武 洵,涂世成,方志宇,杜 浩

河南科技大學附屬第一醫(yī)院外科,河南 洛陽 471003

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關節(jié)內(nèi)堅韌度最大的韌帶,能夠協(xié)同膝關節(jié)內(nèi)其他韌帶維持膝關節(jié)穩(wěn)定,避免膝關節(jié)過度活動[1]。PCL起于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面,止于脛骨髁間隆起后部、外側(cè)半月板后角。PCL脛骨止點撕脫骨折是發(fā)生率較高的膝關節(jié)損傷,可因過度運動、交通事故引發(fā)[2]。近年來,隨著我國工業(yè)、交通業(yè)快速發(fā)展,PCL脛骨止點撕脫骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)升高趨勢。PCL脛骨止點撕脫骨折常表現(xiàn)出膝蓋部不同程度疼痛、腫脹、膝關節(jié)不穩(wěn)定、活動受限等,對日常生活影響較大[3]。臨床治療方式為非手術與手術,對于骨折位移程度輕的患者可適用非手術治療,其余患者則推薦手術干預。對于PCL撕脫性骨折患者而言,外科手術可選方式較多,如不同入路切開手術復位手術以及關節(jié)鏡手術等,但目前尚未統(tǒng)一最佳手術入路方式,且關于此類研究報道較少[4-5]?；诖?筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,采用回顧性研究筆者醫(yī)院2020年1月—2022年3月收治的94例PCL脛骨止點撕脫骨折患者臨床資料,分別采用腘部“S”形切口入路、關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路、腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路進行治療,以期為臨床提供理論指導。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)符合《臨床骨科診斷學》[6]中關于PCL脛骨止點撕脫骨折的定義,入院后經(jīng)影像學檢查確診為PCL脛骨止點撕脫骨折;(2)年齡≥18歲;(3)骨折時間在2周以內(nèi),屬新鮮PCL脛骨止點撕脫骨折;(4)經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)骨折移位>5mm,骨塊最短徑在8mm以上。排除標準:(1)PCL脛骨止點撕脫骨折無法進行固定;(2)合并惡性腫瘤、凝血或免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、嚴重代謝性疾病;(3)入院前1個月傷側(cè)有開放性手術史;(4)傷側(cè)存在膝關節(jié)手術史;(5)手術前傷側(cè)存在膝關節(jié)功能異常或疼痛、腫脹;(6)存在手術禁忌證。

本組共94例PCL脛骨止點撕脫骨折患者,男性51例,女性43例;年齡18～50歲,平均36.4歲;跌落傷21例,道路交通傷73例。根據(jù)手術方式分為A組(腘部“S”形切口入路,28例)、B組(關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路,36例)、C組(腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路,30例)。三組患者性別、年齡、患肢情況/功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(2023-03-K0007)。

表1 三組患者一般資料比較

2 治療方法

三組患者均行X線片、CT檢查,評估韌帶、骨折塊移位情況,符合手術指征,麻醉耐受患者進行術前簽字。手術開始后予硬膜外麻醉,取平臥位,于大腿根部準備止血,常規(guī)消毒鋪巾。

2.1A組行腘部“S”形切口入路 于膝關節(jié)后方作20～25cm長“S”形切口,在遠端切開腘筋膜至腘窩上角,半膜、半腱肌牽向內(nèi)側(cè),股二頭肌向外側(cè),游離并向外側(cè)牽引腘動、靜脈與脛神經(jīng),暴露并切開膝關節(jié)囊后部,屈伸膝關節(jié),確認骨折塊體積與位置。保持屈膝40°時復位,用導針垂直骨折面固定,C臂機透視確認骨折塊位置與導針深度、角度,確認核實后用空心鉆緩慢鉆孔,按照導針擰入3.5～4.5mm的可吸收螺釘(按照骨折塊大小增加墊圈)。固定結(jié)束后反復屈伸膝關節(jié),檢查穩(wěn)定性。沖洗傷口,縫合關節(jié)囊,屈膝30°石膏托固定,術后6周拆除石膏。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,60歲,道路交通傷致右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,行腘部“S”形切口入路可吸收螺釘固定。a.術前CT示右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;b.術后DR示右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折修復情況;c.術后6個月CT正、側(cè)位片示右膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折恢復情況

2.2B組行關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路 患者屈膝90°,置入關節(jié)鏡后評估PCL、關節(jié)軟骨等組織結(jié)構(gòu)情況,將關節(jié)鏡頭置于PCL與股骨內(nèi)側(cè)間隙進入關節(jié)后內(nèi)側(cè)間室,取留置針刺入后內(nèi)側(cè)關節(jié)囊,關節(jié)鏡下觀察留置針位置,建立后內(nèi)側(cè)入路。在偏內(nèi)高位入路置入工作通道,貼緊脛骨平臺定位觀察通道,高位后內(nèi)側(cè)入路,將等離子刀深入后內(nèi)側(cè)室清理骨折斷端,使用大彎血管鉗,從前路復位骨折,用克氏針臨時固定骨折塊,C臂機透視確認復位情況,固定方式與術后處理同A組。典型病例見圖2。

圖2 患者男性,23歲,劇烈運動時損傷。左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,行關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路可吸收螺釘固定。a.術前MRI示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;b.術前CT示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況; c.術后MRI示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;d.術后6個月CT正、側(cè)位片示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折恢復情況

2.3C組行腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路 于膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)確定腓腸肌內(nèi)側(cè)頭體并與其表面作一5cm縱行切口。鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間,用寬拉鉤將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽引于外側(cè),顯露關節(jié)囊與PCL撕脫骨折塊,骨折塊固定方式與術后處理同A組。典型病例見圖3。

