周思怡 俞平

腦膠質(zhì)瘤是一種來源自神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是較為常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤之一[1]。然而，發(fā)生于后顱窩的腦膠質(zhì)瘤在臨床上較為少見，而橋小腦角膠質(zhì)瘤更是罕見，大多是由腦干或小腦的膠質(zhì)瘤向橋小腦角區(qū)外生性擴(kuò)展而來。臨床上治療腦膠質(zhì)瘤的方法主要是手術(shù)切除聯(lián)合放化療等綜合治療，但腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)率仍居高不下[2]。光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）是用于治療非腫瘤性疾病和各種癌癥的一種現(xiàn)代非侵入性療法[3]。光敏劑可通過腦膠質(zhì)瘤破壞的血腦屏障在腫瘤組織中蓄積，再用適當(dāng)波長的光來啟動(dòng)活化作用，能夠在保護(hù)正常腦組織的同時(shí)選擇性破壞腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞。本文報(bào)道1 例膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)行開顱膠質(zhì)瘤切除聯(lián)合PDT 治療后發(fā)生器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理經(jīng)過，以期供臨床參考。

1 臨床資料

患者女，20 歲。因“膠質(zhì)瘤術(shù)后4 個(gè)月余，左眼視力下降”于2021 年6 月27 日至浙江省人民醫(yī)院朝暉院區(qū)就診?；颊哂?020 年9 月出現(xiàn)視物重影，完善相關(guān)檢查后于2021 年2 月9 日至本院行內(nèi)鏡下開顱腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)報(bào)告示：左側(cè)第四腦室旁低級別膠質(zhì)瘤伴微囊形成，灶區(qū)黏液變，局部區(qū)域富于細(xì)胞，組織學(xué)形態(tài)符合毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤。術(shù)后脫機(jī)拔管困難，反復(fù)氣管插管，考慮氣道狹窄和吞咽功能障礙，于2 月20 日行氣管切開術(shù)，待病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至本院望江山院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受后續(xù)康復(fù)治療。2021 年6 月患者自感左眼視力下降明顯且與右眼視力不等同伴左臉無力麻木，考慮膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，遂至本院就診。入院時(shí)患者左眼視力下降明顯，伴復(fù)視、斜視，左側(cè)指鼻試驗(yàn)（+），焦慮明顯，氣管切開已堵管，伴有飲水嗆咳、聲音嘶啞等，予留置鼻胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前組織臨床心理科、麻醉科、神經(jīng)外科、五官科、ICU 等科室進(jìn)行多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）討論，參考相關(guān)共識對患者圍術(shù)期的治療與護(hù)理進(jìn)行預(yù)案和評估[4]。診斷：左側(cè)橋小腦角膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)。7 月8 日在全麻下行左側(cè)乙狀竇后入路開顱腦膠質(zhì)瘤切除聯(lián)合PDT 治療。術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU 治療，術(shù)后第1 天五官科、麻醉科及ICU 醫(yī)師再次MDT 討論，評估并準(zhǔn)備拔除氣管導(dǎo)管，第2 天順利返回神經(jīng)外科病房。由于患者腫瘤復(fù)發(fā)間隔時(shí)間較短，且有首次困難拔管和氣管切開史，患者對自身病情進(jìn)展較為擔(dān)憂，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后環(huán)境避光等原因，于術(shù)后第10 天出現(xiàn)嚴(yán)重的器質(zhì)性精神障礙，表現(xiàn)為有攻擊行為、幻聽、抑郁及自殺傾向等。但經(jīng)過綜合治療和精細(xì)護(hù)理后，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至本院望江山院區(qū)接受進(jìn)一步康復(fù)鍛煉。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：QT2022428）。

2 護(hù)理經(jīng)過

2.1 圍術(shù)期護(hù)理 （1）術(shù)前護(hù)理：PDT 治療前48 h 行光敏劑皮試，若為陰性，將5 mg/kg 劑量的光敏劑注入250 mL 0.9%氯化鈉溶液，以250 mL/h 的速度靜脈輸注。囑患者治療前禁食、禁水8～12 h。對患者進(jìn)行充分的安全宣教，謹(jǐn)防在避光病房內(nèi)因視線昏暗而發(fā)生跌倒、墜床等不良事件。（2）術(shù)后護(hù)理：囑患者術(shù)后避光1 個(gè)月。因?yàn)楣饷魟┲饕奂鄣?，而光照會刺激光敏劑發(fā)生反應(yīng)而出現(xiàn)視力下降等可能，故術(shù)后無法觀察開顱手術(shù)后瞳孔對光反射[5]，需進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)后生命體征、肌力、意識等監(jiān)測，防止因腦水腫引起腦疝等并發(fā)癥。術(shù)后予甘露醇降顱內(nèi)壓，控制目標(biāo)血壓在90～120/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；充分避光，保護(hù)皮膚和眼睛，觀看電視時(shí)距離＞2 m 并佩戴墨鏡，如有必要可以使用眼罩。本例患者無眼部損害。由于避光病房光線差，護(hù)理均仔細(xì)核對信息，加強(qiáng)巡視，警惕跌倒墜床、輸液錯(cuò)誤等安全隱患發(fā)生。本例患者未發(fā)生不良事件。

