顧 鶯 胡 靜 陸國平 桂永浩 沈 兵 王文超 張燕紅 程 曄 陳 揚(yáng)蔡小狄 徐 虹 馮 瑞 張 波 張曉波

（1國家兒童醫(yī)學(xué)中心/復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護(hù)理部， 2重癥醫(yī)學(xué)科， 3心血管中心， 4風(fēng)濕科， 8呼吸科 上海 201102； 5上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041； 6復(fù)旦大學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)學(xué)院 上海 200433； 7復(fù)旦大學(xué)工程與應(yīng)用技術(shù)研究院 上海 200433）

急救醫(yī)療服務(wù)事關(guān)人民群眾生命安全，是城市醫(yī)療衛(wèi)生和公共安全的重要保障。兒科急救能力在一定程度上體現(xiàn)了整體的醫(yī)療水平。上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)分別在2016 年和2018 年頒布了《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例》和《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科建設(shè)與管理指南（試行）》［1-2］，明確我市院前急救體系的建設(shè)目標(biāo)，逐步引導(dǎo)急診能力的提升，在優(yōu)化急診分級(jí)救治制度的基礎(chǔ)上，規(guī)范急診服務(wù)行為；也提出了“推動(dòng)優(yōu)質(zhì)急診資源下沉，提升服務(wù)能力，尤其是胸痛、卒中、創(chuàng)傷、兒科和孕產(chǎn)婦的救治能力并且完善分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)急診患者有序就醫(yī)”的要求［3］。然而，2022 年在對(duì)上海市二級(jí)以上公立醫(yī)院兒科急診的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)生取得有效期內(nèi)基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）證書的比例平均為75.0%，護(hù)士為66.8%，急診科醫(yī)生取得有效期內(nèi)兒童高級(jí)生命支持（pediatric advanced life support，PALS）證書的比例平均僅為46.9%［4］。提升急診科醫(yī)護(hù)人員的急救能力以滿足兒科人群就診需求成為目前亟需解決的問題。

可信賴專業(yè)活動(dòng)［5］（entrustable professional activities，EPAs）是指當(dāng)學(xué)習(xí)者擁有足夠的專業(yè)能力時(shí)，可以在無監(jiān)督條件下，受信任完成的一系列專業(yè)性任務(wù)或履行的相應(yīng)職責(zé)，即學(xué)習(xí)者在被信賴的條件下獨(dú)立執(zhí)行專業(yè)活動(dòng)。EPAs 是解決能力向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的有效評(píng)估框架，能使學(xué)習(xí)者認(rèn)清自身能力水平，也可以使臨床帶教人員正確判斷學(xué)習(xí)者何時(shí)可以完成操作，或在安全完成操作的前提下需要多少幫助。近年來，EPAs 在醫(yī)學(xué)教育各專業(yè)領(lǐng)域培訓(xùn)中逐漸興起，并且已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)設(shè)計(jì)中［6-7］。EPA 共同組成了醫(yī)學(xué)專業(yè)中所需要進(jìn)行的各項(xiàng)實(shí)踐活動(dòng)，其專注于觀察具體的關(guān)鍵臨床活動(dòng)，推動(dòng)關(guān)鍵專業(yè)技術(shù)實(shí)踐活動(dòng)向勝任力轉(zhuǎn)化。本項(xiàng)目旨在采用可信賴專業(yè)活動(dòng)的制定方法，構(gòu)建適合真實(shí)臨床情境的《兒科醫(yī)護(hù)人員急診急救能力提升培訓(xùn)方案》（以下簡稱《培訓(xùn)方案》），以期為后續(xù)提升上海市急診急救人員的能力提供培訓(xùn)指導(dǎo)。

資 料 和 方 法

組建兒科醫(yī)護(hù)人員急診急救能力提升培訓(xùn)方案專家小組由上海市兒科質(zhì)控中心作為領(lǐng)導(dǎo)單位，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院為主要牽頭單位，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（急診）醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為核心小組。遴選全國范圍內(nèi)急診領(lǐng)域?qū)＜也⒔M成專家小組，包括急救臨床醫(yī)生和護(hù)士、急救領(lǐng)域醫(yī)療和護(hù)理管理者及教育培訓(xùn)部門管理者共15 人；入選專家要求在相關(guān)工作領(lǐng)域工作年限大于10 年，中級(jí)職稱以上，且為本科學(xué)歷以上，主要參與兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單和培訓(xùn)方案的德爾菲（Delphi）專家函詢、個(gè)人訪談及專家小組焦點(diǎn)會(huì)議討論工作。

