鄧長(zhǎng)江 謝翔
(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心,新疆 烏魯木齊 830000)
根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》[1]顯示,中國(guó)城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中,心血管疾病占首位且患病率仍處于上升階段。冠心病(coronary heart disease,CHD)則是心血管死亡的主要原因之一,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和成熟,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為CHD患者主要且有效的血運(yùn)重建策略。然而CHD患者即使在接受PCI后,發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的風(fēng)險(xiǎn)仍居高不下[2]。故早期、準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層評(píng)估對(duì)于PCI術(shù)后管理至關(guān)重要,近年來一項(xiàng)簡(jiǎn)單易用的年齡、肌酐、射血分?jǐn)?shù)(age,creatinine,and ejection fraction,ACEF)評(píng)分系統(tǒng)被應(yīng)用于CHD領(lǐng)域。由于良好的預(yù)測(cè)能力,歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南[3]在2014年將ACEF評(píng)分納入風(fēng)險(xiǎn)分層(ⅡB級(jí)),并在2018年指南[4]中進(jìn)一步證實(shí)了其在PCI術(shù)后CHD患者中的實(shí)用性。
ACEF評(píng)分是由Ranucci等[5]基于簡(jiǎn)約法首次提出,其最早是用于評(píng)估擇期心臟外科手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。包括年齡、肌酐以及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)3個(gè)變量,其計(jì)算公式為:ACEF評(píng)分=年齡(歲)/LVEF(%)+血肌酐得分(血肌酐≥2 mg/dL計(jì)1分,血肌酐<2 mg/dL計(jì)0分)。
ACEF評(píng)分最初應(yīng)用于心臟外科的術(shù)后評(píng)估,此后在心血管內(nèi)科中得到逐步應(yīng)用和發(fā)展。依據(jù)ACEF評(píng)分能對(duì)CHD患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)評(píng)估分層及干預(yù),可為其帶來很多益處。此外ACEF評(píng)分在一定程度上能預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生,對(duì)減少CHD患者死亡有著積極意義。
有研究證實(shí)ACEF評(píng)分可預(yù)測(cè)接受PCI的CHD患者的不良預(yù)后。Chen等[6]納入360例接受急診PCI、年齡≥75歲的急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者,根據(jù)入院時(shí)的ACEF評(píng)分,分為中低危組(n=80)和高危組(n=280),前者ACEF評(píng)分為0.99~1.27(1.18±0.07),后者ACEF評(píng)分為1.28~4.14(1.83±0.51),進(jìn)行1個(gè)月和1年的隨訪。ACEF評(píng)分的術(shù)后1個(gè)月和1年發(fā)生心源性死亡的ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.809和0.763。故入院時(shí)ACEF評(píng)分可預(yù)測(cè)年齡≥75歲STEMI患者急診PCI術(shù)后1個(gè)月和1年的心源性死亡率。同時(shí)ACEF評(píng)分是一種簡(jiǎn)單且有用的危險(xiǎn)分層工具,St?hli等[7]采用決策樹分析法計(jì)算最佳ACEF評(píng)分分界值,將患者分為低危組(ACEF評(píng)分≤1.45)、中危組(1.45
部分患者在接受PCI后會(huì)出現(xiàn)靶血管再次血運(yùn)重建的情況。尉馳等[11]探討了ACEF評(píng)分對(duì)ACS患者PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次血運(yùn)重建的評(píng)估價(jià)值,研究納入了接受PCI的1 002例ACS患者,按照PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是否再次接受靶血管的血運(yùn)重建分為病例組(n=489)和對(duì)照組(n=513)。計(jì)算患者ACEF評(píng)分,并根據(jù)評(píng)分結(jié)果將患者進(jìn)行分層(低分:ACEF評(píng)分≤1;中分:1
ACS患者在接受PCI后可通過ACEF評(píng)分對(duì)是否再次接受血運(yùn)重建進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估,從而減少患者不必要的血運(yùn)重建可能。但由于目前相關(guān)研究還很有限,缺乏大量臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證;ACEF評(píng)分對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死等再次血運(yùn)重建的研究也尚屬空白。
早期識(shí)別嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變和高危CHD患者,及早進(jìn)行臨床干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。Gensini評(píng)分是評(píng)估冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[12]。最近一項(xiàng)研究探討了ACEF評(píng)分是否具有和Gensini評(píng)分相當(dāng)?shù)脑u(píng)估能力。袁鵬等[13]發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分高組的Gensini評(píng)分較ACEF評(píng)分低組高(58.0 vs 43.8,P<0.01)。Spearman相關(guān)分析提示ACEF評(píng)分與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(ρ=0.253,P<0.01)。多元線性回歸分析及l(fā)ogistic回歸分析顯示高ACEF評(píng)分是高Gensini評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高ACEF評(píng)分的CHD患者多存在更多的心血管危險(xiǎn)因素及更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變。
