孔珊珊，李素云，柯卉，楊賽，黃海燕，萬青，程湘瑋，史雯嘉，劉芳，晏蓉， 劉云訪，劉天藝

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.小兒外科；b.護(hù)理部；c.肝膽外科；d.胃腸外科；e.監(jiān)護(hù)室；f.內(nèi)分泌；g.婦產(chǎn)科；h.骨科；i.胸外科，湖北 武漢 430021）

高血糖是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致代謝紊亂綜合征，引起肌肉萎縮和血壓升高，增加死亡率及感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[1-3]。 在腸內(nèi)營養(yǎng)患者中，高血糖的患病率可高達(dá)30%～47%，其中50%的患者以前未確診為糖尿病， 且腸內(nèi)營養(yǎng)可促使非糖尿病患者轉(zhuǎn)變?yōu)樾麓_診高血糖患者， 成人患者中發(fā)生率為34.5%，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的發(fā)生率為21.02%[3-6]。 目前國內(nèi)外有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖管理方面的指南較多，但其措施缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致臨床實(shí)踐指南推薦意見在臨床中的應(yīng)用有所局限， 高達(dá)30%的腸內(nèi)營養(yǎng)患者的血糖水平高于指南規(guī)定的血糖控制范圍，其中12%為非糖尿病患者[1,7-11]。預(yù)警系統(tǒng)可在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前給予警示，以應(yīng)對(duì)潛在的危險(xiǎn)，早期應(yīng)用于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用[12]。目前， 國內(nèi)外尚缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖預(yù)警分級(jí)及護(hù)理的相關(guān)研究，因此，本研究扎根于循證，結(jié)合臨床情境構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖管理方案， 以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 該研究由外科總護(hù)士長負(fù)責(zé)，由1 名博士、7 名碩士，2 名本科組成， 具體分工：外科總護(hù)士長1 名， 負(fù)責(zé)研究課題主要內(nèi)容及質(zhì)量控制，護(hù)士長2 名，負(fù)責(zé)組內(nèi)分工和函詢專家的遴選及確定，循證資質(zhì)護(hù)士2 名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選及評(píng)價(jià)，初步制定函詢問卷，營養(yǎng)?？谱o(hù)士3 名，結(jié)合臨床，確定函詢問卷，整理專家意見，撰寫論文；在讀研究生2 名，發(fā)放及收集函詢問卷，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 收集資料形成問卷

1.2.1 確定問題 應(yīng)用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心發(fā)表的的PIPOST 模式確定循證問題[13]，第1個(gè)P （population） 為腸內(nèi)營養(yǎng)住院患者高血糖且年齡≥18 歲；I（intervention）即預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施；第2 個(gè)P（professional）為臨床醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、患者及照顧者；O（outcome）為腸內(nèi)營養(yǎng)住院患者高血糖發(fā)生率、血糖監(jiān)測頻率、血糖控制目標(biāo)、胰島素的應(yīng)用、營養(yǎng)狀況評(píng)分、最佳證據(jù)在臨床的執(zhí)行率、臨床工作者對(duì)證據(jù)的知曉率及掌握率；S（setting）為本院住院部所有成人科室；T （type of evidence）：為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、系統(tǒng)綜述、原始研究。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索 依據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔自上而下檢索Best Practice、 循證衛(wèi)生保健中心Joanna Briggs Institute(JBI)、UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、 美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、中國指南網(wǎng)、Cochrane、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局 (Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、 英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、知網(wǎng)、維普， 檢索日期為建庫至2019 年11 月， 英文檢索詞“nutrition support、enteral nutrition、total enteral nutrition、specialized nutrition support”“pathoglycemia、hyperglycemia、stress hyperglycemia、DKA、HHS、diabetes、prediabetic state” “therapy、management、prevention、nursing、care”；中文檢索詞“腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)支持”“血糖異常、高血糖、高血糖危象、糖尿病、糖尿病前期”“治療、管理、預(yù)防、防護(hù)、護(hù)理”。

