賀子才 劉海

（1 河南省鎮(zhèn)平縣第二人民醫(yī)院 鎮(zhèn)平 474250；2 河南省南陽市中醫(yī)院 南陽 4743003）

肛瘺是肛腸科常見病，典型癥狀為反復(fù)發(fā)作的肛周自發(fā)性流膿和腫痛，高位復(fù)雜性肛瘺是該病常見類型，病灶部位較高，具有較多復(fù)雜且彎曲的管道，內(nèi)口位置難以探查，甚至還會(huì)出現(xiàn)支瘺管及深部死腔，臨床治療難度較大[1]。低位切開高位掛線術(shù)是治療該病常用術(shù)式，但由于其病位的特殊性，手術(shù)創(chuàng)面易出現(xiàn)感染、疼痛等癥狀，加之應(yīng)用掛線療法更加劇了術(shù)后疼痛，且術(shù)中常需切除部分括約肌，導(dǎo)致肛門功能受到不同程度損傷，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[2～3]。中醫(yī)學(xué)博大精深，對(duì)肛瘺術(shù)后辨證施治方法多樣，尤以外治療法最為突出。中藥坐浴熏洗是中醫(yī)外治療法之一，藥物直接作用于局部，發(fā)揮藥物最大功效的同時(shí)，避開了肝腎首過效應(yīng)，副作用小，深受患者青睞[4]。本研究探討黃柏苦參湯坐浴熏洗聯(lián)合低位切開高位掛線術(shù)對(duì)肛瘺患者術(shù)后恢復(fù)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年2 月至2023 年1 月醫(yī)院收治的102 例肛瘺患者分為對(duì)照組和觀察組，每組51 例。對(duì)照組男27 例，女24例；年齡22～60 歲，平均（41.22±5.06）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～29.7 kg/m2，平均（23.71±1.35）kg/m2；病程10 個(gè)月至5 年，平均（2.45±0.37）年。觀察組男29例，女22 例；年齡20～58 歲，平均（41.34±5.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.2～29.4 kg/m2，平均（23.68±1.39）kg/m2；病程11 個(gè)月至5 年，平均（2.39±0.41）年。兩組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即有反復(fù)發(fā)作的流膿、肛周腫痛等癥狀，有2 個(gè)及以上內(nèi)口或外口，有2 條以上瘺管或支管、盲管、瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環(huán)上方，瘺管探查、瘺管造影可明確診斷；中醫(yī)辨證為濕熱下注證（肛周經(jīng)常流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，肛周有潰口，局部灼熱，按之有索狀物通向肛內(nèi)，舌紅，脈弦或滑）[6]；臨床資料完整；患者簽署知情同意書；語言、認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期女性；合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合疾病者；合并惡性腫瘤者；肛門形態(tài)或功能異常者；合并其他肛腸疾病者；精神障礙者。

1.3 治療方法 兩組均行低位切開高位掛線術(shù)治療，骶管麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。對(duì)肛瘺具體情況進(jìn)行探查，判斷瘺管走向及內(nèi)口位置。將消毒的橡皮筋縛在探針尾端，自瘺管外口向內(nèi)由內(nèi)口穿出，將食指伸入肛管探查針頭，將探針頭彎曲，并從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋進(jìn)入瘺管。將內(nèi)外口之間的皮膚層及肛瘺肛管直腸環(huán)以下組織切開，直至齒狀線位置。將橡皮筋拉緊，使用止血鉗止血并用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎。清除腐肉后擴(kuò)創(chuàng)處理，修剪平整切口并消毒，外敷紗布，寬膠帶固定。對(duì)照組術(shù)后予以高錳酸鉀坐浴。將高錳酸鉀0.3 g 和溫水1 500 ml 混合，待水溫降至40℃時(shí)指導(dǎo)患者坐浴，完全浸潤(rùn)切口部位于藥液中，坐浴15～20 min，1次/d。觀察組采用黃柏苦參湯坐浴熏洗治療。組方：兩面針、金銀花、紫花地丁各30 g，苦參、黃柏各50 g，冰片5 g，明礬10 g。加入10 000 ml 清水煎煮，取汁5 000 ml，待水溫降至40℃左右時(shí)先進(jìn)行熏洗，然后坐浴15～20 min，1 次/d。兩組均連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。參照《肛瘺臨床診治指南（2006 版）》評(píng)估[5]。創(chuàng)面部分完全被皮膚覆蓋，且瘢痕堅(jiān)實(shí)為痊愈；肉芽生長(zhǎng)狀況良好，創(chuàng)面縮?。?5%為顯效；肉芽生長(zhǎng)良好，且創(chuàng)面縮小25%～75%為有效；肉芽生長(zhǎng)不良，創(chuàng)面無變化或縮?。?5%為無效。（2）創(chuàng)面恢復(fù)情況。于治療前、治療2 周后對(duì)創(chuàng)面滲出、肉芽形態(tài)、組織水腫及創(chuàng)面疼痛評(píng)估，創(chuàng)面分泌按照無、滲透＜1 塊紗布、1 塊紗布≤滲透＜2塊紗布、滲透≥2 塊紗布分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3分；肉芽形態(tài)按照色澤紅潤(rùn)、色澤略微偏白、色澤蒼白、局部糜爛分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分；組織水腫按照無、高出皮膚＜0.5 cm 且距手術(shù)切緣＜0.5 cm、0.5 cm≤高出皮膚＜1.0 cm 且0.5 cm≤距離手術(shù)切緣＜1.0 cm、高出皮膚≥1.0 cm 且距手術(shù)切緣≥1.0 cm 分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分；創(chuàng)面疼痛采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，分值0～10 分，評(píng)分越高，疼痛感越劇烈。（3）肛門功能。于治療前、治療2 周后采用PC Polygraf HR 高分辨多道胃腸功能測(cè)定儀測(cè)量直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間、肛管最大收縮壓。（4）血清學(xué)指標(biāo)。采集患者治療前、治療2周后空腹靜脈血，檢測(cè)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）水平，檢測(cè)方法為放射免疫法。（5）創(chuàng)面愈合情況。記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面最大縱徑和橫徑，其中創(chuàng)面愈合時(shí)間即從術(shù)后第1 天起，至完全肉芽長(zhǎng)平、上皮覆蓋，且無分泌物、無疼痛、無組織水腫的時(shí)間；創(chuàng)面最大縱徑和橫徑于換藥時(shí)采用游標(biāo)卡尺測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，創(chuàng)面最大縱徑和橫徑小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

