黎玲 黃紫薇 蔣麗麗

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)電生理室 廣西壯族自治區(qū)桂林市 541001

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是一種慢性壓迫性神經(jīng)疾病，當正中神經(jīng)在腕部受到壓迫，發(fā)生水腫時可使正中神經(jīng)支配的拇指、示指、中指區(qū)域出現(xiàn)感覺異常與功能障礙[1]，表現(xiàn)為手指麻木、無力等癥狀，是骨科、神經(jīng)科醫(yī)生在門診遇到手指麻木最常見的原因之一[2]。腕管綜合征的發(fā)病率很高，除臨床表現(xiàn)及體征（Tinel 征、Phalen 征）[3]符合外，神經(jīng)肌電圖檢查是目前診斷CTS 的重要依據(jù)。對于一些臨床表現(xiàn)或體征不典型的患者進行臨床診斷有一定的難度，這時神經(jīng)肌電圖檢查就很重要。如果能在疾病早期進行神經(jīng)肌電圖檢查，不僅能盡早診斷，還能盡早治療，以防疾病發(fā)展到拇短展肌無力和萎縮的程度[4]。本研究探討神經(jīng)肌電圖檢查在腕管綜合征患者中的診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

收集2021 年9 月至2023 年2 月就診于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的患者55 例，根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷為CTS[5]?；颊卟〕? d～3 年，神經(jīng)肌電圖檢查共檢測了110 側(cè)手部神經(jīng)，主要癥狀多表現(xiàn)為右側(cè)或雙側(cè)手指、腕部感覺麻木或疼痛，少數(shù)以左側(cè)手指發(fā)病，夜間可因燒灼樣劇烈疼痛而痛醒，伴麻木及針刺感，適當活動手腕部可減輕不適和恢復(fù)知覺，有些患者出現(xiàn)魚際肌萎縮、無力則提示病變程度已經(jīng)處于嚴重階段[3]。排除標準：合并風(fēng)濕免疫性疾病、糖尿病、甲狀腺功能減退等全身性疾病者；合并頸椎病、多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；既往有腕關(guān)節(jié)外傷史者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，家屬或患者對本研究的目的及方法知情同意，并簽署知情同意書。

二、方法

使用肌電圖儀器為尼高力（Nicolet）肌電誘發(fā)電位儀，檢查內(nèi)容分為兩個部分，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測和針極肌電圖檢測，檢測范圍均包括正常側(cè)和異常側(cè)。讓患者躺在檢查床上放松，將患者皮膚用酒精進行表面處理，去除油脂，檢查室溫度調(diào)節(jié)在29～30℃，患者手溫度保持在32℃以上。第一部分測量正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)數(shù)據(jù)，包括正中神經(jīng)支配拇指、示指感覺纖維的波幅和傳導(dǎo)速度、運動傳導(dǎo)潛伏期、波幅和傳導(dǎo)速度，尺神經(jīng)的運動及感覺傳導(dǎo)，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的環(huán)指潛伏期差值。第二部分檢查拇短展肌、小指展肌等肌肉運動單位電位時限。此項檢查較為疼痛，應(yīng)先跟患者解釋，并取得患者同意后再進行。在患者完全放松狀態(tài)下用一次性同心圓針插入肌肉，觀察肌肉靜息狀態(tài)下有無自發(fā)電位，例如正銳波、纖顫電位、束顫電位等，若有自發(fā)電位出現(xiàn)，還需要觀察插入電位時限有無延長。讓患者輕收縮被檢肌肉，顯示屏上顯示單個運動單位發(fā)放時觀察運動單位電位的時限有無延長、波幅有無增高，換取不同角度肌肉位點，至少采集15～20 個運動單位，測量后取平均值。再囑患者大力收縮肌肉，見大量運動單位電位發(fā)放時觀察募集相。