1.2.3 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 納入對(duì)象為行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的成人住院患者； 主要內(nèi)容為行腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)高血糖相關(guān)的文獻(xiàn)；證據(jù)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、系統(tǒng)綜述、原始研究；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文或信息不全；質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的文獻(xiàn)。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)進(jìn)行分級(jí)和推薦依據(jù)復(fù)旦大學(xué)胡雁等[14]學(xué)者發(fā)表的JBI 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）。 指南采用英國《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]；專家共識(shí)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見和共識(shí)類的評(píng)價(jià)（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]；橫斷面研究采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)患病率及分析性橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。 系統(tǒng)綜述中納入的證據(jù)均追溯至原始文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量，原始文獻(xiàn)為美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)和美國糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于住院患者血糖控制的共識(shí)聲明[17]，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A。 2 名研究者分別對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查和質(zhì)量評(píng)價(jià)， 出現(xiàn)分歧時(shí)由研究小組討論， 最終納入12 篇國內(nèi)外文獻(xiàn)。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

1.2.5 形成函詢問卷 經(jīng)文獻(xiàn)檢索獲取證據(jù)， 歸納5 條分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，28 條護(hù)理措施，通過專家小組會(huì)議將臨床護(hù)理特點(diǎn)與納入證據(jù)進(jìn)行整合， 合并1 條分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，增加2 條護(hù)理措施，初步構(gòu)建第1 輪專家函詢表， 包含4 條分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，30 條護(hù)理措施。 函詢表包括：（1）專家知情同意書（包含本次研究內(nèi)容、目的及填表說明）；（2） 專家情況調(diào)查表（專家一般情況）；（3）專家評(píng)定量表：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、不同分級(jí)所對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，專家根據(jù)每條內(nèi)容正確與否，勾選“同意”或“不同意”，并依據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)估其重要性，從不重要～非常重要賦值為1～5 分；（4）專家判斷依據(jù)和熟悉程度。

1.2.6 制定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 第1 輪函詢納入指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為：同意率≥80%、重要性賦值均數(shù)＞3，變異系數(shù)＜0.30 既為指標(biāo)篩選的臨界值， 為避免因文字性表述不清楚等原因影響專家對(duì)指標(biāo)的判斷， 第1 輪使用相對(duì)寬松的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，變異系數(shù)＜0.30[25-26]。經(jīng)過專家一輪函詢后，文字性描述相對(duì)規(guī)范且統(tǒng)一，于第2 輪選用嚴(yán)格的指標(biāo)篩選臨界值， 以減少不必要的護(hù)理措施。 第2 輪專家函詢對(duì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和措施重要性變異系數(shù)篩選界值進(jìn)行調(diào)整，變異系數(shù)<0.20為納入指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 選取專家進(jìn)行函詢 遴選專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)歷，本科及以上；（2）職稱：中級(jí)及以上；（3）工作經(jīng)驗(yàn)：在腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖管理領(lǐng)域工作10 年以上；（4）自愿參加本研究。 基于以上標(biāo)準(zhǔn)，遴選武漢、濟(jì)南、北京、上海，青島、長沙、鄭州、南昌，西安等9 個(gè)城市共18 名專家參與本研究的專家函詢，其中女性12 名（67%），男性6 名（33%），年齡36～50（42.11±7.15）歲；工齡15～32（20.89±9.15）年；碩士以上學(xué)歷9 名（50%），本科學(xué)歷9 名（50%）；高級(jí)職稱4 名（22%），副高級(jí)職稱9 名（50%），中級(jí)職稱5 名（28%）；博士研究生導(dǎo)師3 名（17%），碩士生研究生導(dǎo)師5 名 （28%）； 擔(dān)任本科或研究生教學(xué)12 名（67%）；有行政職務(wù)16 名（89%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2013、SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。 專家的一般情況用頻數(shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等描述；專家積極性用問卷應(yīng)答率衡量， 問卷應(yīng)答率=(回收有效咨詢表份數(shù)/發(fā)出咨詢表數(shù))×100%，應(yīng)答率越高，代表專家參與積極性越高；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）描述，Cr=（Ca+Cs）/2，Ca 代表專家判斷系數(shù)[27]，Cs 代表專家熟悉程度系數(shù)（專家熟悉程度由很熟悉至很不熟悉5 個(gè)等級(jí)，分別賦值1.00、0.80、0.60、0.40、0.20），Cr≥0.7 為可靠標(biāo)準(zhǔn)[28]；專家意見集中程度采用指標(biāo)重要性賦值算術(shù)平均數(shù)（Mj）、滿分率（Kj）及變異系數(shù)（CV）衡量，Mj 與Kj 值越大，CV 值越小說明指標(biāo)越重要[12]；采用協(xié)調(diào)系數(shù)（W）衡量專家意見協(xié)調(diào)程度，并通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性驗(yàn)證，值越大且P<0.05 則認(rèn)為專家意見協(xié)調(diào)程度好[29]。 采用層次分析法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，其大小以百分比衡量[12]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 2 輪專家函詢問卷回收率均為100%，專家積極性較高，第1 輪專家函詢有11 名（61%）專家提出14 條修改意見；第2 輪專家函詢有10（56%）名專家提出7 條文字性表述的更改。

