郝旭光,向首陽,劉 洋,李雪玉,李佳銘,姜 龍,金 海,王仲博,薛 巖,劉 勇,聶廣辰

哈爾濱市第五醫(yī)院骨科,哈爾濱 150040

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床比較常見的骨折類型,占全身骨折的10%。其中,合并尺骨莖突骨折(ulnar styloid fractures,USF)占50%～65%[1-2]。對于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折,手術(shù)切開復(fù)位掌側(cè)T型鎖定接骨板內(nèi)固定是目前臨床常用的治療手段[2],而對于合并尺骨莖突基底(Hauck分型 Ⅱ型)骨折的患者,在橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鎖定接骨板內(nèi)固定后尺骨莖突骨折固定與否仍然存在爭議,同時(shí),對于術(shù)后短期內(nèi)(1個(gè)月內(nèi))患者功能改善及患肢舒適性改善方面也鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院骨科2018年1月—2021年6月收治的87例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折同時(shí)合并尺骨莖突基底骨折患者,采用切開復(fù)位克氏針張力帶固定治療,探討其療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲,或X線片顯示骨骺閉合;(2)單側(cè)新鮮C型橈骨遠(yuǎn)端骨折,同時(shí)合并Ⅱ型尺骨莖突基底骨折(Hauck分型);(3)橈骨遠(yuǎn)端骨折采用Henry入路切開復(fù)位掌側(cè)T型鎖定接骨板內(nèi)固定;(4)隨訪時(shí)間>10個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并上肢其他部位骨折;(2)合并神經(jīng)、血管損傷;(3)行背側(cè)鋼板固定。本研究通過哈爾濱市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(HSWYL202106X)。

本組患者87例。男性32例,女性55例;年齡28～68歲,平均56.3歲;摔傷40例,高處墜落傷47例。依據(jù)尺骨莖突基底骨折固定與否分為固定組(46例)、對照組(41例),患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯下采用橈骨遠(yuǎn)端Henry入路,于橈側(cè)屈腕肌腱、橈動(dòng)脈間隙逐層分離,保護(hù)神經(jīng)、血管向兩側(cè)牽開,顯露并于旋前方肌橈側(cè)緣切開該肌。骨膜下剝離顯露骨折端,手術(shù)清理折端,牽引、撬撥復(fù)位折端,糾正掌傾角、尺偏角后克氏針臨時(shí)固定,C型臂X線機(jī)透視位置滿意后選擇合適長度掌側(cè)鎖定接骨板固定。再次透視腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及旋前位,確保關(guān)節(jié)線光滑,螺釘未突入關(guān)節(jié)內(nèi)。透視滿意后檢查腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨折端有無異?；顒?dòng),充分止血、逐層縫合,不放置引流條。

固定組:于腕尺背側(cè)第6間室尺側(cè)緣縱向切口,保護(hù)尺神經(jīng)背支,顯露尺骨莖突,清理折端,巾鉗夾持復(fù)位,透視滿意后自尺骨莖突尖端斜向近橈打入2枚1.0mm克氏針固定折端,2.0mm克氏針距折端以近2.0～3.0cm(視骨質(zhì)強(qiáng)度決定,以避免加壓時(shí)造成醫(yī)源性骨折)于尺骨橫行鉆孔,經(jīng)孔道穿入強(qiáng)生愛惜邦W4843縫線(愛惜康,美國)繞過克氏針尾后NICE結(jié)加壓固定。

對照組:在橈骨遠(yuǎn)端骨折固定后,前臂旋后位,經(jīng)皮自尺骨指向橈骨打入1枚2.0mm克氏針,固定前臂于旋后位,間接固定尺骨莖突。

3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天開始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、手指屈伸功能練習(xí)。對照組術(shù)后8周拔除克氏針后進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)。

4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1d、術(shù)后1、3、12個(gè)月分別記錄患者患肢功能參數(shù)(掌屈、背伸、旋前、旋后)、手指總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion,TAM)及視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),末次隨訪記錄尺側(cè)旋轉(zhuǎn)疼痛發(fā)生率。定期復(fù)查腕部X線片評估骨折愈合情況,記錄骨折愈合時(shí)間(X線片提示有連續(xù)骨小梁通過、骨折線消失為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn))。使用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分、上肢功能(disability of arm,shoulder and hand,DASH)評分評定患肢功能。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)后87例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間13～26個(gè)月,平均16.4個(gè)月。兩組橈骨遠(yuǎn)端骨折均達(dá)骨性愈合,無內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生,骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。固定組尺骨莖突均骨性愈合,無畸形愈合、不愈合發(fā)生,對照組骨性愈合24例(其中畸形愈合14例),不愈合17例。見表2。 術(shù)后1d,手指TAM固定組明顯優(yōu)于對照組;術(shù)后1d、1個(gè)月,固定組患肢功能參數(shù)(掌屈、背伸、旋前、旋后)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月,固定組腕關(guān)節(jié)掌屈角度明顯大于對照組(P<0.05),背伸角度及TAM與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月,兩組患者掌屈角度及手指TAM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后所有節(jié)點(diǎn),旋后角度固定組均明顯大于對照組(P<0.05);術(shù)后1d,固定組VAS高于對照組,以后時(shí)間節(jié)點(diǎn),固定組VAS均低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);末次隨訪顯示固定組尺側(cè)旋轉(zhuǎn)疼痛發(fā)生率(15.2%,7/46)明顯低于對照組(51.2%,21/41,P<0.05),Gartland-Werley評分、DASH評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3～5。典型病例見圖1。