三、判斷標準

以桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)電生理室日常使用的正常值為標準，參照黨靜霞[3]有關(guān)腕管綜合征診斷及嚴重程度判斷標準。輕度：(1)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)環(huán)指感覺電位潛伏期差值≥0.4 ms；正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度小于45 m/s；(2)正中神經(jīng)感覺電位波幅低于6 μV 或低于健側(cè)1/2。中度：(1)正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)神經(jīng)潛伏期超過4.3 ms；(2)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度小于40 m/s；(3)正中神經(jīng)感覺神經(jīng)電位波幅低于6 μV。重度：(1)正中神經(jīng)末端運動潛伏時超過5 ms；(2)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度小于30 m/s 或感覺傳導(dǎo)波幅低于6 μV，針極肌電圖異常（出現(xiàn)自發(fā)電位、運動單位電位時限大于13.8 ms）。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進行分析，對收集的數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)描述，由于本文旨在研究數(shù)據(jù)結(jié)果與臨床診斷是否相符合，因此僅進行陽性率的統(tǒng)計研究，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù) ± 標準差（）表示， 計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腕管綜合征正中神經(jīng)傳導(dǎo)電生理檢測及針極肌電圖各項陽性指標結(jié)果

被檢的110 條正中神經(jīng)中，有105 條（95.4%）正中神經(jīng)/尺神經(jīng)環(huán)指感覺電位潛伏期差值≥0.4 ms，有104 條（94.5%）感覺傳導(dǎo)速度減慢，有66 條（60.0%）神經(jīng)運動傳導(dǎo)潛伏期延長，28 條（25.4%）感覺傳導(dǎo)波幅降低，有13 條（11.8%）神經(jīng)運動動作電位波幅降低。被檢的110 塊拇短展肌中針極肌電圖異常有13 塊（11.8%），其中有8 塊出現(xiàn)自發(fā)電位（纖顫電位、正銳波），有10 塊出現(xiàn)運動單位時限延長。尺神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)及小指展肌等肌肉的針極肌電圖結(jié)果均正常。110 條正中神經(jīng)電生理檢測及110 塊拇短展肌針極肌電圖陽性結(jié)果與正常參考值，見表 1。

二、CTS 輕、中、重度三期各項電生理指標檢測陽性情況

55 例患者中，輕度異常8 例，中度異常26 例，重度異常21 例，輕、中、重度三期各項電生理指標檢測陽性情況見表2。

表1 110 條正中神經(jīng)傳導(dǎo)電生理檢測各項指標及肌電圖結(jié)果與正常參考值（）

表1 110 條正中神經(jīng)傳導(dǎo)電生理檢測各項指標及肌電圖結(jié)果與正常參考值（）

注：SNAP 為感覺神經(jīng)動作電位，SCV 為感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，CAMP 為復(fù)合肌肉動作電位，DML 為運動末端潛伏期

肌肉運動單位電位時限(ms)檢測結(jié)果 10.49±7.50 29.41±5.28 4.96±0.38 9.14±2.01 1.09±0.30 54.42±0.12 13.45±1.57正常值范圍 ＞6 ＞45 ≤4.3 ≥6 ≤0.4 ＞45 ＜13.8項目 拇指-腕SNAP波幅(μV)拇指-腕SCV(m/s)CMAP DML(ms)CMAP 波幅(μV)正中神經(jīng)/尺神經(jīng)環(huán)指差(ms)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)

