劉芳,蔣一倩,邵偉娟,王珂,臧秀娟▲

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院a.營養(yǎng)科,b.腎內(nèi)科,上海201600)

研究發(fā)現(xiàn),我國腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)的人數(shù)上升迅速,從2012年的37 942人上升至2014年的55 373人,2年之內(nèi)增長了46%[1]。而在PD患者中,有80%～85%的患者存在營養(yǎng)不良,該因素是導(dǎo)致該人群死亡的重要危險(xiǎn)因素[2]。楊瓊瓊等[3]研究發(fā)現(xiàn),推薦α酮酸配合限定蛋白飲食[DPI 0.8～1.0 g/(kg·d)],在殘余腎功能(residual renal function,RRF)較好時(shí)對改善RRF才可能有益,因此,對PD患者盡早開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)治療,可能對患者后續(xù)治療起到支持作用。本研究旨在通過對腹膜透析患者進(jìn)行早期營養(yǎng)管理,觀察營養(yǎng)狀況的變化,為今后對腹膜透析患者的營養(yǎng)管理的時(shí)機(jī)和改善提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究對象為2020年3月至2021年12月選取上海市松江區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科的63例PD患者,干預(yù)組32例,對照組31例,均在我院完成腹膜透析置管并制訂治療方案。納入標(biāo)準(zhǔn):①有尿毒癥臨床表現(xiàn)和體征,估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)下降至5～8 mL/(min·1.73 m2)時(shí)開始透析治療[4],符合慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南[4];②實(shí)際入院24小時(shí)以上,年齡≥18歲的成年患者;③神志清晰,能夠配合醫(yī)生完成相關(guān)檢查;④研究方案獲得上海市松江區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017SQ012)。所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者患有精神或者認(rèn)知障礙;②近1個(gè)月有腹膜炎病史、嚴(yán)重心力衰竭、活動(dòng)性肝病、腸梗阻或腹腔手術(shù)后3天內(nèi)等;③飲食依從性差。

透析治療方法為根據(jù)患者腹膜平衡試驗(yàn)選擇不同濃度的百特PD4低鈣(2.5%)乳酸鹽葡萄糖(1.5%、2.5%)和長征富民金山乳酸鹽葡萄糖(1.5%、2.5%)透析液及個(gè)體化透析劑量。所有患者均接受常規(guī)療法,如透析充分性、口服鐵劑、磷結(jié)合劑、α-酮酸片、維生素D等劑量均無明顯變化,研究過程中透析方案不變。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)組建立營養(yǎng)支持小組,小組成員由腎臟專科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、營養(yǎng)護(hù)士及腹膜透析?？谱o(hù)士組成。(1)營養(yǎng)師獲取患者背景資料,營養(yǎng)先行: PD置管術(shù)入院后24 h內(nèi)臨床營養(yǎng)師對患者進(jìn)行15～20 min訪談,通過上海臻鼎營養(yǎng)分析軟件和中國食物成分表(第6版,楊月欣主編)計(jì)算能量及蛋白質(zhì)攝入量,進(jìn)行膳食評估,找出存在的飲食問題,并制訂個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)方案。要求方案具體化并給出干預(yù)目標(biāo)值,獲得患者同意開展干預(yù)的明確承諾。(2)營養(yǎng)檔案的建立:營養(yǎng)護(hù)士給患者建立個(gè)人營養(yǎng)檔案,主要包括一般資料、病史情況、家族史、體格檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。(3)臨床營養(yǎng)師落實(shí):每周一下午組織相關(guān)主題活動(dòng),由腎臟?？漆t(yī)生和營養(yǎng)師以PPT講座及現(xiàn)場指導(dǎo)討論為主,并邀請出院患者參加,采用患者為中心,家屬參與合作的模式,激發(fā)其主觀能動(dòng)性,促使其主動(dòng)調(diào)整飲食習(xí)慣,增強(qiáng)其開展自我管理的自覺性。指導(dǎo)患者每周記錄3日飲食日記,3天里必須包括1個(gè)周末和1個(gè)平常日[5]。每周二為主題宣教日,由腹膜透析護(hù)士和營養(yǎng)護(hù)士輪流以1～2個(gè)強(qiáng)化項(xiàng)目進(jìn)行健康宣教,通過小講課、案例示范等形式向患者及家屬講解相關(guān)營養(yǎng)知識,通過微信群發(fā)送給患者,主要內(nèi)容包括每日蛋白質(zhì)(1.2～1.3 g/kg)、熱量(30～35 kcal/kg)、脂肪、鈉、液體攝入量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食手掌法的掌握等。每周一至周五可電話咨詢,由門診腹膜透析護(hù)士答疑解惑。根據(jù)居家腹膜透析治療日志,如尿量、血壓、超濾量、體重出現(xiàn)異常及時(shí)通過微信群咨詢或到醫(yī)院就診,復(fù)查時(shí)隨身攜帶日志本。(4)定期復(fù)查:腹膜透析患者應(yīng)于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查,隨后可每3個(gè)月復(fù)查隨訪。

