繆瑩瑩

局部長(zhǎng)時(shí)間受壓、營(yíng)養(yǎng)不良是誘因

壓力性損傷主要是由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受到壓力，加之營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚和（或）皮下組織血液循環(huán)受阻，出現(xiàn)持續(xù)性缺氧、缺血以及各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不及時(shí)，最終出現(xiàn)壞死或潰爛的現(xiàn)象。

老年臥床患者由于皮膚彈性下降、皮下脂肪萎縮、皮膚觸感遲鈍等，成為壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群。此外，長(zhǎng)期臥床患者、肥胖者、老年人、消瘦者、大小便失禁者、營(yíng)養(yǎng)不良者、多汗者、糖尿病患者、使用醫(yī)療器械者，都有可能出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。

壓力性損傷根據(jù)損傷程度分為1 期、2 期、3 期、4 期以及不可分期和深部組織損傷。

1期 皮膚完整，指壓不變白或指壓不褪色的紅斑，紅斑外皮膚可有感覺(jué)、溫度、硬度的改變。

2期 部分皮層缺失，真皮層暴露，表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰，或開(kāi)放性淺表潰瘍，創(chuàng)面呈粉色或紅色，無(wú)腐肉、焦痂。

3期 全層皮膚缺失，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌肉并未外露，可有腐肉存在，但并未掩蓋組織缺損的深度，深度依解剖位置而各異。

4期 全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)骨骼/肌腱外露或直接觸及，可延伸至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）而可能導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生。

不可分期壓力性損傷 全層皮膚和組織缺失 由于被腐肉和/或焦痂覆蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。直至腐肉和/或焦痂能夠充分去除，傷口基底外露，才能準(zhǔn)確分期。

深部組織損傷 指深度不明的紫色、褐色或深紅色或有血皰形成，與周圍組織相比可有痛感、硬塊、滲出、發(fā)熱或發(fā)涼，清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。

高風(fēng)險(xiǎn)人群需先行評(píng)估

壓力損傷性評(píng)估能夠?yàn)轭A(yù)防提供重要依據(jù)與指導(dǎo)建議。目前，較為常用的壓力性損傷評(píng)估依據(jù)主要為Braden量表，該表的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容分為感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、摩擦力與剪切力、營(yíng)養(yǎng)攝取，同時(shí)對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容設(shè)定了1～3分或1～4分的級(jí)別，總得分?jǐn)?shù)越小則代表患者出現(xiàn)壓力性損傷的概率越高，反之概率越小。

通常情況下，分?jǐn)?shù)小于11分為高?；颊?、12～14分為中?；颊?、15～17分為低?；颊撸笥诘扔?8分則表示無(wú)?；颊摺＞珳?zhǔn)、科學(xué)的評(píng)估，是預(yù)防出現(xiàn)壓力性損傷現(xiàn)象出現(xiàn)的重要依據(jù)，同時(shí)也是動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)高危患者身體各部位皮膚情況與潛在危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)。

間接性解除壓力是主要預(yù)防措施

一般情況下，壓力性損傷主要由2～3種力聯(lián)合作用，包括剪切力、摩擦力和垂直壓力。因此，間歇性解除壓力是預(yù)防壓力性損傷的重要手段。通常，幫助患者翻身是間接解除壓力的主要方式。為保證“間歇性”的科學(xué)合理，翻身頻率應(yīng)控制在每2～4小時(shí)一次，具體頻率視患者身體和環(huán)境而定。在翻身、換床單、更衣期間，家屬和護(hù)理人員應(yīng)避免推、拽、拉、扯、拖等行為，以減少對(duì)患者皮膚的損傷。同時(shí)，為降低或避免剪切力，家屬和護(hù)理人員應(yīng)在患者平臥期間適當(dāng)調(diào)高床頭角度，角度在5°～30°之間較為合適，不可超過(guò)45°。在使用便盆時(shí)，應(yīng)抬高患者臀部位置，避免便盆外表面與患者潮濕的皮膚接觸，防止摩擦力過(guò)大對(duì)皮膚造成損傷。對(duì)于病情嚴(yán)重且不宜翻身的患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況使用軟墊墊于患者的腳跟、腰骶骨、肩胛骨等部位，減輕受壓部位的受壓壓力，提高通透性，營(yíng)造干爽舒適的環(huán)境。

對(duì)于行動(dòng)不便或長(zhǎng)期臥床的患者來(lái)說(shuō)，其身體日常代謝后產(chǎn)生的汗液、大小便失禁等原因都是造成所處環(huán)境潮濕、不健康的主要原因，也是加劇壓力性損傷程度的關(guān)鍵因素，尤其是老年群體。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，長(zhǎng)期潮濕的皮膚組織出現(xiàn)壓力性損傷的概率約為干燥皮膚組織的4～6倍。因此，家屬和護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)患者所處環(huán)境的重視，定期視察患者所處位置的潮濕度和大小便情況，盡可能保持患者身體各部位與床鋪接觸位置的干燥、整潔，同時(shí)也需要保持床面的干凈衛(wèi)生，對(duì)患者所處環(huán)境進(jìn)行定期消毒。另外，在清潔患者身體期間，若無(wú)特殊必要?jiǎng)t應(yīng)使用清水處理，避免在單一位置反復(fù)摩擦，防止加劇局部位置的皮膚損傷程度。

營(yíng)養(yǎng)不良也是導(dǎo)致壓力性損傷現(xiàn)象的直接因素之一，同時(shí)也是阻礙壓力性創(chuàng)傷面順利愈合的關(guān)鍵因素。老年人身體代謝緩慢，日常飲食量不足，若飲食搭配不科學(xué)，可能會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)障礙和各類營(yíng)養(yǎng)攝入不足（如維生素、蛋白質(zhì)、脂肪等），導(dǎo)致體內(nèi)物質(zhì)減少和肌肉萎縮現(xiàn)象，久而久之便會(huì)出現(xiàn)壓力性損傷。家屬和護(hù)理人員應(yīng)以壓力性損傷評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，為患者搭配健康、合理的飲食，注重礦物質(zhì)膳食、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、高能量等方面食物的選擇與搭配，以提高老年人的自我修復(fù)能力和機(jī)體抵抗力。

治療需分期，但基礎(chǔ)護(hù)理不能少

對(duì)于已出現(xiàn)壓力性損傷的患者，應(yīng)結(jié)合其損傷程度選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄巍?/p>

對(duì)于1期患者，治療應(yīng)以局部保護(hù)、避免壓力和定期改變體位為主。如長(zhǎng)時(shí)間臥床者可用充氣床、變換體位減壓；或用大于病變面積2～3cm的半透膜敷料保護(hù)，加快淤血吸收。

對(duì)于2期患者，如果水皰的張力較小，可以粘貼水膠體敷料或泡沫敷料使水皰自行吸收；如果水皰張力比較大，需要在無(wú)菌操作下使用注射器抽取皰液，再粘貼泡沫敷料減壓和吸收滲液，每3天更換一次。如果水皰破潰，暴露出紅色傷口，用生理鹽水或滅菌用水清洗后，粘貼泡沫敷料減壓和吸收滲液，隔日更換一次，待滲出減少后可改用水膠體敷料。

3、4期患者往往需要行手術(shù)干預(yù)，以清創(chuàng)和創(chuàng)面修復(fù)為主。清創(chuàng)需清除壞死組織，如有感染需進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。清洗傷口區(qū)域后可選擇銀離子抗菌敷料覆蓋，定期換藥。

需要注意，無(wú)論處于何期的患者，不管采取什么治療方法，變化體位、局部減壓、糾正營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)的護(hù)理措施一定不能少。