5-9］。然而國內(nèi)AL 研究相對(duì)較少、范圍較為局限。故本研究旨在通過CiteSpace 軟件對(duì)Web of Science 數(shù)據(jù)庫中AL 領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以了解該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，以期為我國今后AL 研究提供借鑒和新思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

選擇Web of Science 核心合集的科學(xué)引文索引擴(kuò)展（Science Citation Index Expanded，SCIE）數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，以“（（TS=（allostasis）） OR TS=（allostatic load）） OR TS=（allostatic loads）”為檢索式進(jìn)行主題檢索，檢索時(shí)間為自建庫至2022-12-01。文獻(xiàn)篩選嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過雙人獨(dú)立檢索得到結(jié)果。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國外公開發(fā)表的英文文獻(xiàn)；（2）研究內(nèi)容為AL 的文章；（3）研究對(duì)象為人類。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）來源于會(huì)議和報(bào)紙的文獻(xiàn)、信件、新聞報(bào)道等。

1.2 分析工具

CiteSpace 軟件在我國較為常用，同時(shí)支持外文文獻(xiàn)的分析，功能較為豐富［10］。本研究采用CiteSpace 可視化分析軟件對(duì)檢索文獻(xiàn)的發(fā)文作者、機(jī)構(gòu)、國家、關(guān)鍵詞等進(jìn)行分析，繪制可視化圖譜，以直觀了解該研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。

1.3 研究方法

Web of Science 數(shù)據(jù)庫按CiteSpace 軟件操作要求進(jìn)行數(shù)據(jù)的清洗去重，點(diǎn)擊“Remove Duplicates”，篩除可能存在的重復(fù)文獻(xiàn)，然后將去重后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件中。以國家、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞作為文獻(xiàn)節(jié)點(diǎn)，對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行圖譜繪制。時(shí)間切片為2004—2022 年，切片年數(shù)選擇“1 年”，閾值設(shè)置為“TOP 50”，修剪方式選擇“Pruning”以簡化網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)突出重要特征。根據(jù)上述內(nèi)容進(jìn)一步分析自建庫起至2022 年的研究熱點(diǎn)及前沿。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)2 186 篇，對(duì)文章題目、摘要和全文進(jìn)行篩選后排除明顯不符合主題的文獻(xiàn)1 677 篇，最終納入509 篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選及分析流程圖Figure 1 Literature screening and analysis flowchart

2.2 發(fā)文量分析

2004—2022 年共檢索到AL 相關(guān)研究的文獻(xiàn)509篇。自2004 年起AL 領(lǐng)域的發(fā)文量逐步增加。根據(jù)增長趨勢(shì)劃分為兩個(gè)階段：2004—2008 年為遲緩期，發(fā)文量先增長后下降至與初始年份持平；2009—2022 年為快速增長期，發(fā)文量從4 篇突增至62 篇，在2020 年達(dá)到了發(fā)文數(shù)量的峰值。近8 年（2015—2022 年）AL領(lǐng)域研究發(fā)文量占2004—2022 年發(fā)文量的70%以上（372/509），整體呈波動(dòng)上升趨勢(shì)（圖2）。

圖2 AL 研究領(lǐng)域的發(fā)文量變化趨勢(shì)Figure 2 Trends in the publication volume in the field of AL

2.3 作者及機(jī)構(gòu)分析

2004—2022 年國際上共有487 位作者、337 所機(jī)構(gòu)參與了AL 的相關(guān)研究。發(fā)文量排名前10 位的作者（表1）中，有3 名學(xué)者的發(fā)文量≥10 篇，分別是JUSTER（23 篇）、SEEMAN（16 篇）、KARLAMANGLA（12 篇）；在被引頻次方面，LUPIEN（13 379 次）、SEEMAN（11 925 次）、KARLAMANGLA（8 730 次）位居總被引次數(shù)前3，結(jié)合h-index 的數(shù)據(jù)，說明這3 位學(xué)者的研究論文在AL 研究領(lǐng)域具有較大的學(xué)術(shù)影響力，受到學(xué)術(shù)同仁的廣泛認(rèn)可。發(fā)文量排名前10 位的機(jī)構(gòu)（表2）中，加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles）、密歇根大學(xué)（University of Michigan）、馬里蘭大學(xué)（University of Maryland）、卡羅萊納大學(xué)（Carolina University）、哈佛大學(xué)（Harvard University）、俄亥俄州立大學(xué)（The Ohio State University）均位于美國，發(fā)文量超過總文獻(xiàn)數(shù)量的20%。

