李曉梅,楊志金,徐江

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二O醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科,昆明 650032

肩袖損傷又叫肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎,其誘因主要是過度使用肩關(guān)節(jié)[1]、肩峰撞擊等導(dǎo)致肩袖肌腱損傷,后又繼發(fā)滑囊炎,可引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

1 如何發(fā)現(xiàn)肩袖損傷?

1.1臨床癥狀 (1)疼痛:疼痛是早期主要癥狀,在進行肩前屈、外展旋運動時疼痛加重,主要位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè),可向上臂及頸部放射,夜間及勞累后加重,休息緩解;肩峰前下端及肱骨大結(jié)節(jié)之間間隙壓痛;部分肩袖撕裂患者存在肩關(guān)節(jié)外展60°～120°疼痛弧。(2)活動受限:常見肩關(guān)節(jié)外展受限,嚴重時無法完成梳頭等手臂上舉過頭動作[2],但被動活動正常。(3)異常音雜:活動時可聽到礫軋音或觸及摩擦感。(4)肩袖肌群萎縮、肌力下降:長期病程可導(dǎo)致軟組織攣縮,造成不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限。

1.2查體活動度 活動度檢查包括主動活動度和被動活動度,兩側(cè)對比。肩關(guān)節(jié)活動度包括前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋、外展90°外旋及內(nèi)旋等。通過Apley Test(摸背實驗)可以粗略觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動度。

1.3鑒別診斷 主要與肩周炎鑒別,肩周炎(凍結(jié)肩、五十肩)發(fā)病年齡一般超過50歲。發(fā)病原因大部分不明,緩慢發(fā)病。主要表現(xiàn)為主動活動和被動活動均受限明顯。肩周炎起初肩部呈陣發(fā)性疼痛,多數(shù)為慢性發(fā)作,之后疼痛逐漸加劇或鈍痛,或刀割樣痛,且呈持續(xù)性,有晝輕夜重的表現(xiàn)[3]。肩周炎治療:休息與活動調(diào)整、物理治療、熱敷或冷敷、藥物治療、針刀治療等。

2 肩袖損傷的康復(fù)治療方法

非手術(shù)治療:對于懷疑有肩袖損傷的老年患者或活動量小、病程短、肩袖部分撕裂的患者,早期多主張進行非手術(shù)治療(包括物理因子治療、針灸推拿、肌內(nèi)效貼、封閉治療、運動療法等治療)。手術(shù)治療:如非手術(shù)治療3～6個月病情無好轉(zhuǎn),或完全肩袖損傷的患者則考慮手術(shù)治療,其目的是阻斷病理過程、解除疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能。目前手術(shù)方式包括開放或關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)、肩袖部分撕裂清創(chuàng)或修復(fù)、肩峰下減壓、肌腱轉(zhuǎn)位、補片技術(shù)、上關(guān)節(jié)囊重建、反肩置換術(shù)等[4]。

2.1制動休息 急性期讓患肩休息,減少引起癥狀的動作,避免對損傷部位過度刺激誘發(fā)疼痛。癥狀嚴重時可以使用上肢懸吊帶進行懸吊,并行2周以上的制動休息,直到疼痛明顯緩解。

2.2物理因子治療 (1)中頻脈沖電治療:中頻電極放在岡上肌、岡下肌上,選用變調(diào)波,輸出強度以耐受為宜,每日2次,每次20min;(2)超短波治療:將超短波電極片對置放在患肩,急性期選擇無熱量,亞急性期選擇微熱量,慢性期選擇溫熱量,每日1次,每次15min;(3)超聲波治療:將聲頭放置在患肩,選用移動法[5],治療強度以0.4～1.5周/m2為宜,每日1次,每次10min(圖1)。

圖1 超聲波治療

2.3針灸治療 針刺和艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的瑰寶,具有祛瘀止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血等作用?？梢赃x擇肩髃、肩髎、肩貞、曲池等穴位(圖2)。

圖2 針灸治療

2.4肌內(nèi)效貼 肌內(nèi)效貼應(yīng)用于肩袖損傷的治療時間不長,可以促進皮膚下的血液和淋巴液回流,減輕水腫,放松肩袖肌,促進損傷的恢復(fù)[6],且由于方便、無創(chuàng)、止痛效果好等特點極易被患者接受。