1.2.2 對照組患者進(jìn)行PD置管術(shù)后,采用常規(guī)性延伸管理模式進(jìn)行管理,主要包括:接受PD操作要點(diǎn)、疾病觀察、感染防護(hù)、飲食運(yùn)動(dòng)等方面的培訓(xùn),讓患者掌握隨訪的內(nèi)容、要求及注意點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)人體測量:包括身高、體重,體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m)2,本次測量體重均為透析后的干體重,測量工具為上海東方衡器有限公司生產(chǎn)的體重儀和身高儀器(RGZ-120),由專門的護(hù)士負(fù)責(zé)測量。腹膜透析結(jié)束后測量上臂中段周徑(MAC)和肱三頭肌皮脂厚度(TSF)。MAC的測量方法:用標(biāo)準(zhǔn)刻度軟尺測量右上臂肩峰與尺骨鷹嘴突連線中點(diǎn)的周徑3次,取平均值。TSF的測量方法:右上臂肩峰與尺骨鷹嘴突連線中點(diǎn)上2 cm,使皮膚和脂肪分離,用皮褶厚度計(jì)測量3次,取平均值。計(jì)算上臂中段肌肉周徑(MAMC)=MAC(cm)-3.14×TSF(mm)。(2)營養(yǎng)不良-炎癥評分系統(tǒng)(MIS):采用MIS評價(jià)慢性腎臟病透析患者的營養(yǎng)狀況,包括相關(guān)病史、體格檢查、BMI和實(shí)驗(yàn)室檢查(血清白蛋白、血漿總鐵結(jié)合力),共10項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn),每項(xiàng)分值范圍為0分(正常)到30分(嚴(yán)重),最后計(jì)算總分[6]。MIS的評分標(biāo)準(zhǔn)為:0分為營養(yǎng)正常;1～8分為輕度營養(yǎng)不良;9～18分為中度營養(yǎng)不良;19～30分為重度營養(yǎng)不良。(3)血生化指標(biāo):收集患者透析滿3個(gè)月以上的血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈣(Ca)和血磷(P)。(4)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率:腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率=發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者例次數(shù)/同期腎內(nèi)科腹膜透析患者總透析年×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況本次研究共納入63名患者,隨訪過程中,有3例患者失訪,其中干預(yù)組2例,對照組1例。最終完成研究患者60例,男性26例,女性34例。干預(yù)組和對照組患者的年齡、性別、文化程度、慢性病患病情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 兩組MIS評分及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較干預(yù)前,兩組MIS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.657)。干預(yù)后,干預(yù)組MIS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)前后比較發(fā)現(xiàn),干預(yù)組干預(yù)后MIS評分較干預(yù)前下降(2.00±1.36)分,干預(yù)前后MIS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),對照組干預(yù)后MIS評分較干預(yù)前上升(1.30±1.60)分,干預(yù)前后MIS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。干預(yù)前,兩組的BMI、TSF、MAMC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組的BMI、TSF、MAMC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組BMI、TSF、MAMC干預(yù)前后比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組MIS評分比較(分,

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 血生化指標(biāo)干預(yù)前,兩組患者Alb、Hb、BUN、Scr、Ca、P和TRF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,干預(yù)組BUN、Scr、P低于對照組,Alb、Hb、Ca和TRF高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對照組Alb、Hb、P干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組血生化指標(biāo)干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生化指標(biāo)比較