表1 AL 領(lǐng)域發(fā)文量排名前10 位的作者Table 1 Top 10 authors in terms of publication volume in the field of AL

2.4 國家/地區(qū)分析

使用CiteSpace 軟件，選擇節(jié)點(diǎn)類型為“Country”，繪制國家/地區(qū)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜（圖3），共有52 個(gè)節(jié)點(diǎn)，92 條連線，509 篇文獻(xiàn)共來自47 個(gè)國家/地區(qū)。表3列舉了發(fā)文量排名前10 位的國家/地區(qū)，其中發(fā)文量排名前5 的國家/地區(qū)分別是美國（315 篇）、加拿大（61篇）、英國（56 篇）、德國（25 篇）、意大利（25 篇）。中國發(fā)文量共24 篇，排名第6 位，中心性為0.01。綜合發(fā)文量和中心性，美國和英國是研究AL 的主要國家，同時(shí)還與其他國家合作緊密，建立了良好的合作關(guān)系。

表3 AL 研究領(lǐng)域發(fā)文量排名前10 位的國家/地區(qū)Table 3 Top 10 countries/regions in terms of publication volume in the field of AL

圖3 AL 研究領(lǐng)域國家/地區(qū)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 3 Mapping of national/regional collaborative networks in the field of AL

2.5 關(guān)鍵詞分析

2.5.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析：運(yùn)用CiteSpace 進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，節(jié)點(diǎn)類型選擇“Keyword”，繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜（圖4），共474 個(gè)節(jié)點(diǎn)，3 179 條連線。除“allostatic load（AL）”“allostatic load index（AL 指數(shù)）”“allostatic score（非穩(wěn)態(tài)得分）”“allostasis（非穩(wěn)態(tài)）”“allostatic overload（非穩(wěn)態(tài)超負(fù)荷）”“allostatic load score（AL 得分）”與檢索策略相關(guān)的關(guān)鍵詞之外，出現(xiàn)頻次位居前20 位的關(guān)鍵詞詳見表4。其中頻次居首位的關(guān)鍵詞是“stress（應(yīng)激）”173 次。“association（聯(lián)系）”“corticotropin releasing hormone（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）”“chronic stress（慢性應(yīng)激）”“body mass index（身體質(zhì)量指數(shù)）”“pituitary adrenal axi（垂體腎上腺軸）”“1st episode psychosis（首發(fā)精神?。薄癮daptation（適應(yīng)）”“disease（疾?。薄癲epression（抑郁）”“adverse childhood experience（不良童年經(jīng)歷）”“age（老齡化）”“3rd national health（第3 次國民健康）”“cardiovascular disease（心血管疾病）”“bipolardisorder（雙相情感障礙）”“cumulative biological risk（累積生物風(fēng)險(xiǎn)）”“self rated health（自評(píng)健康狀況）”的中心性均＞0.1，說明這些高中介中心性關(guān)鍵詞至關(guān)重要。

表4 AL 研究領(lǐng)域出現(xiàn)頻次排名前20 位的關(guān)鍵詞Table 4 Top 20 high-frequency keywords in the field of AL

圖4 AL 研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜Figure 4 Keyword co-occurrence network mapping in the field of AL