形成基于臨床真實(shí)場景的兒科急診急救可信賴活動(dòng)清單

可信賴專業(yè)活動(dòng)制定方法EPAs 的制定方法參考Ten 提出的7 個(gè)項(xiàng)目格式表［5］，包括：（1）EPA的名稱；（2）描述該EPA 的適用條件和臨床使用情景；（3）明確該EPA 的勝任力領(lǐng)域；（4）獲得這些勝任力所需掌握的知識(shí)-技能-態(tài)度；（5）評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)進(jìn)展，即評(píng)估學(xué)習(xí)者可信賴度的進(jìn)展；（6）預(yù)先決定如何作出可信賴的決策，包括多少名教師評(píng)價(jià)、應(yīng)用于哪些護(hù)理場景、誰做最終決定等；（7）確定最長學(xué)習(xí)期限，即明確學(xué)習(xí)多長時(shí)間達(dá)到何種可信賴等級(jí)。目前可信賴評(píng)價(jià)等級(jí)分為5 級(jí)：1 級(jí)為觀察，僅觀察別人操作；2 級(jí)為學(xué)習(xí)者在直接監(jiān)督下可以進(jìn)行專業(yè)活動(dòng)，直接監(jiān)督即學(xué)生在老師的協(xié)助下進(jìn)行專業(yè)活動(dòng)，協(xié)助占75%；3 級(jí)為學(xué)習(xí)者在中度監(jiān)督下進(jìn)行專業(yè)活動(dòng)，協(xié)助占50%；4 級(jí)為學(xué)習(xí)者在少量監(jiān)督或無監(jiān)督狀態(tài)進(jìn)行專業(yè)活動(dòng)，協(xié)助占＜25%或教師僅在遠(yuǎn)處觀察；5 級(jí)為學(xué)習(xí)者可以獨(dú)立進(jìn)行專業(yè)活動(dòng)（表1）。

表1 EPA 項(xiàng)目格式表Tab 1 EPA format table

真實(shí)世界中獲取兒科急診急救診療活動(dòng)基于EPAs 的制定方法，首先在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院門急診電子病例系統(tǒng)中獲取2019 年1 月—2021年12 月進(jìn)入急診搶救室的所有Ⅰ/Ⅱ級(jí)搶救病人的病史和醫(yī)囑中出現(xiàn)的所有急救診療護(hù)理活動(dòng)名稱和具體內(nèi)容，并根據(jù)出現(xiàn)的頻次進(jìn)行排序。

形成兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單對(duì)前述專家小組進(jìn)行小組焦點(diǎn)式訪談，訪談提綱的內(nèi)容包括：（1）日常臨床工作中遇到的主要搶救疾病類型；（2）在搶救過程中出現(xiàn)的頻率較高的診療活動(dòng)的名稱；（3）這些診療活動(dòng)的具體實(shí)施內(nèi)容；（4）這些診療活動(dòng)需要的勝任能力的要求；（5）這些診療活動(dòng)所需的知識(shí)和技能；（6）醫(yī)務(wù)人員能夠獨(dú)立承擔(dān)這些診療活動(dòng)需要的培訓(xùn)時(shí)間等。結(jié)合獲取的急診診療護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容及EPA 描述要求形成兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單（初稿），該清單的內(nèi)容包括兒科急診急救可信賴專業(yè)活動(dòng)的名稱、活動(dòng)描述、所需的勝任力、知識(shí)-態(tài)度-技能及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。采用問卷星發(fā)放問卷，調(diào)查受訪者對(duì)EPAs 清單內(nèi)容與兒科急診診療的相關(guān)性及重要性進(jìn)行評(píng)分，以確定清單內(nèi)容在真實(shí)臨床情境中的有效性。其中，EPAs 清單內(nèi)容與兒科急診診療的相關(guān)性以回答“是”的人數(shù)/總問卷發(fā)放數(shù)的百分比表示；EPAs 清單內(nèi)容及對(duì)專業(yè)活動(dòng)的描述在急診診療過程中的重要性以1～5 分進(jìn)行評(píng)分，得分越高說明該EPA 條目越重要。

形成《培訓(xùn)方案》經(jīng)過兩輪德爾菲法專家函詢及專家小組會(huì)議，根據(jù)兒科急診急救EPAs 的完整描述要求構(gòu)建形成兒科急診急救培訓(xùn)方案。

專家函詢及訪談本項(xiàng)目德爾菲法均以問卷星方式在線發(fā)放，共發(fā)放2 輪，每輪函詢結(jié)果均在專家工作群及小組團(tuán)隊(duì)訪談會(huì)議上進(jìn)行公開討論。各條目需滿足重要性賦值均值≥4.0，滿分比≥20%，變異系數(shù)＜0.2.

