陳慶禮,劉全炯

(大田縣總醫(yī)院,福建 三明 366100)

慢性心力衰竭按照左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)水平將心力衰竭患者分為4類(lèi),其中射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(Heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者的LVEF<40%,和其他類(lèi)型HF相比,HFrEF往往預(yù)后更差,再住院率更高[1]。2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是HF的常見(jiàn)合并癥,臨床研究發(fā)現(xiàn),約30%～40%的HF患者合并T2DM,高血糖也是影響疾病預(yù)后的重要因素[2]。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2018版》建議,HFrEF患者采用聯(lián)合治療方案,療效更好,對(duì)于T2DM合并HFrEF優(yōu)先推薦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2,SGLT-2)抑制劑,如達(dá)格列凈、恩格列凈等,其有效降血糖的同時(shí),還可改善患者心功能、降低心衰惡化[3];而麝香保心丸(Shexiang baoxin pill,SBP)已被多項(xiàng)研究證實(shí),具有改善心肌功能、降低炎癥水平、改善冠脈微循環(huán)障礙等功效[4]。基于此,本研究將探討SBP聯(lián)合達(dá)格列凈對(duì)HFrEF伴T(mén)2DM患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2021年1月至2023年1月收治的86例HFrEF合并T2DM患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成A組和S組,各43例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合HFrEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③生命體征平穩(wěn);④行動(dòng)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①屬于特異質(zhì)體質(zhì);②伴嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病;③存在精神障礙。

1.2 方法

A組采用常規(guī)治療(吸氧、休息,予利尿劑、β受體阻斷劑、ACEI等,聯(lián)合胰島素注射及磺酰脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、雙胍類(lèi)口服降糖藥物;根據(jù)個(gè)體情況對(duì)癥治療,如合并高血壓者采取降壓治療,合并血脂異常者進(jìn)行調(diào)脂治療,合并冠心病者給予他汀類(lèi)藥物)基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈(10mg/片,國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040,阿斯利康制藥有限公司),10mg/次,1次/天。S組在A組基礎(chǔ)上加用麝香保心丸(22.5mg/丸,國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068,上海和黃藥業(yè)有限公司),1丸/次,3次/天。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清學(xué)指標(biāo)

治療前1天及治療12周后,抽取空腹靜脈血,靜置15min,以3000r/min離心10min,提取血清。利用博科BK-200全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive-c-reactive-protein,hs-CRP)和糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c,HbA1c)水平。確診急性心衰時(shí),NT-proBNP水平根據(jù)年齡和腎功能分層:≤50歲者NT-proBNP水平>450ng/L;50～74歲者NT-proBNP水平>900ng/L;≥75歲者NT-proBNP水平>1800ng/L;腎功能不全者NT-proBNP水平>1200ng/L。hs-CRP正常參照范圍為0.1～10mg/L;HbA1c正常參照范圍為4%～6%。

1.3.2 心功能

治療前1天及治療12周后,①使用6分鐘步行試驗(yàn)(Six minutes walk test,6-MWT)測(cè)量6min內(nèi)總步行距離[7]。②使用飛利浦CX50彩超診斷系統(tǒng),記錄LVEF和心輸出量(Cardiac output,CO)。

1.3.3 不良反應(yīng)及預(yù)后

治療12周后,統(tǒng)計(jì)治療期間發(fā)生低血壓、胃腸道不適、唇舌發(fā)麻等不良反應(yīng)發(fā)生率,比較兩組患者再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組的性別、年齡、糖尿病病程、NYHA心功能分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 血清學(xué)指標(biāo)

治療12周后,兩組患者的NT-proBNP、hs-CRP、HbA1c水平均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);S組治療后的NT-proBNP、hs-CRP低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 心功能

治療12周后,兩組患者的6-MWT、LVEF、CO水平均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);S組治療后的6-MWT、LVEF、CO水平均高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能比較

2.4 不良反應(yīng)及再入院率

治療12周后,兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);S組患者的再入院率低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況和再入院率比較[例(%)]

3 結(jié)果

HFrEF伴T(mén)2DM患者同時(shí)出現(xiàn)心功能、糖代謝水平降低,兩種病理表現(xiàn)互為對(duì)方的獨(dú)立影響因素。達(dá)格列凈對(duì)于提高心功能、改善預(yù)后、降血糖均有一定作用,但在無(wú)禁忌癥前提下,聯(lián)合用藥對(duì)于HFrEF伴T(mén)2DM患者療效更明顯[8]。因此,探索聯(lián)合達(dá)格列凈治療HFrEF伴T(mén)2DM患者的藥物,十分重要。