2.5.2 關(guān)鍵詞聚類分析：采用LLR 算法對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，即將聯(lián)系緊密的關(guān)鍵詞聚集成一個(gè)“簇”（即聚類），選出最具代表性的關(guān)鍵詞作為這個(gè)“簇”的聚類標(biāo)簽，本研究共形成17 個(gè)聚類，聚類圖譜（圖5）中模塊值（Modularity Q，簡稱Q 值）=0.749＞0.3，平均輪廓值（Mean Silhouette，簡稱S 值）=0.875＞0.7，表明次聚類結(jié)構(gòu)顯著且結(jié)果令人信服［11］。對(duì)17 個(gè)聚類標(biāo)簽進(jìn)行歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，AL 研究主要圍繞以下3 個(gè)主題：（1）AL 的影響因素：#1immigration（移民）、#3socioeconomic status（社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位）、#9chronic stress（慢性應(yīng)激）、#12psychosocial stress（心理社會(huì)應(yīng)激）、#13african immigrants（非裔移民者）、#14relative income（相對(duì)收入）。（2）AL 研究領(lǐng)域常用的研究方法及重點(diǎn)關(guān)注人群：#0cohort study（隊(duì)列研究）、#8adolescent health（青少年健康）。（3）AL 在個(gè)體生命進(jìn)程中的不良作用，主要表現(xiàn)為對(duì)疾病的影響：#2risk factor（風(fēng)險(xiǎn)因素）、#4cardiovascular disease（心血管疾?。?、#5schizophrenia（阿爾茨海默癥）、#6disease（疾病）、#7physical impairment（軀體損害）、#10bipolar disorder（雙相情感障礙）、#11cumulative biological risk（累積生物風(fēng)險(xiǎn)）、#16cumulative risk（累積風(fēng)險(xiǎn)）。

圖5 AL 研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞聚類圖譜Figure 5 Keyword cluster mapping in the field of AL

2.5.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析：在關(guān)鍵詞聚類的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)分析（圖6）。圖中“Strength”代表突現(xiàn)的強(qiáng)度，“Begin”“End”分別代表突現(xiàn)開始、突現(xiàn)結(jié)束的時(shí)間，與圖中紅色部分的長度相應(yīng)。圖6 展示了AL 研究領(lǐng)域前29 個(gè)突現(xiàn)詞，其中突現(xiàn)強(qiáng)度最大的關(guān)鍵詞是“blood pressure（血壓）”；突現(xiàn)時(shí)間最長的是“coronary heart disease（冠心?。?，從2005 年持續(xù)到2018 年，跨度達(dá)13 年；“association（聯(lián)系）”“biological dysregulation（生理失調(diào)）”“exposure（暴露）”“pathophysiology（病理生理學(xué)）”“nutrition examination survey（營養(yǎng)調(diào)查）”“symptom（癥狀）”從突現(xiàn)開始一直持續(xù)至今，未來有可能朝著與這6 個(gè)突現(xiàn)詞有關(guān)的方向繼續(xù)發(fā)展。

圖6 AL 研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖Figure 6 Mapping of keyword bursts in the field of AL

3 討論

3.1 AL 領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

2004—2022 年國際上關(guān)于AL 的研究逐漸增多，從發(fā)文量上來看，2004—2008 年發(fā)展緩慢，后逐漸增長，2018 年是AL 研究文獻(xiàn)突然猛增的一個(gè)拐點(diǎn)，這也說明該領(lǐng)域越來越受到學(xué)者們的關(guān)注。共有487 位作者、337 所機(jī)構(gòu)、47 個(gè)國家/地區(qū)參與發(fā)表了AL 研究的文章，發(fā)文量最多的作者是JUSTER，共23 篇；發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)是加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校，共39 篇；發(fā)文量最多的國家/地區(qū)是美國，共315 篇，從發(fā)文量亦或是中心性上來看，美國在AL 研究方面較多，且具備較強(qiáng)的研究實(shí)力，具有一定的影響力，與其他國家的研究合作也較為緊密。我國發(fā)文量位列第6 名，共發(fā)表了24 篇文獻(xiàn)，未有任何研究機(jī)構(gòu)進(jìn)入前10 位，且中心性僅為0.01，說明中國AL 相關(guān)研究機(jī)構(gòu)較分散和多樣，提示我國學(xué)者在AL 研究領(lǐng)域中還需加強(qiáng)研究團(tuán)隊(duì)間、國際合作研究，拓寬研究的廣度，注重研究的深度，未來可開展AL 病理生理學(xué)機(jī)制的研究、影響AL 的暴露因素研究及AL 的干預(yù)性研究等。