圖1 患者女性,56歲,摔傷致右橈骨遠(yuǎn)端、右尺骨莖突骨折,行尺骨莖突切開復(fù)位內(nèi)固定。a、b.術(shù)前腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片;c、d.術(shù)前腕關(guān)節(jié)3D CT;e.術(shù)中照片示尺骨莖突基底骨折;f.術(shù)中采用愛惜邦(X線片不顯影)張力帶技術(shù)固定;g、h.術(shù)后腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片;i、j.術(shù)后1d切口照片;k、l.術(shù)后1d腕關(guān)節(jié)功能

表2 兩組骨折愈合情況比較

表3 不同組別不同時(shí)間隨訪腕關(guān)節(jié)及手指功能情況重復(fù)測量方差分析結(jié)果

表4 不同組別不同時(shí)間隨訪腕關(guān)節(jié)及手指功能情況對比

表5 末次隨訪患肢尺側(cè)旋轉(zhuǎn)疼痛發(fā)生率、Gartland-Werley評分、DASH評分對比

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型[1-2],50%～65%的患者合并USF。三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex,TFCC)作為維持遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint,DRUJ)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu),主要由三角纖維軟骨、背側(cè)橈尺韌帶、掌側(cè)橈尺韌帶、尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)腕伸肌腱腱鞘等構(gòu)成[3],主要作用是通過牽拉固定尺、橈骨遠(yuǎn)端來維持DRUJ的穩(wěn)定。此外,TFCC由于與前臂旋轉(zhuǎn)軸密切相關(guān),還為旋前和旋后提供了旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)[4]。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí),骨折端可能通過牽拉TFCC導(dǎo)致尺骨莖突骨折。因此,橈骨遠(yuǎn)端骨折塊移位程度作為USF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,橈骨遠(yuǎn)端骨折塊移位越大USF的發(fā)生率就越高[5]?；赥FCC在尺骨莖突止點(diǎn)的位置,Hauck等[6]將尺骨莖突骨折分為2型:Ⅰ型為尺骨莖突尖端和體部骨折,是 TFCC附著處遠(yuǎn)端的骨折;Ⅱ型為尺骨莖突基底部骨折,是TFCC 附著處近端的骨折。

對于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折,目前切開復(fù)位掌側(cè)鎖定接骨板內(nèi)固定已取得共識[7-8],而對于合并的USF是否需要內(nèi)固定治療,目前臨床雖然存在爭議,但是更多的學(xué)者傾向于不固定。Clementsen等[9]報(bào)道了281例行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者,其中177例合并USF,并且均未予以固定,術(shù)后2年,患者腕關(guān)節(jié)功能、患者報(bào)告的預(yù)后指標(biāo)(patient-reported outcome measures,PROMs)無顯著差異。橈骨遠(yuǎn)端骨折合并USF不會影響PROMs、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和握力,該作者建議在手術(shù)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí),不需治療伴隨的USF。Lee等[10]對84例合并USF的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧對照研究,并在術(shù)后1年測量患肢手部握力、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和上肢評分,根據(jù)尺莖突骨折是否愈合將患者分為骨不愈合組和骨愈合組,結(jié)果顯示,尺骨莖突骨折端移位>2mm和非尺骨莖突基底骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定后,合并的未固定的USF不愈合的預(yù)測因素。然而,骨不連及其預(yù)測因素并不影響腕關(guān)節(jié)的整體功能。這些研究結(jié)果提示,在DRF內(nèi)固定治療時(shí),USF伴橈骨遠(yuǎn)端骨折不應(yīng)被認(rèn)為是影響手腕功能的骨折。

