王 晨,水玉紅,吳 晨

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000;2.常熟市第二人民醫(yī)院)

吞咽功能障礙表現(xiàn)為吞咽啟動延遲、喉關(guān)閉不全,導(dǎo)致食物不能充分咀嚼和攪拌成團推送至咽部,易引起嗆咳、食物誤吸氣道等,增加患者誤吸、營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險,是腦損傷后常見并發(fā)癥[1-2]。這不僅給患者帶來精神、軀體及經(jīng)濟上負擔(dān),且增加病死率。Haraldstad等[3]研究結(jié)果顯示,對腦卒中后吞咽功能障礙患者實施康復(fù)訓(xùn)練可改善吞咽功能,降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險。劉玲玉等[4]調(diào)查研究顯示,對顱腦損傷后吞咽障礙患者實施康復(fù)訓(xùn)練能夠減少誤吸,由此可見腦損傷后吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的重要性。常規(guī)訓(xùn)練方式主要包括口舌肌群訓(xùn)練、咽部冷刺激法等,能夠加強舌推送食團能力,減少誤吸。舌骨上肌群加強訓(xùn)練(Shaker訓(xùn)練)是由Shaker教授于2002年研制,能夠通過重物加強舌骨上肌群力量,能夠減少吞咽后食物殘留[5]。下頦抗阻力訓(xùn)練(CTAR)是Yoon等于2014年創(chuàng)新的訓(xùn)練法,能夠促進舌骨下肌群和甲狀舌骨肌的共同收縮,提高腦卒中后吞咽效率[6]。為此,本研究主要探討不同康復(fù)訓(xùn)練方式對腦損傷后吞咽功能障礙患者的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年9月30日收治的96例腦損傷后吞咽功能障礙患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識(2013年版)》中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):①洼田飲水試驗Ⅲ～V級者;②首次發(fā)病腦卒中、腦血管意外、顱腦損傷等腦損傷者;③生命體征平穩(wěn),意識清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在吞咽功能障礙既往史;②存在運動神經(jīng)元疾病,如帕金森等疾病引起的吞咽功能障礙者;③存在頸項病變或損傷者;④伴有口腔、食管結(jié)構(gòu)異常者。將2021年4月1日～9月30日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為對照組,將2021年10月1日～2022年3月31日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為Shaker訓(xùn)練組,將2022年4月1日～9月30日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為CTAR訓(xùn)練組。對照組男18例、女14例,年齡(56.32±9.36)歲;病程(12.32±5.32)個月;腦損傷類型:腦卒中7例,顱腦損傷10例,顱內(nèi)腫瘤10例,腦出血5例。Shaker訓(xùn)練組男19例、女13例,年齡(55.89±9.29)歲;病程(11.85±4.19)個月;腦損傷類型:腦卒中7例,顱腦損傷9例,顱內(nèi)腫瘤10例,腦出血6例。CTAR訓(xùn)練組男16例、女16例,年齡(57.21±9.58)歲;病程(14.32±5.37)個月;腦損傷類型:腦卒中8例,顱腦損傷8例,顱內(nèi)腫瘤11例,腦出血5例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬對本研究均知情同意,并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)訓(xùn)練,具體措施如下。①基礎(chǔ)訓(xùn)練。訓(xùn)練在餐后60 min進行?？谏嗉∪河?xùn)練:使患者依次進行伸舌、頂舌、卷舌、刮舌動作訓(xùn)練,然后鼓腮、呲牙、張口以及叩齒等動作訓(xùn)練,每組20次,2組/d。咽部冷刺激法與空吞咽:用冰凍棉簽刺激患者舌根、軟腭和咽后壁,同時患者做吞咽動作,冰凍棉簽每個部位刺激20 s,空吞咽動作重復(fù)10次。屏氣及發(fā)音訓(xùn)練:指導(dǎo)患者做清嗓運動,并張口發(fā)“a”音,2次/d,每次15 min。②攝食訓(xùn)練?；颊呷∏皟A坐位或軀干與地面>30°角,偏癱患者患側(cè)肩部下墊枕墊,頭歪向健側(cè)。食物的形狀根據(jù)患者情況選擇;吞咽障礙患者選用匙面小餐具,每次喂食量為1～4 ml為宜,酌情增加到1湯匙的量。進餐前患者先練習(xí)空吞咽2 min后再進食。進食時用勺面下壓舌體,將食物留在患者的健側(cè)舌后部,取出勺后提醒患者吞咽,2次/d,每餐訓(xùn)練時間15 min。③神經(jīng)肌肉電刺激。使用神經(jīng)肌肉電刺激吞咽治療儀(VitalStim,參數(shù)為雙向方波,波寬 700 ms,0～25 mA,固定波動頻率 30～80 Hz),放置患者頸部中線雙側(cè)垂直排列通道,最下方電極恰位于或甲狀切跡上。根據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)電流,電刺激強度以患者感知咽部肌肉有震動感或縮窄感為宜,囑患者做吞咽動作,直至出現(xiàn)運動肌和感覺反應(yīng)刺激,每次30 min,2次/d,連續(xù)2周。Shaker訓(xùn)練組實施Shaker訓(xùn)練法:協(xié)助患者采取仰臥為,頭頸部抬起,保持肩部肩緊貼床面,下頜盡量緊貼前胸,眼睛注視腳趾,進行等長抬頭訓(xùn)練,重復(fù)動作3次后進行張?zhí)ь^訓(xùn)練。等長收縮:抬頭動作完成后,原地維持60 s,再臥位休息60 s,重復(fù)3次。等張收縮:連續(xù)抬頭訓(xùn)練后,頭部勻速交替上下運動,訓(xùn)練30次,2次/d,每周5 d,共訓(xùn)練2周。CTAR訓(xùn)練組實施CTAR訓(xùn)練法:患者坐在椅子上,下頦和胸骨柄之間放1個充氣皮球。指導(dǎo)患者下頦內(nèi)收,最大力擠壓皮球,分別進行3次等訓(xùn)練再進行等張CTAR訓(xùn)練30次。等長收縮:維持擠壓皮球60 s,放松休息60 s后重復(fù)訓(xùn)練3次。等張收縮:連續(xù)擠壓皮球,頸部及下頜配合進行交替擠壓皮球和放松擠壓運動,重復(fù)動作30次,2次/d,每周5 d,共訓(xùn)練2周。