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用雙人核對(duì)的方法在Excel 中錄入數(shù)據(jù)，并采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各條目描述性分析采用±s及變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)以問卷回收率表示，專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

專家一般情況本研究納入的德爾菲函詢專家為全國兒童急危重癥醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的權(quán)威專家，共15 人。其中女性13 人、男性2 人；護(hù)士11 人、醫(yī)生4 人；中級(jí)職稱9 人、高級(jí)職稱6 人；本科9 人、碩士研究生4 人、博士研究生2 人；急診工作年限10～15 年者8 人、大于15 年者7 人。

基于電子病歷系統(tǒng)的急診診療活動(dòng)清單由信息部門專業(yè)人員在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院門急診電子病歷系統(tǒng)中檢索獲取，時(shí)間為2019 年1 月—2021 年12 月。經(jīng)過對(duì)急診診療活動(dòng)的匯總和分析發(fā)現(xiàn)，急診診療活動(dòng)的內(nèi)容包括搶救類和操作類的診療活動(dòng)：搶救類診療活動(dòng)根據(jù)患兒需要急救的癥狀輕重和所需要實(shí)施的急救措施分為小、中和大搶救；操作類診療活動(dòng)按其出現(xiàn)的頻率進(jìn)行排序，依次為預(yù)檢分診（21 822）、心電監(jiān)護(hù)（4 582）、霧化吸入（713）、氣管插管（260）、創(chuàng)傷固定（224）、骨髓腔穿刺（16）、電除顫及電復(fù)律（7）和灌腸（207）（表2）。表3為在表2 及專家訪談的基礎(chǔ)上，按照EPAs 制定方法形成的《兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單》，該清單從EPAs 名稱、適用臨床情景、需要的勝任力、所需知識(shí)-技能-態(tài)度要求、評(píng)估進(jìn)展、預(yù)設(shè)水平和學(xué)習(xí)期限進(jìn)行闡述。

表2 基于電子病歷系統(tǒng)的急診診療活動(dòng)名稱及具體內(nèi)容Tab 2 Name and specific content of emergency diagnosis and treatment activities based on electronic medical record system

表3 兒科急診急救EPAs 清單Tab 3 Pediatric emergency EPAs checklist

專家積極性本研究共進(jìn)行2 次德爾菲法專家函詢，分別針對(duì)《兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單》及《培訓(xùn)方案》，每次均進(jìn)行兩輪。在《兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單》形成階段的兩輪德爾菲法問卷回收率為100%和93.33%；在《培訓(xùn)方案》構(gòu)建階段的兩輪德爾菲法問卷的回收率為86.67%和93.33%。

專家權(quán)威程度專家組成員根據(jù)自身情況從對(duì)該領(lǐng)域的熟悉程度和判斷依據(jù)（實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論依據(jù)、參考國內(nèi)為文獻(xiàn)及主觀判斷）進(jìn)行自身評(píng)價(jià)。熟悉程度為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉和很不熟悉，分別賦分值為1、0.8、0.6、0.4 和0.2；判斷依據(jù)的量化賦值分別為0.8、0.6、0.4 和0.2。結(jié)果顯示，形成《兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單》的兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.9 和0.9；構(gòu)建《培訓(xùn)方案》的兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.79 和0.83；均說明專家的權(quán)威程度高（表4）。

表4 《兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單》及《培訓(xùn)方案》兩次函詢專家權(quán)威程度Tab 4 Expert authority level of the pediatric emergency EPAs checklist and two rounds of expert consultation for the training program

專家意見的集中程度集中程度表示專家對(duì)各條目重要性的意見集中程度，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和滿分率表述。各條目的重要性賦值為1～5 分，分?jǐn)?shù)及滿分率越高說明指標(biāo)越重要。表5為《兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單》第二輪專家函詢的結(jié)果，各條目的重要性得分的均值均≥4 分，變異系數(shù)均＜0.2，結(jié)果顯示專家意見相對(duì)集中。表6 為《培訓(xùn)方案》第二輪專家函詢結(jié)果，各條目的重要性得分的均值均≥4 分，變異系數(shù)均＜0.2，表明專家意見相對(duì)集中。

表5 兒科急診急救EPAs 活動(dòng)清單第二輪專家函詢結(jié)果Tab 5 Results of the second round of expert consultation on pediatric emergency EPAs checklist

