韓琦,王照卿,韋力,韋善華,韋寶堂,龍振江

(廣西河池市第一人民醫(yī)院脊柱外科,廣西河池546300)

隨著我國(guó)人口老齡化,老年性脊柱骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為威脅老年人健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病,并已受到越來(lái)越多的關(guān)注和重視,這類疾病的治療也成了當(dāng)今臨床骨科醫(yī)師面臨的難題。對(duì)于疾病輔助性診斷,多數(shù)通過(guò)骨密度測(cè)定儀來(lái)測(cè)量,臨床上的疑診患者,可以通過(guò)致病基因的檢測(cè)來(lái)確診。對(duì)于疾病的治療,以往采用臥床休息等保守治療,長(zhǎng)期臥床會(huì)引起肺部感染等并發(fā)癥;而開(kāi)展脊柱內(nèi)固定手術(shù)治療,骨科新材料和臨床醫(yī)療技術(shù)水平均有了保障。但是骨質(zhì)疏松患者脊柱椎體骨小梁稀疏,椎弓根螺釘內(nèi)固定時(shí)螺釘在骨質(zhì)內(nèi)失去穩(wěn)定性,實(shí)踐認(rèn)為常規(guī)椎弓根螺釘復(fù)位和固定所需的把持力對(duì)于骨質(zhì)疏松界面無(wú)法得到保證[1],因此手術(shù)中提拉或撐開(kāi)椎體時(shí)容易導(dǎo)致椎弓根螺釘在釘?shù)纼?nèi)發(fā)生松動(dòng),手術(shù)內(nèi)固定失敗,術(shù)后就會(huì)出現(xiàn)固定節(jié)段不穩(wěn)定、角度丟失,甚至出現(xiàn)螺釘斷裂、脫出等問(wèn)題導(dǎo)致手術(shù)失敗。灌注骨水泥椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn),為骨質(zhì)疏松患者帶來(lái)了新的手術(shù)固定技術(shù)。我科自2016年6月至2022年1月采用可灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘治療34例老年骨質(zhì)疏松患者,得到較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年6月—2022年1月我科收治34例骨質(zhì)疏松性胸腰椎疾病患者的臨床資料,其中男20例,女14例,平均年齡71．8歲(58～86歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在我科接受手術(shù)治療的胸腰椎骨質(zhì)疏松患者;(2)經(jīng)CM-200超聲骨密度測(cè)定儀測(cè)量,超聲波傳播速度平均(1352±17) m/s,T-score<-1.94;(3)手術(shù)方式為單節(jié)段椎板減壓、間隙植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重內(nèi)科疾病,如惡性腫瘤和心腦血管事件等。其中腰椎滑脫癥12例(L4/5節(jié)段7例,L5/S1節(jié)段5例),腰椎管狹窄癥17例(L3/4節(jié)段6例,L4/5節(jié)段11例),胸腰椎爆裂性骨折5例。使用材料:多孔中空椎弓根釘(山東威高骨科材料股份有限公司)和脊柱骨水泥(德國(guó)Heraeus Medical GmbH)。