1.3 質(zhì)量控制 由研究者本人對患者實施資料調(diào)查,確保量表填寫和測量的質(zhì)量及統(tǒng)一性。調(diào)查前詳細向患者介紹本次調(diào)查目的、方法及意義,患者同意后,向患者發(fā)放問卷,由患者獨立完成填寫。對理解或書寫困難的患者,護士詳細向患者逐一解釋后,患者回答后調(diào)查員代填寫。調(diào)查問卷統(tǒng)一發(fā)放與回收,本次共發(fā)放96份問卷,共回收有效問卷96份,回收有效率為100%。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能等級 采用洼田飲水實驗進行吞咽功能評價。具體操作:患者取坐位,頸部放松,用水杯盛溫水 30 ml,讓患者如平常一樣飲下,注意觀察飲水經(jīng)過,并記錄時間。飲水經(jīng)過可分為五級:Ⅰ級(優(yōu)):一次飲完,無嗆咳(根據(jù)計時又分為:a．5 s之內(nèi)飲完;b．5 s以上飲完); Ⅱ級(良):2次以上飲完,無嗆咳;Ⅲ級(中):1次飲完,有嗆咳;Ⅳ 級(可):2次以上飲完,有嗆咳;Ⅴ級(差):嗆咳多次發(fā)生,不能將水飲完。

1.4.2 隨意性吞咽反射 采用反復(fù)唾液吞咽試驗(RSST)評價。患者坐姿,檢查者將手指放在患者舌骨以及喉嚨處,患者快速反復(fù)吞咽,越過手指向上方移動后復(fù)位,下降時刻為吞咽完成時刻,30 s完成。Ⅰ級:喉頭上抬完全,可完成急速3～4次反復(fù)吞咽;Ⅱ級:僅僅能完成1次急速吞咽,以后吞咽發(fā)生延遲;Ⅲ級:喉頭上抬不完全,吞咽延遲;Ⅳ級:喉頭不動。觀察經(jīng)觸診后確認的吞咽次數(shù),患者口腔干燥無法吞咽時,可在患者舌面注入1 ml水后繼續(xù)試驗[8]。

1.4.3 生存質(zhì)量 采用吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表(SWAL-QOL)進行評價。每個條目最低分為 1 分,最高分為 5 分,該表主要包括心理負擔(dān)(2個條目,2～10分)、進食時間(2個條目,2～10分)、進食欲望(3個條目,3～15分)、癥狀頻率(14個條目,14～60分)、選擇食物(2個條目,2～10分)、語言交流(2個條目,2～10分)、恐懼(4個條目,4～20分)、心理健康(5個條目,5～25分)、社會交往(4個條目,4～20分)、睡眠(2個條目,2～10分)以及疲勞程度(3個條目,3～15分)共11個維度、44個條目組成,總得分為44～220分。患者吞咽功能越好,其得分就越高,生存質(zhì)量也隨之提高。該量表個條目信度Cronbach′s α均在0.9以上,重測信度系數(shù)值為0.998[9]。