2.4 腹膜炎發(fā)病率干預(yù)10個(gè)月后,對照組腹膜炎發(fā)病率為50.0%(15/30),干預(yù)組為23.3%(7/30),兩組腹膜炎發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。見表5。

表5 兩組干預(yù)后腹膜炎發(fā)生情況比較

3 討 論

腹膜透析患者常見與營養(yǎng)相關(guān)的臨床問題包括低血清白蛋白、鈣磷代謝紊亂、容量負(fù)荷和各種并發(fā)癥,這些情況無一不與患者飲食、營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。因此,在患者入院行透析置管術(shù)時(shí),通過營養(yǎng)支持小組介入實(shí)施營養(yǎng)管理來改善患者的臨床結(jié)局是非常重要的。

本院開展的腹膜透析管理流程實(shí)施常規(guī)護(hù)理,每半個(gè)月至1個(gè)月回醫(yī)院腹透門診復(fù)診、配藥的同時(shí),還加強(qiáng)了營養(yǎng)管理,由臨床營養(yǎng)師開設(shè)營養(yǎng)腹透門診,查看日志本,分析、記錄并評估營養(yǎng)改善效果,對存在的問題調(diào)整飲食,應(yīng)用食物模具及腎病食品交換份指導(dǎo)患者如何正確選擇食物的種類及攝入量,核對患者每種飲食尤其是蛋白質(zhì)攝入的具體量;發(fā)放食物含磷表;磷/蛋白比值低的雞蛋白為基礎(chǔ)蛋白質(zhì)攝入,選用大于50%優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的優(yōu)化飲食方案,獲得更好的血清白蛋白,不增加高血磷風(fēng)險(xiǎn),保護(hù)殘余腎功能且透析更充分;少吃多餐,合理安排進(jìn)食與腹透時(shí)間。

全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良(global leader ship initiative on malnutrition,GLIM)評定(診斷)標(biāo)準(zhǔn)共識[7]中,營養(yǎng)不良的評定指標(biāo)包括表型指標(biāo)(BMI、體重丟失及肌肉量下降程度)和病因型指標(biāo)(攝食減少及疾病負(fù)擔(dān)/炎癥因素)。本次研究對相應(yīng)的營養(yǎng)不良指標(biāo)進(jìn)行了評估,發(fā)現(xiàn)干預(yù)組MIS評分顯著優(yōu)于對照組。國內(nèi)腹膜透析中心研究發(fā)現(xiàn),腹膜透析患者蛋白能量消耗(PEW)發(fā)生率約為46%[8]。李季芳等[9]調(diào)查也顯示70例腹透患者中,77.1%的患者膳食蛋白質(zhì)攝入量不足,35.7%的患者能量攝入不足。MIS評分是反映PEW的可靠指標(biāo),且是預(yù)測患者死亡的獨(dú)立因子[10]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者于入院24 h內(nèi)開始給予營養(yǎng)干預(yù),早期實(shí)施管理,通過調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)提高患者的蛋白質(zhì)及能量的攝入,改善了患者的營養(yǎng)狀況。入院24 h內(nèi)的早期營養(yǎng)管理是患者還未進(jìn)入腹膜透析的階段,通過調(diào)控患者營養(yǎng)狀況,為后期腹膜透析階段營養(yǎng)管理做好基礎(chǔ)。