2.2 專家的權(quán)威系數(shù) 本研究第1 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.85，第2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.87，說明專家權(quán)威程度較高，具有可靠性，詳見表2。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.3 專家意見集中程度 第1 輪專家函詢結(jié)果顯示，專家對(duì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理措施有分歧，第2 輪專家函詢后，專家意見趨于統(tǒng)一，詳見表3。

表3 專家意見集中程度

2.4 專家和協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn) 本研究中2輪函詢專家的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.24、0.33，具體見表4。

表4 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 函詢結(jié)果 第1 輪函詢， 專家提出14 條修改意見，建議增加9 個(gè)護(hù)理措施；第2 輪函詢結(jié)果顯示專家意見趨于一致， 僅建議修改個(gè)別護(hù)理措施的文字描述。 指標(biāo)權(quán)重是某被測對(duì)象各個(gè)考察指標(biāo)在整體中價(jià)值的高低和相對(duì)重要的程度以及所占比例的大小量化值，表5 內(nèi)容為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，且各個(gè)分級(jí)都有明確的定義，已被廣泛認(rèn)可，各級(jí)之間不存在重要性比較， 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)未計(jì)算權(quán)重。 最終確定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)、護(hù)理措施39 項(xiàng)，見表5—表7。

表5 腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表6 腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)護(hù)理措施（普通病房）