2.2 氣道管理護(hù)理 （1）清理氣道，預(yù)防感染。術(shù)后在呼吸機(jī)輔助通氣的同時(shí)，積極給予手法排痰和低斜坡俯臥位通氣引流，防止氣道阻塞和肺部感染，并使預(yù)防性用抗生素抗感染[6]。低斜坡俯臥位通過重力效果可有效減少胸膜腔壓力梯度，均勻分布肺泡充氣，可以改善肺部灌注情況及氧合[7]。成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南認(rèn)為，對于高?；颊?，應(yīng)采用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注喂養(yǎng)，以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[8]。而本例患者由于俯臥位通氣需暫時(shí)終止持續(xù)喂養(yǎng)造成供給量不達(dá)標(biāo)，從而轉(zhuǎn)為間斷喂養(yǎng)，后續(xù)未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。有研究認(rèn)為間斷喂養(yǎng)的有效性及耐受性并不比持續(xù)喂養(yǎng)差[9]，但仍需要大樣本研究來證實(shí)。（2）積極應(yīng)對拔管困難。MDT 討論明確氣管插管拔管困難原因，嚴(yán)密觀測生命體征，明確拔管指征，準(zhǔn)備拔除困難預(yù)案。在拔管前再次監(jiān)測并充分評估血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、肺活量等指標(biāo)，準(zhǔn)備好纖維支氣管鏡和再插管設(shè)備后拔管，采用坐位高流量吸氧[10]，拔管后轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科。

2.3 器質(zhì)性精神障礙護(hù)理 患者術(shù)前即有焦慮、抑郁癥狀，主要通過鼓勵(lì)患者表達(dá)、家屬陪護(hù)等方式來緩解其焦慮、抑郁情緒[11]。術(shù)前做好充分的健康宣教，講解PDT 相關(guān)知識，增加患者信心。本例患者在術(shù)后第10 天有尖叫、痛哭流涕以及謾罵、攻擊身邊人的行為。予奧氮平、針灸等治療的同時(shí)，采取音樂干預(yù)的方式緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，并給予心理疏導(dǎo)。在此病例中，患者家屬情緒亦隨著患者精神狀態(tài)改變出現(xiàn)巨大波動(dòng)，筆者所在團(tuán)隊(duì)對患者家屬進(jìn)行深入宣教和談話，積極給予心理疏導(dǎo)，緩解家屬負(fù)性情緒，建立醫(yī)患信任合作關(guān)系[12-14]。

2.4 健康教育與指導(dǎo) 患者出院前，筆者所在團(tuán)隊(duì)再次進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)：（1）幫助患者和家屬恢復(fù)信心，正確認(rèn)識疾病的發(fā)生、發(fā)展；（2）囑患者按時(shí)服藥、復(fù)診；飲食上避免光敏食物（如莧菜、茴香、薺菜、檸檬、菠蘿等），以清淡高蛋白食物為主，保證營養(yǎng)，忌刺激性食物；（3）光敏劑在體內(nèi)滯留時(shí)間較長，術(shù)后至少1 個(gè)月內(nèi)做好避光，1 個(gè)月后可早晚室外活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)避免強(qiáng)光照射；（4）囑患者轉(zhuǎn)院后應(yīng)積極接受進(jìn)一步康復(fù)鍛煉。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一, 惡性程度高、治療效果差且容易復(fù)發(fā)。PDT 作為有效的輔助治療方法，具有特異性殺傷腫瘤細(xì)胞、保護(hù)周圍正常組織的特點(diǎn)。手術(shù)聯(lián)合PDT 已成為一種有效治療腦膠質(zhì)瘤的手段。護(hù)理上要注意術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避光護(hù)理，加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測和不良反應(yīng)觀察，以及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，保持與患者和家屬的有效溝通，及時(shí)解決患者存在的身心問題，保障患者PDT 治療期間的安全。本例患者膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)并發(fā)氣道管理困難及器質(zhì)性精神障礙后，經(jīng)過綜合護(hù)理及治療后好轉(zhuǎn)出院。