2 結(jié)果

2.1 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后吞咽功能等級比較 見表1。

表1 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后吞咽功能等級比較(例)

2.2 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后RSST等級比較 見表2。

表2 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后RSST等級比較(例)

2.3 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后SWAL-QOL評分比較 見表3。

表3 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后SWAL-QOL評分比較(分,

3 討論

吞咽過程較為復(fù)雜,是由下頜舌骨肌、舌骨上肌群、莖突舌骨肌以及二腹肌等共同作用來實現(xiàn)。助于在吞咽時食管上括約肌的開放,允許食物進入食道。吞咽功能障礙是指由于咽喉、食管、下頜、雙唇等器官結(jié)構(gòu)或功能受損,不能將食物安全有效輸送到胃內(nèi)的過程[10]。由于腦損傷后主導(dǎo)吞咽功能的神經(jīng)受損,吞咽肌群肌力退化、下降及萎縮,其吞咽、舌下神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的眼部肌群協(xié)調(diào)能力下降所導(dǎo)致。調(diào)查研究顯示,腦損傷后吞咽功能障礙發(fā)病率高達67.8%[11]。目前,康復(fù)訓(xùn)練是治療腦損傷后吞咽功能障礙主要康復(fù)手段,通過康復(fù)訓(xùn)練能改善患者頸部纖維化,提高運動功能和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,訓(xùn)練2周后,三組吞咽功能等級均優(yōu)于入院當(dāng)日(P<0.05),且CTAR訓(xùn)練組吞咽功能等級優(yōu)于Shaker訓(xùn)練組和對照組(P<0.01),Shaker訓(xùn)練組優(yōu)于對照組(P<0.01);訓(xùn)練2周后,三組RSST等級低于入院當(dāng)日(P<0.05),且CTAR訓(xùn)練組RSST等級低于Shaker訓(xùn)練組和對照組(P<0.01),Shaker訓(xùn)練組低于對照組(P<0.01),與尤慧玲等[12]研究結(jié)果相似。說明Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練均能促進腦損傷后吞咽功能的恢復(fù),降低誤吸嚴(yán)重程度。原因分析:Shaker訓(xùn)練是通過等張/等長訓(xùn)練促進頸部肌肉群的運動,增加食管括約肌開放力量,減少開放阻力,從而達到減少其對下部食管的壓力,從而改善患者的吞咽功能,減少誤吸。CTAR訓(xùn)練是通過擠壓皮球彈性鍛煉舌骨群上肌的力量,頭頸聯(lián)合屈伸能夠?qū)ι喙窍录∪?、舌骨上肌以及甲狀舌骨肌等產(chǎn)生刺激,促進三者共同收縮牽拉下頜骨向胸部移動,改善吞咽相關(guān)肌群的運動能力,從而提高吞咽功能。在Oh[13]研究結(jié)果中,Shaker訓(xùn)練與CTAR訓(xùn)練改善患者吞咽功能的訓(xùn)練效果相似。但Shaker訓(xùn)練更適用于臥床患者,CTAR訓(xùn)練適時,患者不必平臥在床面上,因此臨床訓(xùn)練方式的選擇可根據(jù)患者功能狀態(tài)及實際情況進行選擇。

本研究結(jié)果顯示,訓(xùn)練2周后,三組SWAL-QOL評分均高于入院當(dāng)日(P<0.05),且CTAR訓(xùn)練組SWAL-QOL評分高于Shaker訓(xùn)練組和對照組(P<0.01),Shaker訓(xùn)練組高于對照組(P<0.01)。說明Shaker訓(xùn)練、CTAR訓(xùn)練均能夠改善患者生存質(zhì)量,與黃海珍等[14]研究結(jié)果相似。說明Shaker訓(xùn)練、CTAR訓(xùn)練通過提高頸部肌群功能的恢復(fù),促進肌肉的收縮能力,減少吞咽障礙引起誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生,從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,對腦損傷后吞咽功能障礙患者實施下頜阻力訓(xùn)練,可提高吞咽功能,促進吞咽反射功能的恢復(fù),改善其生存質(zhì)量。