表6 《培訓(xùn)方案》第二輪專家函詢結(jié)果Tab 6 Results of the second round of expert consultation on training program

專家意見協(xié)調(diào)程度肯德爾和諧系數(shù)表示專家對(duì)全部條目的協(xié)調(diào)程度，肯德爾和諧系數(shù)越大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高?！秲嚎萍痹\急救EPAs活動(dòng)清單》的肯德爾系數(shù)為0.27（χ2=23.45，P＜0.05）；《培訓(xùn)方案》的肯德爾和諧系數(shù)為0.27（χ2=119.77，P＜0.05）。

形成《兒科醫(yī)護(hù)人員急診急救能力提升培訓(xùn)方案》結(jié)合電子病歷真實(shí)數(shù)據(jù)、臨床專家訪談及兩次德爾菲法結(jié)果，召開專家論證會(huì)，對(duì)本研究團(tuán)隊(duì)初步形成的課程培訓(xùn)方案的具體內(nèi)容和培訓(xùn)形式進(jìn)行討論，最終形成《培訓(xùn)方案》（表7）。培訓(xùn)方案的內(nèi)容包括理論和技能培訓(xùn)兩部分。理論內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論課程（兒科急診五級(jí)預(yù)檢分診、兒童早期預(yù)警進(jìn)展與應(yīng)用及基礎(chǔ)生命支持等）和急診專業(yè)知識(shí)（創(chuàng)傷的評(píng)估處理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件及兒科常見急危重癥的評(píng)估及處理等），技能培訓(xùn)包括急診急救基礎(chǔ)技能（急診五級(jí)預(yù)檢分診、骨髓腔穿刺和家屬溝通等）和急診急救綜合能力（情景模擬下的嚴(yán)重過敏反應(yīng)和高級(jí)生命支持等）。課程設(shè)置為醫(yī)療專項(xiàng)、護(hù)理專項(xiàng)、醫(yī)護(hù)共享及醫(yī)護(hù)合作課程4大類。

討 論

基于德爾菲專家函詢構(gòu)建的《培訓(xùn)方案》具有科學(xué)性本研究采用德爾菲法和專家焦點(diǎn)團(tuán)體訪談相結(jié)合的方式，構(gòu)建兒科急診急救培訓(xùn)方案。在方案的構(gòu)建中，嚴(yán)格按照德爾菲法的方法學(xué)進(jìn)行問卷的函詢和數(shù)據(jù)分析，并及時(shí)與專家進(jìn)行溝通及反饋。通過召開專家小組討論會(huì)議，彌補(bǔ)德爾菲法僅做函詢的不足。該模式的科學(xué)性和可靠性從專家的積極性、代表性、權(quán)威程度和專家意見的協(xié)調(diào)程度來分析。本研究甄選的15 名專家來自全國4 個(gè)省市5 所兒童三級(jí)甲等兒童醫(yī)院，從結(jié)果看，均體現(xiàn)較好的積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性，說明本培訓(xùn)方案的制定過程科學(xué)和可靠。

基于EPAs 理論框架構(gòu)建的《培訓(xùn)方案》完整度高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育模式。如何測量、評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者的能力成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育最主要的挑戰(zhàn)。可信賴專業(yè)活動(dòng)是學(xué)習(xí)者在被信賴的條件下獨(dú)立執(zhí)行的專業(yè)活動(dòng)。本項(xiàng)目基于EPAs 框架，以復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院急診就診患兒的真實(shí)數(shù)據(jù)和臨床一線醫(yī)護(hù)人員的訪談內(nèi)容作為構(gòu)建EPAs 清單的臨床依據(jù)，使構(gòu)建的《培訓(xùn)方案》貼近臨床。根據(jù)專家訪談和小組焦點(diǎn)會(huì)議對(duì)達(dá)到獨(dú)立執(zhí)行急診專業(yè)活動(dòng)的要求進(jìn)行明確，使《培訓(xùn)方案》的制定更具有可信性。本方案從理論和操作技能兩大方面進(jìn)行培訓(xùn)，理論和操作技能的內(nèi)容從基礎(chǔ)到高階進(jìn)行設(shè)計(jì)，培訓(xùn)內(nèi)容完整，培訓(xùn)形式多樣，符合臨床急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)需求的預(yù)期。

