陳美萍 張曉芹 余軍 葉詠菊

早期先兆流產(chǎn)是指妊娠12 周以內(nèi)出現(xiàn)腹痛、陰道流血、宮頸擴(kuò)張等現(xiàn)象，多因自身免疫、心理、環(huán)境及社會等因素引起，若不能及時治療，往往會導(dǎo)致流產(chǎn)等情況發(fā)生，甚至影響后期再次成功妊娠，對患者造成嚴(yán)重心理壓力。研究表明，10%～15%的先兆流產(chǎn)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁負(fù)性情緒，易引發(fā)子宮小動脈痙攣，引起完全流產(chǎn)、早產(chǎn)及低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局，需及時給予患者有效的心理干預(yù)[1-4]。研究證實心理行為干預(yù)可有效緩解先兆流產(chǎn)患者的負(fù)性情緒，降低心理壓力，改善臨床癥狀，提高保胎成功率[5-6]。

家屬同步認(rèn)知干預(yù)是讓家屬與患者共同參與認(rèn)知干預(yù)，改變對疾病的認(rèn)識，提高患者依從性，給予心理支持。研究顯示家庭生活因素對孕婦孕期的抑郁和焦慮有重要影響，尤其是家庭支持對其影響最大[7-10]。因此，尋找有效的認(rèn)知干預(yù)措施，及時干預(yù)孕婦負(fù)性情緒，建立孕期滿意的家庭關(guān)系模式，對改善早期先兆流產(chǎn)患者的負(fù)性情緒及提高臨床療效具有重要意義。麗水市中醫(yī)院對早期先兆流產(chǎn)患者在診療過程中，實施家屬同步認(rèn)知護(hù)理干預(yù)措施，以提高保胎成功率。本研究探討家屬同步認(rèn)知干預(yù)對早期先兆流產(chǎn)患者負(fù)性情緒及臨床療效的影響，以期明確家屬同步認(rèn)知干預(yù)措施在早期先兆流產(chǎn)患者中的應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年12 月至2021 年12 月在本院住院治療的早期先兆流產(chǎn)患者86 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床出現(xiàn)月經(jīng)延期、嘔吐或頭暈等早孕癥狀；（2）尿或血清學(xué)檢測指標(biāo)顯示人絨毛膜促性腺激素明顯升高；（3）B 超確認(rèn)宮內(nèi)懷孕，且孕囊或胚胎發(fā)育情況與實際月經(jīng)停止周期相符；（4）行婦科檢查后確認(rèn)患者宮頸口、胎膜、子宮等指征正常；（5）陰道少量出血，伴有小腹疼痛或腰酸脹痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1 個月內(nèi)服用過喹諾酮類、抗菌類等影響胎兒發(fā)育的相關(guān)藥物；（2）自愿放棄保胎者；（3）患者既往有精神病史；（4）患者肝腎功能不全或不適合服用地屈孕酮等激素類藥物者；（5）患者家屬不在身邊，無法全程參與完成療效跟蹤者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組患者年齡21～40（29.30±4.84）歲；孕周5～11（7.42±1.47）周；陰道出血時間為3（2，6）d；22 例患者為首孕。對照組患者年齡20～42（28.81±5.16）歲；孕周4～11（7.23±1.76）周；陰道出血時間為4（2，6）d；20 例患者為首孕。兩組患者年齡、孕周、陰道出血時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：2020臨倫審第（LW）-001）]，所有患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者接診后評估患者抑郁、焦慮情緒，了解患者負(fù)性情緒狀態(tài)；均予以地屈孕酮片對癥治療1 周。對照組實施常規(guī)護(hù)理，包括做好外陰清潔、科學(xué)飲食、給予運動指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，實施家屬同步認(rèn)知干預(yù)，具體措施如下：（1）信息采集。收集家庭成員信息，了解家庭關(guān)系（是否共同居住，關(guān)系是否融洽），家屬對先兆流產(chǎn)患者不良情緒、妊娠結(jié)局及子代的影響的認(rèn)知程度。（2）分層次、多維度開展健康宣教。根據(jù)患者及家屬的文化水平、理解能力和依從性的高低有針對性的開展健康教育，提供早孕和科學(xué)飲食知識，告知出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的原因和相關(guān)影響因素，以及焦慮和抑郁等負(fù)性情緒對保胎產(chǎn)生的不良影響和其他保胎誤區(qū)。對于文化水平較高、理解能力較好且依從性高的患者及家屬，采用相關(guān)文化展板、卡片、微信內(nèi)容推送等；對于理解能力相對較低或依從性較差的患者及家屬，采用簡明易懂的方式，如咨詢解答、心理疏導(dǎo)和示范教育等；以確保其正確理解并接受所提供的健康知識，糾正患者錯誤的認(rèn)知。（3）家屬同步干預(yù)。醫(yī)患家庭同步交流，確保信息一致，強(qiáng)調(diào)家庭支持對患者的重要性，鼓勵家屬多陪伴患者，讓患者獲得關(guān)懷，減輕心理負(fù)擔(dān)。（4）做好定期隨訪。醫(yī)護(hù)人員定期開展線上或線下隨訪，了解患者身心狀況，指導(dǎo)家屬關(guān)注患者，必要時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，直至患者出院。出院后根據(jù)患者的具體情況，制定定期隨訪計劃，若出現(xiàn)陰道出血、腹痛及腰酸等不適及時回院就診，無不適者地屈孕酮片服完或每周進(jìn)行一次線上或線下隨訪。隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀變化、身體狀況、心理狀態(tài)等，并記錄相關(guān)信息。根據(jù)隨訪結(jié)果，進(jìn)行信息解讀、指導(dǎo)用藥、調(diào)整治療方案等，直至孕12 周。 項目由指定醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，并接受專業(yè)培訓(xùn)，以保證干預(yù)的一致性和有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒評價 入院后實施護(hù)理前（干預(yù)前）、護(hù)理至孕12 周時（干預(yù)后）采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估患者負(fù)性情緒。兩張量表均為20 個條目。按Likert 4 級評分，其中正向條目總是如此為4 分、經(jīng)常為3 分、有時為2 分、沒有或偶爾為1 分，反向條目總是如此為1 分、經(jīng)常為2 分、有時為3分、沒有或偶爾為4 分，所有條目相加總分乘以1.25 后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分越高，患者焦慮、抑郁越明顯。按照中國常模，焦慮自評標(biāo)準(zhǔn)分≥70 分為重度焦慮，60～69 分為中度焦慮，50～59 分為輕度焦慮，＜50 分為正常；抑郁自評標(biāo)準(zhǔn)分≥70 分為重度抑郁，60～69 分為中度抑郁，53～59 分為輕度抑郁，＜53 分為正常[11]。

