蘭芳 范祎 孫吉

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一種臨床常見且高發(fā)的男性惡性腫瘤。近年來，我國PCa 發(fā)病率呈明顯升高趨勢，已成為危害男性生命安全與健康的常見疾病之一[1]。目前，PCa 的治療主要采取手術治療，其中基于微創(chuàng)或機器人輔助根治性前列腺切除術（radical prostectomy，RP）具有顯著的綜合治療效果。尿失禁是RP 術后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者術后恢復和生活質量，這也是部分患者拒絕手術，進而延誤最佳治療時機的主要因素。因此，提高RP 術后尿控恢復率是目前臨床研究的熱點問題。本文對RP術后早期尿控影響因素研究進展作一綜述，以期為臨床診療提供參考。

1 術前影響因素

研究發(fā)現，年齡、前列腺體積（prostate volume，PV）、膜部尿道長度（membranous urethral length，MUL）等是RP 術后早期尿控的主要影響因素；此外，肥胖、缺乏鍛煉也可能是其影響因素[2]。

1.1 年齡 隨著預期壽命的增加以及前列腺特異抗原的廣泛應用，PCa 檢出率明顯升高。年齡作為RP 術后尿失禁的影響因素，也引起了外科醫(yī)生的廣泛關注。Lee 等[3]將PCa 患者分為＜70 歲組和≥70 歲組，結果發(fā)現＜70 歲組患者術后3、12 個月尿控恢復率分別為60.9%和88.6%，分別高于≥70 歲組的52.6%和81.5%（均P＜0.05）。Sadri 等[4]將1 737 例接受機器人輔助RP 患者分為≤54 歲組、55～59 歲組、60～64 歲組、65～69 歲組、≥70 歲組，結果顯示術后1 年尿控恢復率分別為90.2%、79.1%、80.4%、71.4%、59.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；尿控中位恢復時間分別為58、135、140、152、228 d?？梢?，年齡越小，患者術后尿控恢復率越高，恢復時間越短。

1.2 PV 目前國內外關于PV 與RP 術后尿失禁相關性的報道不多。張帆等[5]將患者分為小體積前列腺組（PV＜50 cm3）和大體積前列腺組（PV≥50 cm3），結果顯示術后3 個月完全尿控率分別為61.5%和30.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但是6、12 個月完全尿控率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。Galfano 等[6]同樣發(fā)現PCa 患者PV 較大，則不利于術后3 個月內尿控功能的恢復，但是對于1 年后尿控功能恢復的影響不大。綜上所述，PV 是影響RP 術后早期尿控的影響因素之一，其中PV 越大的患者術后早期尿控恢復效果越不理想，但是對于后期尿控功能的影響尚存爭議，仍需進一步研究證實。

1.3 MUL 從生理結構來看，人體膜性尿道包含橫紋肌和平滑肌纖維，兩者聯合協(xié)調實現尿控功能。Song等[7]對RP 手術前后MUL 與術后6 個月尿控恢復情況的關系作了分析，結果發(fā)現術前MUL≤16 mm、術后MUL≤14 mm 與術后6 個月尿失禁均有相關性（均P＜0.05）。Mungovan 等[8]納入13 項研究進行Meta 分析，比較了不同MUL 對RP 術后尿失禁的影響，結果顯示MUL 與術后尿失禁發(fā)生率呈正相關（P＜0.05）。Nakanishi 等[2]對251 例接受機器人輔助RP 患者的臨床資料進行分析，結果顯示術后MUL≥9 mm、尿道口吻合口位置較高與術后3 個月尿控恢復效果有關，但是僅MUL 是RP 術后尿失禁恢復的獨立影響因素。由于較長的膜部尿道可增加尿道閉合壓力，從而促進早期尿控功能的恢復，故術前充分評估MUL 以及術中對MUL精準識別與控制，有利于更好地改善早期尿控功能。

2 術中影響因素

RP 是PCa 的主要治療手段。目前RP 已十分成熟，但不同手術技術可對PCa 患者術后早期尿控恢復產生一定的影響，如Retzius 間隙保留、尿控結構保留及尿控相關解剖結構重建等。

2.1 Retzius 間隙保留 在RP 術中，Retzius 間隙保留可以最大程度地避免恥骨后間隙在術中受到損傷，且對保留前列腺側韌帶、周圍神經血管束等也起到一定的作用。此外，Retzius 間隙保留還能避免對前列腺周圍組織造成損傷，進而在促進術后早期尿控功能的恢復。Ota 等[9]根據手術技術不同將患者分為Retzius 間隙保留組和Retzius 間隙未保留組，研究發(fā)現Retzius 間隙保留組患者術后1、3、6 和12 個月尿控恢復率均明顯高于Retzius 間隙未保留組（均P＜0.05），提示Retzius 間隙保留是患者RP 術后早期尿控的主要影響因素。Chang 等[10]研究發(fā)現，Retzius 間隙保留患者尿控恢復時間明顯短于Retzius 間隙未保留患者（P＜0.05）。此外，亦有研究證實Retzius 間隙保留的后入路對于RP 術后尿控恢復具有明顯優(yōu)勢[11-12]?？梢姡琑etzius 間隙保留與患者早期尿控恢復效果有關。