1.2 手術(shù)方法麻醉起效后,取俯臥位,根據(jù)患者年齡、體型胖瘦等調(diào)整合適體位,C型臂X線機(jī)作手術(shù)部位的定位。常規(guī)消毒鋪巾,相應(yīng)節(jié)段逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織,棘突、椎板旁骨膜下銳性分離棘旁肌,顯露椎體的棘突,椎板以及關(guān)節(jié)突,確定進(jìn)針點(diǎn),開(kāi)路錐經(jīng)椎弓根緩慢旋入椎體,探針定位,C臂再次定位方向、角度及深度,確保不穿破前壁及椎弓根側(cè)壁,所有置釘椎體定位準(zhǔn)確后,逐個(gè)置入多孔中空椎弓根螺釘,使椎弓根螺釘開(kāi)口方向一致,保持在一條直線上,使用專用骨水泥灌注工具,在透視下向每一枚中空螺釘注入1～2 mL骨水泥(見(jiàn)圖1),待骨水泥完全與椎弓根螺釘和椎體固化后,重新使用C臂透視確認(rèn)螺釘位置,了解骨水泥分布情況,檢查置入螺釘在椎體內(nèi)是否穩(wěn)定,確認(rèn)螺釘無(wú)松動(dòng),然后安裝連接棒內(nèi)固定裝置,進(jìn)行病變節(jié)段椎體提拉、撐開(kāi)及復(fù)位等操作,固定好病變節(jié)段椎體,術(shù)中包括椎板減壓、肥厚黃韌帶切除、椎管擴(kuò)大成形、神經(jīng)根探查松解、椎間融合器植骨融合等脊柱相關(guān)疾病手術(shù)。

圖1 術(shù)中關(guān)鍵操作步驟示意圖

1.3 術(shù)后處理術(shù)后觀察引流量情況,預(yù)防感染及肢體深靜脈血栓形成,進(jìn)行快促康復(fù),比如:直腿抬高功能鍛煉,增加雙下肢肌肉收縮力量。術(shù)后影像學(xué)檢查了解內(nèi)固定裝置情況。術(shù)后規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松類藥物。所有患者在術(shù)后每3個(gè)月門(mén)診隨訪一次,之后每6個(gè)月隨訪一次。檢查內(nèi)容包括骨密度、胸腰椎DR/CT檢查等。

1.4 評(píng)價(jià)方法參照日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分[2](Japanese Orthopedic Association,JOA)對(duì)手術(shù)前后腰椎功能進(jìn)行評(píng)估,從主觀和客觀癥狀到日常生活限制及排尿功能4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,總分29分。按照公式:改善率=治療前后評(píng)分之差/總分與治療前評(píng)分之差×100% 。改善率≥75%為顯效,25%～74%為有效,≤24%為無(wú)效。參考BURKUS等[3]及SINGH等[4]的評(píng)估方法,依照CT等影像學(xué)結(jié)果對(duì)椎弓根螺釘穩(wěn)定性和植骨融合情況進(jìn)行評(píng)估。①穩(wěn)定性評(píng)估(1分:螺釘明顯松動(dòng)移位或折斷,骨小梁明顯稀疏,透光帶明顯; 2分:螺釘無(wú)明顯松動(dòng)移位,周?chē)切×合∈?出現(xiàn)低密度區(qū);3分:螺釘無(wú)松動(dòng)移位,骨小梁致密)。②脊柱植骨融合評(píng)估(1分:未融合,椎體間未見(jiàn)骨痂形成;2分:部分融合,椎體間及椎旁有部分骨痂形成;3分:完全融合,椎體間及椎旁完全骨痂形成)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效指標(biāo)情況對(duì)所有患者隨訪6～18個(gè)月。末次隨訪時(shí)JOA改善率為:顯效28例,有效6例。X線影像學(xué)顯示,所有螺釘在椎體內(nèi)位置良好,椎體間及椎旁骨性愈合良好,椎體間高度恢復(fù)滿意,MRI復(fù)查椎管內(nèi)硬膜囊未見(jiàn)明顯受壓,椎弓根螺釘穩(wěn)定性評(píng)分平均為(2.8±0.2)分,骨融合評(píng)分平均為(2.9±0.1)分。

2.2 并發(fā)癥術(shù)中未見(jiàn)注入骨水泥引起不良反應(yīng)。有3例出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象,2例發(fā)生切口脂肪液化,延期愈合;1例發(fā)生尿路感染;2例出現(xiàn)腰背部疼痛,需口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物,1例出現(xiàn)1枚螺釘斷釘,但患者無(wú)明顯腰部不適及椎體移位,考慮患者年齡大,沒(méi)有取出內(nèi)固定裝置,其他未見(jiàn)內(nèi)固定裝置松動(dòng)和脫出現(xiàn)象。