圖3 患者男性,49歲,道路交通傷致左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折,行腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路帶線鉚釘固定。a.術前MRI示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;b.術前CT示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折情況;c.術后DR示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折修復情況;d.術后6個月CT正、側(cè)位片示左膝后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折恢復情況

3 觀察指標

(1)手術指標:記錄患者手術時間、術中出血量、切口長度、神經(jīng)損傷情況;(2)Lysholm評分:于治療前、治療后1、3、6個月評估患者Lysholm膝關節(jié)評分,Lysholm膝關節(jié)評分系統(tǒng)由8項問題組成,滿分為100分,分數(shù)越高,術后恢復越好;(3)國際膝關節(jié)文獻委員會(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC)評分:于治療前、治療后6個月評估患者IKDC評分,總分為100分,分數(shù)越高,膝關節(jié)功能越好;(4)抽屜試驗:于治療后6個月開展后抽屜試驗;(5)雙側(cè)脛骨后移距離差值:于治療前、治療后6個月測患者雙側(cè)脛骨后移距離并計算差值;(6)膝關節(jié)屈伸活動范圍(range of motion,ROM):于治療前、治療后6個月測患者ROM值。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 三組手術指標比較

B組手術時間、術中出血量、切口長度少于A組和C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組血管損傷占比大于B組、C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組手術指標比較

2 三組Lysholm評分比較

三組Lysholm評分不同時間點水平比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05);治療前,三組Lysholm評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后1、3、6個月,A組Lysholm評分明顯低于B組與C組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

3 三組IKDC評分比較

治療前,三組IKDC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后6個月,三組IKDC評分均升高,且A組IKDC評分低于B組、C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

4 三組抽屜試驗、雙側(cè)脛骨后移距離差值、ROM值比較

治療后6個月,三組患者均行后抽屜試驗,結(jié)果顯示,94例患者后抽屜試驗結(jié)果均為陰性。治療前,雙側(cè)脛骨后移距離差值、ROM值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后6個月三組雙側(cè)脛骨后移距離差值均降低,ROM均升高,且A組雙側(cè)脛骨后移距離差值大于B組、C組,ROM小于B組、C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組雙側(cè)脛骨后移距離差值、ROM值比較

討 論

PCL損傷指膝關節(jié)受到直接暴力沖擊后出現(xiàn)PCL部分斷裂或完全斷裂的情況,PCL損傷后其連續(xù)性、張力受到破壞,患者常表現(xiàn)出膝關節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)與活動受限[7]。PCL脛骨止點撕脫骨折是PCL損傷的一種,當機體在屈膝時脛骨前方受到前向后的暴力時就可能出現(xiàn)PCL脛骨止點撕脫骨折[8]。為了恢復PCL張力,避免后續(xù)出現(xiàn)關節(jié)失穩(wěn)導致的早期退行性病變,通常建議存在移位的撕脫骨折患者進行解剖復位與固定干預。臨床針對PCL脛骨止點撕脫骨折手術方式較多,不同手術入路方式優(yōu)勢不同,尚未有標準對最佳入路方式進行定義[9]。

關節(jié)鏡手術與切開復位固定技術是臨床治療PCL脛骨止點撕脫骨折應用頻率較高的手術方式,切開復位固定技術包括腘窩“S”形入路、腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路等,切開復位固定技術操作難度較低,內(nèi)固定方式固定牢靠,可以保證骨折早期穩(wěn)定,促進骨折愈合,手術風險整體可控,但其創(chuàng)傷較大,術中可能損傷機體血管與神經(jīng)[10]。關節(jié)鏡手術包括前內(nèi)側(cè)入路、雙后內(nèi)側(cè)入路等,關節(jié)鏡手術能夠深入關節(jié)腔內(nèi)探查,可發(fā)現(xiàn)半月板等其他組織結(jié)構(gòu)損傷情況,同時,手術創(chuàng)傷較小,患者接受程度高,但關節(jié)鏡手術操作相對復雜,對醫(yī)務人員專業(yè)能力要求較高[11-12]。

在本研究中,關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路患者手術時間(39.5±5.4)min、術中出血量(61.24±10.65)mL、切口長度(4.32±1.07)cm,明顯少于腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路、腘部“S”形切口入路,這說明關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路方式手術效率更高。同時,腘部“S”形切口入路血管損傷占比(25.0%)高于其他兩種入路,其治療1、3、6個月后Lysholm評分、IKDC評分、ROM值明顯低于其他兩種入路,雙側(cè)脛骨后移距離差值大于其他兩種入路,而關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路、腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路在上述指標組間無明顯差異,說明關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路、腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路均可明顯改善膝關節(jié)功能,而腘部“S”形切口入路改善效果相對較弱。這與張明濤等[13]研究關節(jié)鏡雙后內(nèi)入路與切開手術治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折早期療效時所得結(jié)論類似。原因在于腘部“S”形切口入路通過區(qū)域血管、神經(jīng)較多,暴露難度高,手術效率受到一定影響,且更容易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷[14]。關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術創(chuàng)傷較小,能夠在關節(jié)鏡輔助下清理關節(jié)腔積血,手術效率更高,同時避免了傳統(tǒng)開放手術可能出現(xiàn)的軟組織損傷和關節(jié)粘連等并發(fā)癥[10]。

綜上所述,與腘部“S”形切口入路相比,腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路或關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路均可取得更好療效,但關節(jié)鏡下雙后內(nèi)入路手術效率更高。

作者貢獻聲明：武洵:研究設計、采集及分析數(shù)據(jù)、文章撰寫;涂世成、杜浩:設計試驗、文章審閱;方志宇:分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)