2.2 尿控結構保留 RP 術后早期尿控功能恢復與術中MUL 保留、膀胱頸保留、神經保留等有關[13]。尿道括約肌及其支撐結構和支配神經損傷可能導致RP 術后發(fā)生尿失禁，而術中保留MUL 不足的患者術后尿失禁發(fā)生率更高。Ko 等[14]研究發(fā)現，術中最大程度地保留MUL 可以提高術后尿控恢復率，尤其是對于術前MUL＞1.4 cm 的患者，可以提高術后30 d 及術后1 年尿控恢復率。王必亮等[15]研究發(fā)現，在RP 術中利用改良前列腺尖部分離技術能很好地保留MUL 及其周圍結構，促進術后尿控功能的恢復，在減少并發(fā)癥的同時且不增加生化復發(fā)的風險。膀胱頸是尿控結構的重要組成部分之一，術中膀胱頸完整保留的目的在于能夠與膜部尿道無張力吻合，從而促進術后早期尿控功能的恢復[16]。劉衛(wèi)華等[17]研究發(fā)現，接受腹腔鏡RP的80 例PCa 患者中，保留尿道括約肌功能有助于改善術后尿控功能，減少術后并發(fā)癥，從而提高患者生活質量。劉勝來等[18]回顧性分析35 例術中膀胱頸完整保留以及34 例因膀胱頸不同程度損傷需要重建才能與尿道吻合的腹腔鏡RP 患者術后尿控功能恢復情況，結果發(fā)現腹腔鏡RP 術中膀胱頸完整保留有利于患者早期尿控功能的恢復，且不增加手術切緣陽性率。朱再生等[19]研究指出，神經保留是影響患者尿控恢復率的重要因素，神經保留組患者術后1 周、術后3個月尿控恢復率為59.8%和76.2%，分別高于神經未保留組的29.1%和52.8%（P＜0.05）。Park 等[20]研究表明，神經保留組患者術后3 個月尿控恢復率為54.5%，明顯高于神經未保留組的33.8%（P＜0.05）。Reeves 等[21]對27 項研究13 749 例患者的臨床資料進行Meta 分析，結果發(fā)現保留神經血管能明顯改善RP 術后6 個月內尿控情況，而保留神經對遠期尿控則無明顯影響。Liao等[22]研究表明，對于Retzius 間隙保留的患者，保留神經血管并不能明顯提高術后早期尿控恢復率。筆者分析原因，考慮保留神經影響患者術后尿控恢復情況可能與以下2 個方面的原因有關：（1）RP 術中神經保留能更好地保證膜部尿道血管的完整性[23]，對患者術后尿控恢復具有重要作用；（2）神經保留可以減少對患者海綿體神經的損傷，進而改善患者膜部尿道的敏感性[24]。

2.3 尿控相關解剖結構重建 解剖結構重建是在膀胱頸和尿道吻合的基礎上進行的，通過加強尿道和膀胱頸周圍的支撐力、角度和空間關系，從而改善術后尿控功能，進一步降低術后尿失禁發(fā)生率。目前最常見的方式有前方重建、后方重建、全重建、解剖性重建等。前方重建是對前列腺前方的支撐結構進行重建，使尿道及尿道括約肌保留在正常解剖部位，并使吻合口固定于前方的支撐結構上，從而減少術后尿失禁發(fā)生。后方重建為尿道后壁提供支撐作用，提高盆底肌及尿道括約肌的張力。目前關于僅行前方重建的隨機對照研究不多，多數研究集中在前方重建聯合后方重建。Koliakos 等[25]提出尿道前壁與背深筋脈叢縫合聯合尿道后筋膜重建技術可以提高術后患者早期尿控恢復率。尿道后筋膜重建技術能夠使尿道外括約肌由切斷后回縮狀態(tài)盡可能還原到之前的解剖位置，從而改善尿控功能[26]。Bartoletti 等[27]研究發(fā)現，膀胱頸保留聯合尿道后壁重建組患者早期尿控恢復率高于膀胱頸切除組和未行尿道后壁重建組。另有研究表明，采用尿道前壁懸吊及尿道后壁重建技術（即尿道周圍組織完全重建技術），能使尿道周圍結構與正常的生理結構更吻合，增加尿道括約肌的穩(wěn)定性，進而促進早期尿控功能的恢復[28-30]。陳磊等[31]的膀胱頸口荷包縫合聯合尿道周圍重建方式能在改善患者術后早期尿控功能的同時，不影響治療效果。馬權等[32]研究表明，改良三明治法重建尿道技術可以通過對尿道周圍組織以及盆底的重建，恢復尿道的原先解剖位置，從而逐漸促進患者早期尿控的恢復，改善術后早期的生活質量。

3 術后影響因素

盆底肌訓練是RP術后改善尿失禁的保守治療方法，可以改善尿道閉合能力[33]。司龍妹等[34]研究指出，盆底肌訓練是防治RP 術后尿失禁的重要手段。Strczyska等[35]研究表明，不同程度的盆底肌訓練對術后尿控功能恢復均有積極影響，亦認為盆底肌訓練是RP 術后尿失禁的有效治療方法。

4 小結

RP 術前因素、術中因素及術后因素互相作用，對PCa 患者術后尿控功能恢復產生影響。作為臨床醫(yī)生，術中因素是可控的且仍需要不斷探索。目前已有研究證實RP 術中Retzius 間隙保留、尿控結構保留及尿控相關解剖結構重建能提高患者術后尿控恢復率。此外，患者年齡、PV、術前MUL 以及術后是否及時進行盆底肌訓練等亦可對患者術后早期尿控能力恢復產生影響。因此，建議臨床上應根據患者各項影響因素采取積極有效的針對性防治措施，以更好地提高RP 治療效果，改善患者早期尿控功能。