1.3.2 癥狀評分比較 參照《孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》[12]主要癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者陰道出血、腰酸脹痛、小腹墜疼或墜脹3 個主要癥狀表現(xiàn)自擬癥狀評分量表。陰道出血時間≤5 d 計為3分，6～9 d 計為6 分，≥10 d 計為9 分；出血量時有時無、點滴而下計為3 分，出血量淋漓難凈、量少計為6 分，出血量持續(xù)不凈、需用護(hù)墊計為9 分；出血顏色鮮紅、質(zhì)稠計為3 分，出血顏色深紅、質(zhì)稠計為6 分，出血顏色紫紅、質(zhì)稠計為9 分；腰酸脹不適、時有時無計為3分，腰酸脹不適、持續(xù)存在計為6 分，腰酸脹痛、持續(xù)存在計為9 分；小腹墜痛或墜脹不適、時有時無計為3分，小腹墜痛或墜脹不適、持續(xù)存在計為6 分；小腹墜痛伴墜脹不適、持續(xù)存在計為9 分。癥狀評分為3 個主要癥狀表現(xiàn)分值相加的總和，并以陰道出血停止時間、腹痛緩解時間和腰酸緩解時間作為臨床癥狀緩解情況評價指標(biāo)。

1.3.3 臨床療效判定 參照《孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》[12]早期先兆流產(chǎn)療效判定標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。（1）痊愈：治療后患者陰道流血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀消失，B 超下顯示無異常，患者精神狀態(tài)穩(wěn)定，癥狀評分減少≥90%；（2）有效：治療后患者陰道流血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀有所緩解，B 超下顯示無異常，30%≤癥狀評分減少＜70%；（3）無效：治療后可見部分組織至陰道排出，B 超檢查提示孕囊無變化，或不見孕囊及胎心，癥狀評分減少＜30%。癥狀評分值的減少（尼莫地平法）=[（治療前癥狀評分-治療后癥狀評分）/治療前癥狀評分]×100%；總有效率=痊愈率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較 干預(yù)前兩組患者SAS、SDS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者SAS、SDS 評分均低于干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后臨床癥狀緩解情況比較 干預(yù)后觀察組患者陰道出血停止時間、腹痛緩解時間及腰酸緩解時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后臨床癥狀緩解情況比較（d）

2.3 兩組患者干預(yù)前后癥狀評分比較 干預(yù)前兩組患者癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者癥狀評分均低于干預(yù)前，且觀察組患者癥狀評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后癥狀評分比較（分）