PCI雖具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn),但感染風(fēng)險(xiǎn)仍存在。有研究[14]顯示ACEF評(píng)分對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)感染有預(yù)測(cè)能力。根據(jù)ACEF評(píng)分將患者分為低危組(ACEF評(píng)分<1.04,n=695),中危組(1.04≤ACEF評(píng)分<1.40,n=692)和高危組(ACEF評(píng)分≥1.40,n=698)。主要終點(diǎn)為住院期間感染,次要終點(diǎn)為MACE。研究發(fā)現(xiàn),ACEF評(píng)分可作為患者PCI術(shù)后感染的預(yù)測(cè)工具,尤其對(duì)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染與尿路感染具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。
近年來隨著對(duì)ACEF評(píng)分系統(tǒng)更加深入和廣泛的研究,出現(xiàn)了以ACEF評(píng)分為基礎(chǔ)的多種新型評(píng)分系統(tǒng),各具特色,但其優(yōu)越性仍需進(jìn)一步研究。
2018年,ACEF評(píng)分的研究者Ranucci等[15]為增加ACEF評(píng)分實(shí)用性,將急診手術(shù)和術(shù)前貧血(紅細(xì)胞壓積<36%)納入評(píng)分系統(tǒng)。建立ACEF Ⅱ評(píng)分,經(jīng)過計(jì)算發(fā)現(xiàn)ACEF Ⅱ評(píng)分的ROC曲線C統(tǒng)計(jì)量(0.814,95%CI0.805~0.823)顯著高于ACEF評(píng)分(0.773,95%CI0.763~0.783)。在4 869個(gè)亞組分析中發(fā)現(xiàn),ACEFⅡ評(píng)分的C統(tǒng)計(jì)量為0.810(95%CI0.801~0.819),與歐洲心臟外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(EuroSCORE)分值(0.786,95%CI0.776~0.796)表現(xiàn)相當(dāng)。在外部驗(yàn)證中,ACEF Ⅱ評(píng)分比ACEF評(píng)分有更好的鑒別能力和校準(zhǔn)性能。Li等[16]研究發(fā)現(xiàn),將120例接受一站式混合血運(yùn)重建的多支病變患者,根據(jù)ACEFⅡ評(píng)分分為低分組(n=80)和高分組(n=40),進(jìn)行中位隨訪18個(gè)月,ROC曲線分析表明,ACEFⅡ評(píng)分對(duì)MACCE預(yù)測(cè)的AUC為0.740(P<0.001),而SYNTAXⅡCABG評(píng)分對(duì)MACCE預(yù)測(cè)的AUC為0.621(P=0.070),EuroSCOREⅡ?qū)ACCE預(yù)測(cè)的AUC為0.703(P<0.001)。因此,ACEFⅡ評(píng)分的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)值與EuroSCOREⅡ相似,但遠(yuǎn)高于SYNTAXⅡCABG評(píng)分。Wu等[17]對(duì)445例接受PCI的CHD患者,通過ACEFⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)其MACCE的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)ACEFⅡ評(píng)分對(duì)接受PCI的CHD患者的風(fēng)險(xiǎn)分層具有理想的預(yù)測(cè)能力,并為MACCE提供良好的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)價(jià)值。而Chichareon等[18]對(duì)15 968例PCI術(shù)后患者ACEF評(píng)分與ACEFⅡ評(píng)分進(jìn)行分別計(jì)算,對(duì)比發(fā)現(xiàn)ACEFⅡ評(píng)分并未提高ACEF評(píng)分的預(yù)測(cè)能力,然而通過建立改良的ACEF評(píng)分可證實(shí)其預(yù)測(cè)價(jià)值較ACEF評(píng)分更高,但其適用性較ACEF評(píng)分低。
Gao等[19]把糖尿病納入評(píng)分之中,形成ACEF-糖尿病評(píng)分,共納入1 146例患者,分為低分組(評(píng)分<0.94,n=369),中分組(0.94≤評(píng)分<1.22,n=389)和高分組(評(píng)分≥1.22,n=388),并進(jìn)行為期1年隨訪,研究終點(diǎn)是1年的MACCE(全因死亡、非致死性心肌梗死、計(jì)劃外血運(yùn)重建和非致死性卒中)。發(fā)現(xiàn)1年MACCE的發(fā)生率隨分組等級(jí)的增加而增加(分別為4.8%、8.4%和15.2%,P<0.001)。由此可見,較高的評(píng)分分值與終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)的增加在總體上和亞組中顯著相關(guān)。且ACEF-糖尿病評(píng)分與ACEF評(píng)分相比(AUC由0.67增加到0.71,P=0.048;凈重新分類指數(shù)= 51.9%,95%CI33.4%~70.5%,P≤0.01;綜合判別改善指數(shù)= 0.02,95%CI0.01~0.03,P≤0.01),ACEF-糖尿病評(píng)分的鑒別能力優(yōu)于ACEF評(píng)分,提供了更好的預(yù)測(cè)效能,因此可能有助于高?;颊叩姆謱雍蜐撛诘呐R床決策。
Kalayci等[20]把肌酐替換為腎小球?yàn)V過率,形成mACEF評(píng)分系統(tǒng),回顧性收集1 632例在胸痛12 h內(nèi)被診斷為STEMI并接受初次PCI的患者,按mACEF評(píng)分將患者分為Ⅰ組(mACEF<1.03)、Ⅱ組(1.03≤mACEF≤1.37)和Ⅲ組(mACEF>1.37)。通過比較各組患者的臨床和血管造影資料發(fā)現(xiàn),mACEFⅢ組中院外心搏驟停和心源性休克多見,LVEF較低。此外,在1年的隨訪中,3組的MACCE(心源性死亡、靶血管血運(yùn)重建、卒中、再梗死)發(fā)生率之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且隨著mACEF評(píng)分分值增加,MACCE的發(fā)生率也隨之增高。因此,mACEF評(píng)分可作為預(yù)測(cè)短期MACCE的重要評(píng)分工具。
綜上所述,ACEF評(píng)分是一項(xiàng)預(yù)測(cè)能力出色且臨床指標(biāo)易于獲取、計(jì)算簡(jiǎn)便的評(píng)分系統(tǒng)。近年來不少ACEF衍生評(píng)分的出現(xiàn)提高了其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性,在心血管疾病領(lǐng)域具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值,值得今后進(jìn)一步研究推廣。但因其預(yù)測(cè)臨界值目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),仍需更多前瞻性多中心臨床研究加以驗(yàn)證。