3.2 AL 領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)

結(jié)合關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)分析，目前AL 研究主要聚焦于影響因素探究、與多種疾病的關(guān)聯(lián)性研究、相關(guān)生物標(biāo)志物的選取以及不同的研究對(duì)象如一般人群（老年人、成年人、青少年）、特殊人群（阿爾茨海默癥、精神分裂癥、癌癥、抑郁癥等患者和妊娠期女性）。

3.2.1 AL 的影響因素研究：AL 是慢性應(yīng)激暴露累積反應(yīng)的表現(xiàn)，近年來AL 研究文獻(xiàn)逐漸增多，多為探究AL 的影響因素，主要包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位［12］、相對(duì)收入水平［13］、性別［14］、種族差異［15］等社會(huì)人口學(xué)因素、日常生活事件［16］、健康行為和應(yīng)對(duì)策略［17-18］等。

3.2.2 AL 與多種疾病的關(guān)聯(lián)研究：MCEWEN 和STELLAR 的AL 理論為解釋慢性應(yīng)激與機(jī)體健康之間的關(guān)聯(lián)提供了科學(xué)框架［1-2］。該理論闡明機(jī)體長期暴露于慢性應(yīng)激時(shí)，機(jī)體的下丘腦-垂體-腎上腺軸會(huì)被激活，導(dǎo)致應(yīng)激激素的持續(xù)分泌，會(huì)削弱機(jī)體的保護(hù)能力，各生理系統(tǒng)經(jīng)歷不同程度的磨損，即代謝（如總膽固醇、高密度脂蛋白、腰臀比等）、心血管（如收縮壓和舒張壓等）、免疫（如C 反應(yīng)蛋白等）系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)達(dá)到亞臨床水平，多個(gè)生理系統(tǒng)失調(diào)達(dá)到一定程度導(dǎo)致疾病的發(fā)生和死亡［1-2］。因此，許多研究還探討了AL 與健康狀況及結(jié)局的關(guān)系［19］，包括但不限于慢性病［5-9、20］、早產(chǎn)［21］、疼痛［22］、死亡率［23］。

3.2.3 AL 的測(cè)量方法研究：SEEMAN 等［24］的一項(xiàng)探究老年人AL 與機(jī)體衰老的關(guān)聯(lián)性研究（成功老齡化研究）是繼AL 理論提出后的第一項(xiàng)實(shí)證研究，該研究證實(shí)了AL 升高可有效預(yù)測(cè)老年人認(rèn)知和身體功能下降以及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，此研究也為AL 的操作性定義奠定了基礎(chǔ)，該研究使用以下10 個(gè)生物標(biāo)志物作為AL 指數(shù)測(cè)量指標(biāo)：12 h 尿皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素輸出、血清脫氫表雄酮硫酸鹽、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血漿糖化血紅蛋白、總收縮壓、舒張壓及腰臀比。隨著AL 領(lǐng)域的研究內(nèi)容廣泛，研究人群多樣，研究目的不同，研究者們針對(duì)AL 的測(cè)量方法也不盡相同，選取的AL 指標(biāo)存在差異［25-26］，使得不同研究中AL 指標(biāo)的數(shù)目、組合和評(píng)估方法均具有異質(zhì)性［27］。SEEMAN 等［24］的成功老齡化研究首次創(chuàng)建了AL 的測(cè)量方法，但該研究是以老年人為研究對(duì)象，因此，該測(cè)量指標(biāo)是否適用于其他年齡群體有待進(jìn)一步探究。ACCORTT 等［26］針對(duì)孕產(chǎn)婦的AL 研究發(fā)現(xiàn)將維生素D缺乏納入AL 指數(shù)中會(huì)增加AL 與孕產(chǎn)婦圍生期健康結(jié)局的關(guān)聯(lián)性。因此，面對(duì)不同研究對(duì)象如何選取科學(xué)合理的生物標(biāo)志物作為AL 的測(cè)量指標(biāo)這一問題也正受到各界學(xué)者的關(guān)注。