表2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

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2.3 兩組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較 觀察組治療后創(chuàng)面滲出、肉芽形態(tài)、組織水腫及創(chuàng)面疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較（分，）

表3 兩組創(chuàng)面恢復(fù)情況比較（分，）

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2.4 兩組治療前后肛門功能比較 觀察組治療后直腸靜息壓、肛管靜息壓低均于對(duì)照組，肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，肛管最大收縮壓高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肛門功能比較（）

表4 兩組治療前后肛門功能比較（）

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2.5 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前血清學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后TGF-β1、VEGF、bFGF 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（ng/L，）

表5 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（ng/L，）

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3 討論

相關(guān)資料顯示，80%～90%肛瘺是由肛腺原發(fā)或繼發(fā)感染形成的肛周膿腫發(fā)展而來[7]。近年來，肛瘺發(fā)病率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，且具有難治愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，對(duì)患者生活、工作造成極大的影響。手術(shù)的目的是去除上皮化的管腔和感染源頭，為目前最有效、可靠的治療手段。但因手術(shù)切口處于消化道末端，受糞便污染等因素影響，切口愈合較慢，且術(shù)后切口疼痛常常發(fā)生，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

中醫(yī)學(xué)將肛瘺歸于“肛漏、瘺瘡、痔瘺”等范疇，認(rèn)為該病多因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，下注肛門，潰腐成癰，久之發(fā)為本??；或因機(jī)體氣血不足，導(dǎo)致六淫邪氣侵入機(jī)體，入里化熱，熱盛則腐，從而發(fā)為肛瘺；或肛周膿腫失治誤治，膿毒排出不暢，氣血運(yùn)行不暢，創(chuàng)口久不愈合而成瘺[8～9]。由此可見，濕熱下注為該病重要病機(jī)。手術(shù)是治療該病的主要手段，而術(shù)后經(jīng)脈損傷，正氣受損，氣血瘀滯，肌肉失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢[10～11]。且中醫(yī)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，肛瘺手術(shù)雖去除局部瘀腐壞死組織，但整體原有病機(jī)并未改善，術(shù)后仍應(yīng)施以清熱利濕之法，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[12]。

黃柏苦參湯中金銀花、兩面針解毒消腫、活血化瘀；黃柏具有瀉火解毒、清解濕熱的功效；紫花地丁具有涼血消腫、清熱解毒之效；苦參具有祛風(fēng)、清熱燥濕之效；冰片、明礬具有燥濕止癢、清熱止痛之效。全方配伍，以清為藥，以透為用，共奏清熱祛濕、消腫止痛之效，與該病病機(jī)相契合。藥理研究顯示[13～14]，苦參可抑制和殺滅多種細(xì)菌，發(fā)揮抗感染的作用；金銀花具有抗菌抗炎、提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)創(chuàng)口痊愈的作用；黃柏可清除體內(nèi)氧自由基，發(fā)揮抗氧化活性，促進(jìn)局部血液循環(huán)，并具有抗炎殺菌的作用。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組臨床總有效率較高，治療后肉芽形態(tài)、創(chuàng)面滲出、組織水腫、創(chuàng)面疼痛評(píng)分及直腸靜息壓、肛管靜息壓均較低，肛管最長(zhǎng)收縮時(shí)間較長(zhǎng)，肛管最大收縮壓較高，創(chuàng)面愈合時(shí)間較短，創(chuàng)面最大縱徑和橫徑較小，說明低位切開高位掛線術(shù)治療肛瘺患者后輔以黃柏苦參湯坐浴熏洗可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面疼痛，改善肛門功能。黎佩蓉等[15]均研究顯示，加味苦參湯熏洗能有效促進(jìn)肛瘺切除術(shù)后創(chuàng)面愈合，與本研究結(jié)果具有一致性。還有研究證實(shí)，TGF-β1、VEGF、bFGF 等細(xì)胞因子在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合中發(fā)揮著重要的作用[16]。TGF-β1可誘導(dǎo)和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；VEGF 能夠促進(jìn)血管新生和增殖，升高血管通透性，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)；bFGF 可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖和分裂。觀察組治療后TGF-β1、VEGF、bFGF 水平均較高，說明低位切開高位掛線術(shù)治療肛瘺患者后輔以黃柏苦參湯坐浴熏洗可提高TGF-β1、VEGF、bFGF 水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。黃柏苦參湯坐浴熏洗使藥液直接作用于患處，藥物中有效成分直達(dá)病灶，可解決疾病病機(jī)，且其產(chǎn)生的熱力作用可疏通局部氣血經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[17～18]。同時(shí)熏洗可使創(chuàng)面更加清潔，減少分泌物對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生的不良刺激，為創(chuàng)面愈合提供良好的環(huán)境。

綜上所述，肛瘺患者低位切開高位掛線術(shù)后輔以黃柏苦參湯坐浴熏洗可加速創(chuàng)面愈合，緩解術(shù)后疼痛，改善其肛門功能，值得推廣。