BNP是心肌細(xì)胞在心臟高負(fù)荷狀態(tài)下生成的活性因子,其代謝產(chǎn)物NT-proBNP水平可反映HFrEF病情的嚴(yán)重程度[9]。本研究結(jié)果顯示,S組NT-proBNP水平低于A組,S組再入院率低于A組,6-MWT、LVEF、CO水平高于A組,說(shuō)明SBP聯(lián)合達(dá)格列凈治療HFrEF伴T(mén)2DM患者,可有效降低心臟負(fù)荷,對(duì)其心功能水平改善更明顯,且有助于改善預(yù)后。有確切資料顯示,臨床已廣泛應(yīng)用達(dá)格列凈治療HFrEF和T2DM,降低T2DM患者的心力衰竭住院率,其主要通過(guò)利尿作用降低血壓、通過(guò)改善線粒體氧化代謝提高心臟供血[10],SBP提高心臟供血作用機(jī)理可能是通過(guò)阻礙中性粒細(xì)胞黏附因子的產(chǎn)生,從而降低白細(xì)胞黏附,改善心肌梗死后微循環(huán)障礙,進(jìn)而改善心肌缺血血氧情況[11],HFrEF伴2型糖尿病微循環(huán)障礙問(wèn)題較突出,SBP對(duì)動(dòng)脈血管的舒張具有直接作用與內(nèi)皮舒張性作用,使動(dòng)脈血管得以擴(kuò)張,與此同時(shí),SBP可調(diào)控缺血心肌上的促血管生長(zhǎng)細(xì)胞因子并建立有效側(cè)支循環(huán),對(duì)治療性血管新生有促進(jìn)作用,有研究[12]表明SBP可以降低血脂、預(yù)防微血管早期硬化、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能,從而達(dá)到冠脈血流儲(chǔ)備與心肌灌注的作用。通過(guò)SBP與達(dá)格列凈聯(lián)合用藥,能夠逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)提高左室舒張功能等讓患者獲益[13]。SBP是由麝香、人參、牛黃、冰片、蘇合香、肉桂和酥蟾等多類(lèi)中藥成分組成,藥理學(xué)研究表明,麝香中麝香酮等物質(zhì)可改善心肌水腫,且有擴(kuò)張血管的功效;人參中皂苷等物質(zhì)可降低心肌耗氧、改善心肌缺血;牛黃中牛磺酸等物質(zhì)可降低血壓、抑制血小板聚集。各種有效成分共同作用,提高患者心臟能量代謝,其作用原理可能是SBP有效成分通過(guò)調(diào)節(jié)心血管上皮細(xì)胞中的NO與內(nèi)皮素平衡狀態(tài),抑制C反應(yīng)蛋白的生成,從而減少心血管內(nèi)皮損傷[14]。SBP通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排出量、提高心肌耐氧能力、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用,一方面控制HFrEF伴2型糖尿病的疾病進(jìn)展,另一方面可改善心功能,從而改善患者預(yù)后,降低再住院率。

hs-CRP是一類(lèi)高敏感性炎性因子,有研究證實(shí)其在心力衰竭患者中存在異常升高,血清hs-CRP可作為心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[15]。張學(xué)洪、王晶晶等[16-17]學(xué)者分別發(fā)現(xiàn)SBP可有效降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)術(shù)后短期冠脈慢血流患者、冠心病心絞痛患者的炎癥因子水平。本研究發(fā)現(xiàn),S組hs-CRP水平低于A組,說(shuō)明SBP聯(lián)合達(dá)格列凈,相比于達(dá)格列凈單獨(dú)治療HFrEF伴T(mén)2DM患者,更能有效降低其炎癥水平。分析其原因:達(dá)格列凈通過(guò)抑制NLRP3炎性小體激活,進(jìn)一步抑制下游炎癥和氧化應(yīng)激通路的激活,從而改善機(jī)體炎癥狀態(tài)[18]。而SBP可通過(guò)促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞由M1型向M2型極化且抑制其活性,抑制患者體內(nèi)炎癥風(fēng)暴,還可通過(guò)干擾炎性因子轉(zhuǎn)錄減輕炎癥[19]。因此,兩者結(jié)合可進(jìn)一步降低體內(nèi)炎癥因子水平。

綜上所述,SBP聯(lián)合達(dá)格列凈治療可改善HFrEF伴T(mén)2DM患者的心功能、抑制機(jī)體內(nèi)NT-proBNP、hs-CRP表達(dá)水平,有利于降低血糖與再入院率,用藥安全性尚可。