本次研究根據(jù)飲食方案,監(jiān)督落實(shí)患者的飲食,干預(yù)組干預(yù)后Alb和Hb均有提高,提示患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平得到改善,這與本院營養(yǎng)干預(yù)中蛋白質(zhì)選用優(yōu)質(zhì)蛋白>50%,且提高了總熱能攝入改善患者PEW有關(guān);干預(yù)組腎功能指標(biāo)BUN和Scr較干預(yù)前均有下降,說明干預(yù)后的腎功能指標(biāo)得到了改善,從而極大影響患者的生存狀態(tài)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),CAPD患者較高的膳食蛋白、熱量和其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量與更好的小分子溶質(zhì)清除有關(guān),其中RRF發(fā)揮了顯著且獨(dú)立的作用[11]。既往研究結(jié)果顯示,當(dāng)患者保留殘余腎功能時(shí),機(jī)體即可有效清除尿毒癥引發(fā)的各種毒素及分子物質(zhì),控制血容量,降低透析頻率,提高透析時(shí)間的有效性,同時(shí)促進(jìn)大量紅細(xì)胞和活性維生素生成,改善患者腎性貧血、代謝功能紊亂等并發(fā)癥,因此保留殘余腎功能患者的生存狀況與喪失腎功能病例相比較,生存狀況明顯更具優(yōu)勢[12]。國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明,PD患者高磷血癥發(fā)生率為47.4% ,但是血磷達(dá)標(biāo)率卻只有38.5%[13]。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是CKD患者的常見并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為鈣磷、甲狀旁腺激素水平異常,常出現(xiàn)血管、心臟瓣膜及軟組織鈣化,導(dǎo)致患者心血管和全因死亡率增加[14-15]。本次研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組干預(yù)后血清Ca提高,血清P下降,說明干預(yù)組干預(yù)后礦物質(zhì)代謝指標(biāo)顯著改善,從而有效預(yù)防器官組織早期鈣化,降低甲狀旁腺亢進(jìn)和腎性骨病的發(fā)生。

在干預(yù)10個(gè)月后,干預(yù)組腹膜炎發(fā)病率顯著低于對照組,說明早期營養(yǎng)干預(yù)能改善患者透析后腹膜炎的發(fā)病率?；颊甙l(fā)生腹膜炎時(shí),腹膜血管的通透性增加,導(dǎo)致了蛋白質(zhì)的丟失也增加,從而影響了患者的營養(yǎng)狀態(tài)。有研究指出,對于持續(xù)不臥床的腹膜透析患者,其每天丟失的游離氨基酸大約為3 g、蛋白質(zhì)大約為9 g、白蛋白大約為 5.7 g,當(dāng)發(fā)生腹膜炎時(shí),患者蛋白質(zhì)的丟失可以增加到15 g[16]。蛋白丟失免疫力下降,腹膜感染機(jī)會(huì)增加,加重機(jī)體消耗,促進(jìn)PEW的發(fā)生與進(jìn)展,形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示,營養(yǎng)管理能減少患者腹膜炎的發(fā)生率,從而改善患者營養(yǎng)狀態(tài),改善臨床結(jié)局。

在國民營養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)文件中指出,推動(dòng)營養(yǎng)相關(guān)慢性病的營養(yǎng)防治,對慢病住院患者開展?fàn)I養(yǎng)評價(jià)工作,建立從醫(yī)院、社區(qū)到家庭的長期營養(yǎng)管理模式。目前,應(yīng)對透析患者營養(yǎng)問題的方式逐漸由營養(yǎng)治療向營養(yǎng)管理轉(zhuǎn)變。相較于營養(yǎng)治療,營養(yǎng)管理更加注重防治結(jié)合,主動(dòng)干預(yù),范圍也由個(gè)體擴(kuò)大至群體。面對更高的營養(yǎng)管理要求,需要系統(tǒng)規(guī)范的營養(yǎng)管理體系來支撐[17]。

本次研究采用該慢性病營養(yǎng)管理模式,所選患者以上海市松江區(qū)中心醫(yī)院腎病科為依托,與松江區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約,試點(diǎn)成立腹膜透析分中心,建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級一體化綜合管理模式[18]。從本次研究結(jié)果來看,該管理模式對患者營養(yǎng)狀況的改善起到了顯著的效應(yīng)。當(dāng)然,本研究也有不足之處,如樣本量較小、觀察時(shí)間較短、部分患者自主管理主動(dòng)性下降等。今后,為進(jìn)一步完善研究,提供營養(yǎng)管理的科學(xué)依據(jù),有待于更大樣本、更長時(shí)間的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,本次研究發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)啟動(dòng)早期營養(yǎng)管理對腹膜透析患者營養(yǎng)狀況及腎功能和鈣磷代謝均有較好的改善,說明注重防治結(jié)合,主動(dòng)干預(yù),早期評估營養(yǎng)狀態(tài),多方面干預(yù),制訂合理的治療方案,為最終提高透析患者的預(yù)后和生存率提供了有效的管理方式。