2.3 典型病例患者男性,75歲,因腰痛伴雙下肢麻木10年,加重2個(gè)月入院。近2個(gè)月行走困難,平臥休息癥狀無(wú)緩解,門(mén)診X線、MRI、CT、骨密度測(cè)定檢查提示腰椎滑脫癥合并骨質(zhì)疏松。在全麻下行灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)、椎板減壓術(shù)等,術(shù)后腰痛、肢體麻木癥狀減輕,X線復(fù)查骨水泥在椎體內(nèi)廣泛滲透,內(nèi)固定穩(wěn)妥,在支具保護(hù)下早期康復(fù)。術(shù)后每3個(gè)月隨訪一次,隨訪1年,患者對(duì)療效滿意。見(jiàn)圖2。

注:A為術(shù)前CT,證實(shí)腰4椎體滑脫;B為術(shù)前側(cè)位X線片;C、D為術(shù)后正側(cè)位X線片,示骨水泥在椎體內(nèi)廣泛滲透

3 討 論

3.1 老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎疾病治療方案的選擇我國(guó)已出現(xiàn)人口老齡化趨勢(shì),胸腰椎骨質(zhì)疏松癥已是危害老年人的一種常見(jiàn)疾病,且近年來(lái)該疾病發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),患者發(fā)病后臨床上主要以疼痛、活動(dòng)不便等為主,影響患者健康[5]。對(duì)于患有腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等疾患,出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、行走活動(dòng)困難的骨質(zhì)疏松患者,采用常規(guī)手術(shù)普通椎弓根螺釘進(jìn)行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定時(shí),因?yàn)榧怪琴|(zhì)狀況較差可導(dǎo)致術(shù)中椎弓根螺釘與釘?shù)啦荒芫o密結(jié)合,在提拉、撐開(kāi)及復(fù)位時(shí)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)和脫出,即使可以安裝內(nèi)固定裝置,術(shù)后也容易造成內(nèi)固定失效,導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、植骨不融合以及假關(guān)節(jié)形成等,甚至出現(xiàn)腰背疼痛、雙下肢疼痛麻木加重[6]。椎體的骨質(zhì)情況是抗螺釘松動(dòng)的決定因素。骨密度高,螺釘?shù)姆€(wěn)定性強(qiáng);當(dāng)胸腰椎椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí),出現(xiàn)骨量丟失和骨質(zhì)壓縮,椎體復(fù)位后其界面缺損留有空隙[7]。對(duì)于嚴(yán)重壓縮性骨質(zhì)疏松椎體骨折,后路椎板減壓,術(shù)中應(yīng)用骨水泥椎弓根螺釘復(fù)位固定,近期可獲得可靠的穩(wěn)定性,短期隨訪未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)和失穩(wěn)現(xiàn)象,手術(shù)并發(fā)癥較少[8]。因此,老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎相關(guān)疾病需要行后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療,多孔中空螺釘具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),螺釘與骨質(zhì)緊密固定,但在手術(shù)操作中需要關(guān)注螺釘擰入深度和防止骨水泥滲漏的發(fā)生[9]。