表2 55 例CTS 患者輕、中、重度三期各項電生理指標檢測陽性結(jié)果（例）

討 論

腕管綜合征是一種比較常見的壓迫性神經(jīng)疾病，最常見的原因是長期過度用力或者保持一個手部姿勢。腕管綜合征與患者的工作性質(zhì)有很大的關(guān)系，常見于從事手反復(fù)運動職業(yè)的人，如家庭婦女、打字員等[6-7]。所有使腕管變窄的因素都可能是腕管綜合征的誘因，如外因壓迫、腕管變窄、管內(nèi)空間的占用等。腕橫韌帶還可因某些內(nèi)分泌病變而增厚，使管腔變小[8]。若腕管內(nèi)發(fā)生腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤及傷后血腫等疾病時，將占據(jù)管腔內(nèi)容積，使手腕管組織結(jié)構(gòu)相互擠壓、摩擦，刺激或壓迫正中神經(jīng)。正中神經(jīng)在受到上述病因影響后會出現(xiàn)血供、血液回流和軸突軸漿循環(huán)障礙，神經(jīng)束膜以及神經(jīng)內(nèi)膜的通透性會降低，這些因素引起神經(jīng)腫脹后會導(dǎo)致神經(jīng)纖維化以及變性[9-10]。

腕管綜合征的臨床表現(xiàn)不一，手指麻木、疼痛是最為常見的癥狀，一些癥狀嚴重的患者來就診時已有拇短展肌無力、萎縮。在病程較輕的階段，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測數(shù)據(jù)常提示正中神經(jīng)感覺纖維受損，而當病變程度較重時，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測數(shù)據(jù)常提示有軸索損害，針極肌電圖提示肌肉運動單位時限延長，這說明神經(jīng)病變已經(jīng)影響到肌肉[11-12]。

本研究結(jié)果表明，在CTS 的各項電生理指標檢測結(jié)果中，陽性率最高的是正中神經(jīng)/尺神經(jīng)環(huán)指潛伏期差值，其次為正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢，這證實了正中神經(jīng)損害主要是以脫髓鞘損害為主[13]。當病變進一步發(fā)展，則會繼發(fā)軸索變性，神經(jīng)傳導(dǎo)會表現(xiàn)為感覺神經(jīng)運動電位波幅和運動神經(jīng)動作電位波幅降低，若針極肌電圖檢查提示拇短展肌有神經(jīng)源性損害時，更能證實腕管綜合征[11]。

在中度及中度以上或伴有拇短展肌萎縮的患者中，有大部分患者拇指和示指感覺纖維同時出現(xiàn)異常，而輕型患者中只有拇指感覺纖維異常，這說明支配拇指感覺纖維位置更表淺，對受壓更敏感。因此，對嚴重的CTS 患者，在拇指上記錄不到動作電位時，可從示指上記錄，這可以為嚴重的CTS 患者提供腕部受損的證據(jù)。反之，若直接選用示指檢查，而忽略拇指檢查，則會漏掉輕型CTS 患者，從而降低了陽性率。

目前對于CTS 的治療主要包括以下幾個方面：若患者病程短，癥狀輕，神經(jīng)電生理檢測提示輕度異常時可采用保守治療，如支具固定、局部藥物治療等，在短時間內(nèi)可取得較好的效果；若患者病程長、癥狀重，已經(jīng)嚴重影響到患者生活及工作，神經(jīng)電生理檢測結(jié)果提示中度或重度時，可采用手術(shù)治療，例如開放性腕管減壓術(shù)和內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)[14-15]，目的是開放腕管解除正中神經(jīng)的壓迫。無論患者病程時間長短，都應(yīng)該積極治療，最關(guān)鍵的是減少腕關(guān)節(jié)活動，限制重體力勞動，避免過度用手，避免勞損，適當進行手腕部放松[5]。

綜上所述，神經(jīng)肌電圖檢查在CTS 的診斷、分級、臨床治療以及預(yù)后中具有重要指導(dǎo)意義，無論患者的臨床表現(xiàn)和體征是否符合CTS，神經(jīng)肌電圖檢查都是眾多輔助檢查中不可缺少的一項， 此項檢查操作簡單，可重復(fù)進行，它可以提早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)問題，指導(dǎo)治療，以及評價術(shù)后療效，為臨床診斷工作提供了重要的指導(dǎo)意義。神經(jīng)肌電圖檢查還能為疑似CTS 的患者提供有力依據(jù)，應(yīng)該注重神經(jīng)電生理檢查。