基于真實(shí)臨床情景構(gòu)建的《培訓(xùn)方案》實(shí)用性強(qiáng)全國兒科急診現(xiàn)狀調(diào)查組對(duì)全國兒科急診現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科急診專業(yè)醫(yī)師應(yīng)占急診在崗醫(yī)生的比例≥75%［8］，且對(duì)于急診輪轉(zhuǎn)的兒科醫(yī)生沒有進(jìn)行兒科急診專業(yè)相關(guān)的培訓(xùn)，在社區(qū)醫(yī)院中這個(gè)現(xiàn)象尤其突出；除此之外，在本科生的理論教學(xué)中，大部分醫(yī)學(xué)院校急診醫(yī)學(xué)課程的在校學(xué)習(xí)和見習(xí)、實(shí)習(xí)僅作為選修或選學(xué)的內(nèi)容，并未配備專業(yè)的師資力量進(jìn)行系統(tǒng)化的教學(xué)［9］。目前，對(duì)于急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)多以崗位勝任力為導(dǎo)向［10-12］。勝任力是包含了技能、知識(shí)、態(tài)度和臨床實(shí)踐績效所需能力的組合；勝任力包含一般勝任力、從業(yè)核心能力及核心勝任力。其中，核心勝任力應(yīng)用最為廣泛［13］。2008 年國際護(hù)士會(huì)修訂了護(hù)士核心能力的概念，即“護(hù)士為提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所要求的特別知識(shí)、技巧、判斷力和個(gè)人特質(zhì)”。勝任力體現(xiàn)的是對(duì)培養(yǎng)護(hù)士的整體要求，突出的是結(jié)果；EPAs 體現(xiàn)的是學(xué)習(xí)者在獲得這些能力過程中應(yīng)該怎么做，突出的是過程。一種EPA 可以包括多種勝任力，而一種勝任力也可能出現(xiàn)在多種EPAs 中［14］。以EPAs 框架更適合構(gòu)建《培訓(xùn)方案》，注重培訓(xùn)的過程對(duì)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際作用。本項(xiàng)目是國內(nèi)首次采用基于真實(shí)的臨床場景形成EPAs 清單，對(duì)兒科急診急救的可信賴活動(dòng)進(jìn)行系統(tǒng)化、完整化的描述，使得培訓(xùn)方案的構(gòu)建更貼近臨床實(shí)際，符合兒科急診患兒就診的需求。

綜上，本項(xiàng)目基于真實(shí)臨床場景和可信賴式專業(yè)活動(dòng)框架構(gòu)建《培訓(xùn)方案》，構(gòu)建方法科學(xué)、內(nèi)容完整，培訓(xùn)形式適合臨床醫(yī)護(hù)人員的需求，實(shí)用性高；從夯實(shí)理論到情景或?qū)嵉赜?xùn)練，能夠達(dá)到預(yù)期培訓(xùn)的要求。本研究的不足在于在構(gòu)建EPAs 清單時(shí)僅以一家三甲兒童醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，培訓(xùn)內(nèi)容是否同樣適合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事兒科急診急救的醫(yī)護(hù)人員有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。未來我們將在上海地區(qū)實(shí)施本培訓(xùn)方案，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)該方案對(duì)提升兒科醫(yī)護(hù)人員急診急救核心能力的有效性。

本研究專家小組成員 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院：陸國平（重癥醫(yī)學(xué)科主任），陳揚(yáng)（急診科副主任醫(yī)師），程曄（培訓(xùn)中心主任導(dǎo)師），蔡小狄（急診科主治醫(yī)師），顧鶯（護(hù)理部主任），胡靜（護(hù)理部副主任），張燕紅（急診科護(hù)士長），王文超（急診科副護(hù)士長）；復(fù)旦廈門兒童醫(yī)院：婁慶（急診科主任），劉華英（急診科護(hù)士長），許春紅（急診科副護(hù)士長），林劍平（重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長）；云南省兒童醫(yī)院：韓亞娟（急診科護(hù)士長）；深圳市兒童醫(yī)院：曾烈梅（急診科護(hù)士長），譚宇飛（急診科副護(hù)士長）。

作者貢獻(xiàn)聲明顧鶯，胡靜 論文構(gòu)思、撰寫和修訂。陸國平，桂永浩，沈兵，徐虹，張波 可行性分析，論文指導(dǎo)。王文超，張燕紅，蔡小狄 數(shù)據(jù)收集和整理。程曄，陳揚(yáng)，馮瑞 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。張曉波 論文構(gòu)思、指導(dǎo)和修訂。

利益沖突聲明桂永浩是本刊主編，未參與此文的同行評(píng)議和終審決策。沒有其他利益沖突需要聲明。