3.2 灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘穩(wěn)定性機(jī)理椎弓根螺釘與周?chē)|(zhì)骨間抗剪切應(yīng)力決定著軸向拔出力,螺釘和骨界面之間的錨合力共同維持螺釘?shù)姆€(wěn)定,當(dāng)骨密度低,骨小梁變細(xì),抗應(yīng)力則下降;當(dāng)骨水泥通過(guò)多孔中空椎弓根螺釘擠壓,向椎體、椎弓根的松質(zhì)骨廣泛滲透,嵌入螺紋槽內(nèi)松質(zhì)骨中的微間隙擠入骨水泥,骨與螺釘界面的抗剪切應(yīng)力提高,能夠有效增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性,在一定程度上恢復(fù)傷椎高度,減輕腰痛等癥狀[10];在脊柱矯形過(guò)程中,內(nèi)固定機(jī)械有效穩(wěn)定尤為關(guān)鍵,椎弓根螺釘承受著旋轉(zhuǎn)等不同方向的作用力,最關(guān)鍵的是沿連接棒傳導(dǎo)的水平張力和軸向拔出力,經(jīng)過(guò)植骨后椎體間骨性融合,相應(yīng)固定節(jié)段穩(wěn)定性得到增強(qiáng),釘棒系統(tǒng)所承受的作用力也將減小,最終達(dá)到生物性穩(wěn)定。鄭毓嵩等[11]研究證實(shí),通過(guò)骨水泥強(qiáng)化螺釘,能明顯提高椎弓根螺釘?shù)目蛊谀芰洼S向拔出力。陳曉峰等[12]研究表明,在骨質(zhì)疏松腰椎內(nèi)固定手術(shù)中,骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用于臨床,療效顯著。

3.3 灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)及臨床并發(fā)癥的原因分析本組出現(xiàn)3例各有一枚螺釘骨水泥滲漏入椎體周?chē)?是由于骨水泥過(guò)稀過(guò)早的灌注穿破前壁及側(cè)壁。術(shù)后有2例傷口出現(xiàn)分泌物,主要是因?yàn)樾g(shù)后營(yíng)養(yǎng)失衡,血糖控制不佳,傷口引流不暢,經(jīng)過(guò)充分引流等處理后傷口愈合良好;門(mén)診復(fù)診發(fā)現(xiàn)1例患者在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腰骶部酸痛,有1例在術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)胸腰段脹痛,表現(xiàn)為腰肌勞損的癥狀,肌肉緊張,局部壓痛,口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥后明顯緩解。1例出現(xiàn)斷釘,考慮一是活動(dòng)過(guò)早,功能鍛煉指導(dǎo)不到位;二是骨水泥與骨釘界面的強(qiáng)度較大,增大剪切應(yīng)力作用導(dǎo)致釘尾與螺釘紋連接處斷裂。所以,手術(shù)成敗關(guān)鍵環(huán)節(jié)是置釘技術(shù)[13],如果置釘時(shí)穿破側(cè)壁或前壁,不能注入骨水泥;如果術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腰椎體上下終板及側(cè)壁有缺損,必須在C臂監(jiān)控下緩慢注入骨水泥。一旦出現(xiàn)骨水泥的滲漏,椎管內(nèi)外占位有可能壓迫脊髓神經(jīng),甚至導(dǎo)致骨水泥栓塞和熱效應(yīng)損傷等[14]。因此,掌握好置釘技術(shù),把握好骨水泥注入時(shí)機(jī)及注入量,可顯著降低遠(yuǎn)期螺釘松動(dòng)、椎間植骨不融合等風(fēng)險(xiǎn)[15]。

3.4 術(shù)后的康復(fù)治療和灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘技術(shù)展望老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎相關(guān)疾病的常用康復(fù)及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方法,均有不同的優(yōu)勢(shì),需要個(gè)體化康復(fù)治療方案。目前認(rèn)為脊柱椎弓根螺釘穩(wěn)定性的提高,可以通過(guò)灌注骨水泥多孔中空釘來(lái)實(shí)現(xiàn),骨水泥推桿和灌注筒應(yīng)用能夠有效減少骨水泥的滲漏,在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎疾病患者中廣為使用[16]。但仍存在可思考的問(wèn)題,如骨水泥的即刻強(qiáng)度能否滿足固定復(fù)位的要求,是否有其他可吸收材料替代,遠(yuǎn)期療效如何,需要不斷去探討。

總之,通過(guò)近期的臨床隨訪,灌注骨水泥多孔中空椎弓根釘治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎疾病患者近期可獲得滿意的臨床療效。