與之相反,有學(xué)者認(rèn)為合并的USF在橈骨遠(yuǎn)端骨折堅(jiān)強(qiáng)固定后,仍需手術(shù)內(nèi)固定治療。Belloti等[11]對91例橈骨遠(yuǎn)端骨折伴或不伴尺骨莖突骨折的患者進(jìn)行對照研究,并分別在術(shù)后6個(gè)月和24個(gè)月時(shí)測量腕關(guān)節(jié)功能和放射學(xué)結(jié)果,結(jié)果顯示,在術(shù)后24個(gè)月,伴有USF的試驗(yàn)組的疼痛評分和DASH評分均差于單獨(dú)的橈骨遠(yuǎn)端骨折組,因此該作者認(rèn)為USF可能是橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后功能預(yù)后較差的預(yù)測因素,對于合并的USF應(yīng)給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定治療。Omri等[12]回顧性分析了7年間治療的315例(手術(shù)治療184例,非手術(shù)治療131例)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的預(yù)后情況,結(jié)果顯示合并USF的患者比無USF的患者具有更高的疼痛評分和較差的DASH功能評分。張鵬等[13]對139例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行門診隨訪,參照Gartland-Werley評分以腕關(guān)節(jié)疼痛為重點(diǎn)進(jìn)行療效評定,結(jié)果顯示尺骨莖突基底部骨折的患者腕尺側(cè)痛發(fā)生率較高、腕關(guān)節(jié)功能評分較差,尺骨莖突骨折行內(nèi)固定治療后腕關(guān)節(jié)功能評分則明顯改善,因此作者認(rèn)為尺骨莖突基底部骨折是腕尺側(cè)疼痛的危險(xiǎn)因素之一,尺骨莖突骨折行內(nèi)固定治療可改善患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能。

May等[14]對224例橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后療效的臨床研究顯示,USF和DRUJ不穩(wěn)定之間呈正相關(guān),大的USF基底骨折和(或)骨折移位程度與DRUJ不穩(wěn)定的可能性增加相關(guān)。進(jìn)一步的生物力學(xué)分析顯示,尺骨莖突基底部骨折后,前臂中立位腕背側(cè)方向的抗張強(qiáng)度明顯下降(15%),而在腕掌側(cè)方向,抗張強(qiáng)度損失更大(28%);前臂旋后60°位尺骨莖突基底骨折導(dǎo)致DRUJ背側(cè)抗張強(qiáng)度損失21%,在掌側(cè)則為4%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

雖然對USF是否需要治療存在爭議,但是當(dāng)USF導(dǎo)致DRUJ不穩(wěn)定時(shí),USF需要適當(dāng)內(nèi)固定治療已經(jīng)取得廣泛認(rèn)可[9-10],但臨床上目前有多種治療方法,療效不一。Mauro等[16]對克氏針、張力帶、螺釘及骨錨釘修復(fù)USF后進(jìn)行生物力學(xué)分析,結(jié)果顯示,以上4種固定方式在軸線方向的抗張穩(wěn)定性接近,而在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面張力帶固定技術(shù)明顯更優(yōu)。

通過上述文獻(xiàn)回顧筆者發(fā)現(xiàn),認(rèn)為合并的USF不需要固定的學(xué)者主要是從遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能方面闡述,而對于早期功能改善(術(shù)后前1個(gè)月)、患者術(shù)后舒適度和晚期的腕尺側(cè)疼痛等方面則未見闡述。而認(rèn)為USF需要內(nèi)固定治療的學(xué)者則重點(diǎn)關(guān)注了遠(yuǎn)期腕尺側(cè)疼痛和功能評分改善,對于早期功能改善依然未予重視。在本研究中,固定組患者術(shù)后1d,VAS高于對照組,可能與增加了尺側(cè)手術(shù)切口有關(guān),而整體的功能參數(shù)則明顯優(yōu)于對照組;進(jìn)一步對比,術(shù)后1個(gè)月,患肢整體的功能參數(shù)均明顯優(yōu)于對照組,患者舒適度明顯改善,同時(shí)患肢功能在較短時(shí)間內(nèi)也得以明顯改善,患者手術(shù)滿意度較高,進(jìn)而患者依從性增加,這與Meluzinová等學(xué)者[17]報(bào)道的結(jié)果一致?；颊遀SF內(nèi)固定術(shù)后末次隨訪,患肢掌屈、背伸功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而旋后功能則明顯優(yōu)于對照組。此外,Gartland-Werley評分、DASH評分也明顯優(yōu)于對照組,而腕尺側(cè)疼痛發(fā)生率則明顯低于對照組,尺骨莖突固定術(shù)后在功能評分及尺側(cè)旋轉(zhuǎn)疼痛改善方面與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[11-12]。

綜上所述,C型橈骨遠(yuǎn)端骨折合并的尺骨莖突基底骨折采用切開復(fù)位張力帶內(nèi)固定治療,可以早期改善患者患肢功能,提高患者滿意度,同時(shí)降低骨不連及腕尺側(cè)疼痛的發(fā)生率,改善患者患肢功能評分。

作者貢獻(xiàn)聲明：郝旭光、向首陽、聶廣辰:試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)、資料搜集、論文撰寫及修改、審校;劉洋、姜龍、薛巖:病例資料整理、文獻(xiàn)檢索;李雪玉、金海、王仲博:術(shù)后護(hù)理、康復(fù)、病例資料整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;李佳銘、劉勇:論文審閱