表7 腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)護(hù)理措施（ICU）

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖管理方案的內(nèi)容分析通過文獻(xiàn)檢索， 初步確定腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖5 個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)， 因臨床中單純的空腹血糖受損或糖耐量異常人群較少， 多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)患者合并心血管疾病家族史、高血壓血脂異常等，故合并糖尿病前期低危人群和高危人群，統(tǒng)稱為糖尿病前期。第1 輪專家函詢，增加護(hù)理措施9 項(xiàng)，5 名專家建議增加“糖尿病及高血糖危象患者應(yīng)予以糖尿病專用營養(yǎng)液”，3 名專家建議增加“當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)高血糖危象時(shí)，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)”， 以排除腸內(nèi)營養(yǎng)液這一因素；2名專家建議，“針對(duì)普通病房高血糖危象患者， 為其提供健康宣教手冊和健康指導(dǎo)” 可以幫助患者及家屬正確識(shí)別高血糖危象；5 名專家建議明確腸內(nèi)營養(yǎng)患者非糖尿病性高血糖的血糖監(jiān)測頻率； 修改護(hù)理措施2 項(xiàng)，4 名專家建議腸內(nèi)營養(yǎng)患者并發(fā)高血糖危象行補(bǔ)液治療時(shí)應(yīng)評(píng)估患者心臟功能，最終修改為“在患者心臟功能良好的情況下予以補(bǔ)液治療”[20]。第2 輪專家函詢僅修改個(gè)別護(hù)理措施的文字表述，未增加或刪減護(hù)理措施。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖管理方案的科學(xué)性分析本研究基于循證獲取證據(jù)， 證據(jù)多來源于指南和專家共識(shí)，獲取的證據(jù)等級(jí)較高；結(jié)合臨床情景提高證據(jù)的可操作性，以方便臨床實(shí)施；通過德爾菲專家函詢驗(yàn)證其科學(xué)性。 本研究函詢了來自國內(nèi)9 個(gè)代表性區(qū)域的18 名相關(guān)領(lǐng)域的專家， 工齡均為10 年以上， 有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)， 學(xué)歷均為本科及以上，其中碩士以上學(xué)歷占50%，承擔(dān)本科或研究生理論教學(xué)占67%， 高級(jí)職稱占22%， 副高級(jí)職稱占50%，表明專家理論知識(shí)扎實(shí)，確保了本次函詢專家的權(quán)威性和可信度。 2 輪專家函詢問卷回收率100%， 表明專家的積極性較高；2 輪函詢的權(quán)威系數(shù)≥0.85， 確保了研究結(jié)果的可信度； 經(jīng)過2 輪函詢，第2 輪指標(biāo)變異系數(shù)＜0.2，協(xié)調(diào)系數(shù)＞0.3，表明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好。 最后，通過層次分析法對(duì)護(hù)理措施的重要性進(jìn)行科學(xué)排序， 明確各護(hù)理措施的權(quán)重，確保該研究的科學(xué)性，最終確定了39 項(xiàng)護(hù)理措施，在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，明確血糖監(jiān)測頻率和控制目標(biāo)，且以量化的形式列出，以方便指導(dǎo)臨床工作。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖管理方案的實(shí)用性和可行性 大量研究證實(shí)優(yōu)化血糖水平可改善住院患者臨床結(jié)局，血糖水平維持在3.9～11.1 mmol/L 對(duì)于提高機(jī)體生命存活率是安全的[5,30]。但不同程度的高血糖及ICU 患者和非ICU 患者其相應(yīng)血糖控制目標(biāo)、血糖監(jiān)測頻率等也有所不同， 高血糖管理總體原則中明確指出應(yīng)針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)[23]，但目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖的管理尚未明確分級(jí)[1，5，31]，使接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)激性高血糖患者、糖尿病患者、非糖尿病患者、高血糖危象患者等采用相同的血糖控制目標(biāo)和措施，從而增加部分患者低血糖的發(fā)生率和感染的風(fēng)險(xiǎn)。 因此本研究依據(jù)血糖水平將腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖進(jìn)行分級(jí)，使各級(jí)有明確的定義，以方便臨床工作人員將其歸類，針對(duì)不同級(jí)別的患者制定相應(yīng)的護(hù)理措施，明確各級(jí)患者相應(yīng)的處理方案、血糖監(jiān)測頻率及控制目標(biāo)，符合我國衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；并結(jié)合臨床護(hù)理人員工作屬性及腸內(nèi)營養(yǎng)患者原發(fā)疾病嚴(yán)重程度分為普通病房和監(jiān)護(hù)室2 種情況，以期為臨床工作人員提供參考。

4 結(jié)論

本研究基于循證，通過文獻(xiàn)檢索獲取證據(jù)，結(jié)合臨床具體情境， 初步確定腸內(nèi)營養(yǎng)高血糖預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施， 實(shí)施2 輪專家函詢最終形成腸內(nèi)營養(yǎng)高血糖預(yù)警管理方案。 同時(shí)本研究仍存在一定不足，所納入函詢專家雖工作經(jīng)驗(yàn)豐富，理論知識(shí)扎實(shí)，但所納入醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜蚁鄬?duì)較少，存在一定的專業(yè)局限性，且未進(jìn)行臨床驗(yàn)證，為確保該方案的臨床可操作性，本研究還需要實(shí)施臨床驗(yàn)證。

[致謝] 感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)專業(yè)胡明教授對(duì)本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析指導(dǎo)！