2.5肩鋒下封閉注射 肩峰下間隙封閉注射,將鹽酸利多卡因和得寶松混合制劑注入肩峰下間隙,進行痛點封閉注射治療,可以緩解肩部炎癥,減輕局部疼痛癥狀[7]。

2.6運動療法 需要注意的是一切動作均不應(yīng)引起疼痛不適,最好在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行。第一階段(術(shù)后0～6周):(1)冷敷痛區(qū):3～6次/d,每次20～30min;(2)被動活動練習:術(shù)后第1天開始被動活動肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋,術(shù)后第3～4天開始被動活動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋[8];(3)鐘擺運動:患側(cè)上肢自然下垂,主動移動上肢使其做鐘擺運動,每次移動范圍以不引起疼痛為度(圖3)。第二階段(術(shù)后7～12周):(1)除吊帶后主動輔助關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練:毛巾操、棍棒、肩梯、滑輪等;(2)毛巾操:雙手握住毛巾兩端,健側(cè)在身前,患側(cè)在身后,患側(cè)放松,健手用力拉動毛巾向下運動,利用毛巾帶動患側(cè)向上運動至極限[9],保持15～30s,5次/組,2～3組/d(圖4);(3)棍棒被動外旋:屈肩屈肘90°,雙手分別握住木棍兩端,健手向?qū)?cè)推動木棍,患側(cè)上肢在木棍帶動下完成被動外旋動作,以感受到肩部拉伸感為準,保持15～30s(圖5a);(4)棍棒被動外展:雙手握住木棍兩端,健手掌心向下,患手掌心向上,患側(cè)肢體放松,健手用力帶動木棍向患側(cè)移動,患側(cè)在健手帶動下完成被動外展,達到最高點后保持15-30s,再緩慢放下(圖5b);(5)棍棒被動前屈:雙手于體側(cè)握住木棍兩端,患側(cè)在前,健側(cè)在后,雙肘伸直,健側(cè)上肢向前向上用力推動木棍,患側(cè)上肢在健側(cè)帶動下完成被動前屈,達到最高點后保持15～30s,再緩慢放下(圖5c);(6)日常生活動作訓(xùn)練(梳頭、洗澡等):訓(xùn)練前可先進行熱敷,待肌肉放松后開始訓(xùn)練[10],注意患側(cè)不能負重,練習時不要快速反復(fù)重復(fù)動作,盡量用患側(cè)進行日?；顒?。第三階段(術(shù)后12周以后):此階段重建或修復(fù)的肩袖已基本愈合,除繼續(xù)強化之前的動作之外,可進行終末牽拉和力量練習。應(yīng)加強肩周肌群鍛煉,進行無痛下肩關(guān)節(jié)全范圍內(nèi)的主動運動(圖6)。

圖3 鐘擺運動

圖4 毛巾操

圖5 被動輔助運動訓(xùn)練。a.棍棒被動外旋; b.棍棒被動外展; c.棍棒被動前屈

圖6 主動抗阻運動訓(xùn)練。a.彈力帶抗阻外旋; b彈力帶抗阻內(nèi)旋圖;c.彈力帶抗阻外展

復(fù)合運動訓(xùn)練:可讓患者小運動量地游泳、慢跑和球類運動等以恢復(fù)患者上肢的協(xié)調(diào)性和運動的精確性[11],但半年內(nèi)不能進行競賽類運動。

3 總結(jié)

對于肩袖損傷,無論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療,康復(fù)治療均發(fā)揮著不可或缺的重要作用。非手術(shù)治療可以在康復(fù)醫(yī)師和治療師的指導(dǎo)下,循序漸進地進行主動運動,輔助進行注射治療和理療等。手術(shù)治療在術(shù)后依然需要盡快行康復(fù)訓(xùn)練,從而達到肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最大化,防止由于關(guān)節(jié)長期制動而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)僵硬、活動受限。

作者貢獻聲明:李曉梅:資料收集、文獻檢索、論文撰寫、整理;楊志金:論文修改及審校;徐江:資料收集、文獻檢索、圖片提供