2.4 兩組患者臨床療效比較 干預(yù)后觀察組總有效率為88.37%，高于對照組的69.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

早期先兆流產(chǎn)是婦科常見病、多發(fā)病，多表現(xiàn)為腰酸、陰道出血、時有腹痛等癥狀，患者常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，易引起情緒波動，以焦慮、抑郁最為常見。研究顯示孕婦孕期抑郁發(fā)生率為28.4%，焦慮發(fā)生率為16.0%，對孕婦及胎兒身心健康造成較大影響，嚴(yán)重危害孕婦身心健康和胎兒的發(fā)育，甚至影響妊娠預(yù)后，需在配偶、親屬等人群中得到更多的情感及物質(zhì)支持[7]。長期處于焦慮、抑郁狀態(tài)的孕婦，會引起身體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，部分血管緊張素的異常分泌容易引起子宮異常收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)。心理因素是流產(chǎn)的常見危險因素，研究表明心理因素可使流產(chǎn)風(fēng)險增加約42%[13]。土耳其的一項描述性研究表明與非先兆流產(chǎn)組孕婦相比，先兆流產(chǎn)組女性的焦慮、抑郁水平較高，且感知到的社會支持水平較低[14]。專業(yè)的心理干預(yù)可改善孕婦的心理狀態(tài)，有效降低不良妊娠率，目前認(rèn)知行為療法極大改善了先兆流產(chǎn)患者的心理健康狀態(tài)，為先兆流產(chǎn)患者的良好預(yù)后提供了保障[15-16]。

本研究顯示干預(yù)后兩組患者SAS、SDS 評分均低于干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS 評分均低于對照組，觀察組患者陰道出血停止時間、腹痛緩解時間及腰酸緩解時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；提示在常規(guī)護(hù)理措施上予以家屬同步認(rèn)知干預(yù)可改善患者負(fù)性情緒，緩解臨床癥狀。觀察組患者總有效率為88.37%，高于對照組的69.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實家屬同步認(rèn)知干預(yù)可提高臨床療效。

認(rèn)知干預(yù)是心理干預(yù)的傳統(tǒng)手段之一，但傳統(tǒng)的認(rèn)知干預(yù)模式僅以患者為中心進(jìn)行個體認(rèn)知干預(yù)，雖可滿足患者的基本認(rèn)知要求，但家屬的認(rèn)知度與患者存在差異，且患者孕期情緒較為敏感，家屬不當(dāng)言行可能會對其產(chǎn)生刺激，加重患者的情緒波動。因此，僅對患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)無法有效解決孕期保健和日常生活中的問題，無法達(dá)到預(yù)期的干預(yù)效果，并對臨床有效率產(chǎn)生影響。家屬同步認(rèn)知干預(yù)突出了認(rèn)知干預(yù)的整體化管理，將認(rèn)知干預(yù)與家庭支持相結(jié)合，讓患者與家屬一同接受認(rèn)知干預(yù)，共同面對疾病，進(jìn)而促進(jìn)患者疾病好轉(zhuǎn)，改善患者內(nèi)心的壓力、焦躁和抑郁等負(fù)面情緒，使其獲得良好的妊娠結(jié)局。

開展家屬同步認(rèn)知干預(yù)，通過了解患者及家庭的基本情況，根據(jù)其不同文化水平選擇合適的健康宣教方式，提升患者及家屬對先兆流產(chǎn)的認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我健康管理能力，提高遵醫(yī)行為與護(hù)理依從性。通過家屬的陪伴和支持，提高患者的家庭歸屬感，并在照顧過程中，及時對患者的一些錯誤行為進(jìn)行糾正，達(dá)到更好的干預(yù)效果。家屬同步認(rèn)知干預(yù)讓患者家屬加大對患者身體和心理狀態(tài)的關(guān)注和理解，盡可能及時給予患者精神鼓勵、安慰，護(hù)理人員通過對家屬指導(dǎo)，可增強(qiáng)家屬的基礎(chǔ)護(hù)理能力，對患者的疾病進(jìn)行有效監(jiān)測，實施正確護(hù)理技巧，有助于提高患者應(yīng)對疾病防護(hù)能力、保持良好的心理狀態(tài)。

綜上所述，家屬同步認(rèn)知干預(yù)可以有效減輕早期先兆流產(chǎn)患者的抑郁情緒，緩解心理壓力，改善妊娠結(jié)局，促進(jìn)身心健康。但本研究樣本量較少且觀察時間較短，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時間，以更準(zhǔn)確地評估家屬同步認(rèn)知行為干預(yù)的效果。