3.3 AL 領(lǐng)域的研究趨勢(shì)

3.3.1 研究人群的變化：相關(guān)研究已經(jīng)從最開始關(guān)注老年人AL 與衰老的關(guān)聯(lián)［24］逐漸發(fā)展到成年人［12］、兒童/青少年［28-30］、妊娠期女性［26］、不同職業(yè)工作者［31］（如醫(yī)務(wù)人員、教師等）和不同疾病患者［7-8］。針對(duì)兒童/青少年、妊娠期女性所形成新的研究領(lǐng)域，研究者們著眼于探索在個(gè)體AL 與身體功能、疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)［28-30］。雖然目前相關(guān)研究尚少，但也體現(xiàn)出未來研究將會(huì)針對(duì)更多不同群體進(jìn)行深度探索，進(jìn)一步明確AL 在個(gè)體生命進(jìn)程中的重要作用。

3.3.2 不同人群AL的測(cè)量規(guī)范：隨著AL研究不斷深入，研究對(duì)象多樣，研究內(nèi)容和目的不一，學(xué)者們對(duì)于AL的測(cè)量方法存在差異?？傮w上來看，關(guān)于AL 的評(píng)估缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，未來研究應(yīng)著力于探索適合不同群體的AL 測(cè)量指標(biāo)，形成標(biāo)準(zhǔn)的AL 操作性定義，使AL 的測(cè)量評(píng)估體系科學(xué)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化，提高AL 研究的證據(jù)質(zhì)量，以便對(duì)不同的AL 研究進(jìn)行比較，形成強(qiáng)有力的循證依據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.3.3 病理生理機(jī)制的進(jìn)一步探討：2022 年AL 研究的主要突現(xiàn)詞是“blood pressure（血壓）”“biological risk（生物風(fēng)險(xiǎn)）”“cumulative biological risk（累積生物風(fēng)險(xiǎn)）”。一直突現(xiàn)至2022 年的詞有“association（聯(lián)系）”“biological dysregulation（生理失調(diào)）”“exposure（暴露）”“pathophysiology（病理生理學(xué)）”“symptom（癥狀）”。目前研究僅發(fā)現(xiàn)AL 與下丘腦-垂體-腎上腺軸有密切關(guān)聯(lián)，但具體的作用機(jī)制尚不清晰［32］。從突現(xiàn)時(shí)間段可以看出，未來AL 領(lǐng)域研究可繼續(xù)更深一步地探索從AL 發(fā)展至疾病階段的病理生理學(xué)變化機(jī)制，可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展AL 的干預(yù)性研究，從而減緩因慢性應(yīng)激所致的身體功能衰退進(jìn)程，抑制疾病的發(fā)生、發(fā)展。

綜上，本研究應(yīng)用CiteSpace 軟件，對(duì)Science Citation Index（SCI）期刊源AL 的研究熱點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的實(shí)踐和研究提供參考依據(jù)。結(jié)果表明我國在AL 領(lǐng)域研究文獻(xiàn)發(fā)文量尚可，但還應(yīng)提高研究的廣度和深度，加強(qiáng)研究機(jī)構(gòu)間的合作，提高研究證據(jù)質(zhì)量。本研究也存在一定的局限，因中文數(shù)據(jù)庫的AL 研究文獻(xiàn)極少，文獻(xiàn)分析的可行性較弱，只選取了外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)分析?？傊?，在“健康中國”戰(zhàn)略的大背景下，AL 的價(jià)值在于可揭示慢性應(yīng)激影響身體和心理健康的一些復(fù)雜機(jī)制，AL 研究極具應(yīng)用價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：丁禮雪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索和分析、圖表制作、文章撰寫及修改；李玉紅負(fù)責(zé)文章的最后修訂與審校、研究的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；張玉東負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索。

本文無利益沖突。