王 京 董智瑞 賀歡欣 趙明東

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科 上海 201508）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）即腰椎間盤各部分發(fā)生退行性變后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂，其內(nèi)容物造成了神經(jīng)壓迫，引起疼痛、神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀［1］。隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)變化和工作壓力增大，LDH 發(fā)病率逐漸增高［2］。目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎間盤除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是外科治療LDH 的最先進(jìn)的術(shù)式，其憑借卓越的微創(chuàng)性，深受脊柱外科醫(yī)師重視，并隨著技術(shù)的進(jìn)步和鏡下工具的改進(jìn)，PELD 術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證不斷地拓展［3］。但椎間盤內(nèi)容物可發(fā)生局部移位，其中部分復(fù)雜移位類型的LDH 經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下手術(shù)難度較高，可能存在減壓不徹底、醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)損傷等問題。本文基于近年來(lái)的文獻(xiàn)，對(duì)PELD 技術(shù)及鏡下治療復(fù)雜移位型腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

PELD 的定義舊指經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)，即通過(guò)椎間孔入路到達(dá)責(zé)任節(jié)段，處理相關(guān)病灶。后因椎間孔入路解決臨床工作中的實(shí)際問題具有局限性，Ruetten［4］提出了椎板間入路術(shù)式，拓展了PELD 術(shù)式范圍。故對(duì)PELD 而言，“椎間孔鏡”較為狹義，更傾向使用“脊柱內(nèi)窺鏡”概念。PELD 術(shù)式可被認(rèn)為是顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)的替代方案［5］，且創(chuàng)口更小，適用于各種類型的LDH。

PELD 的不同術(shù)式

椎間孔入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）（入路示意圖如圖1 所示，用Visible Body 軟件制圖）始于20 世紀(jì)末期，即Yeung和Hoogland 等開發(fā)的Yeung 脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（yeung endoscopic spine system，YESS）和經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）和衍生后的改良術(shù)式。YESS 技術(shù)經(jīng)過(guò)安全三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，通過(guò)工作通道置入內(nèi)鏡和器械，在直視下由椎間盤內(nèi)向外切除髓核組織，是一種間接椎間盤減壓技術(shù)。但有時(shí)受限于生理解剖入路，難以取出椎管內(nèi)的椎間盤，對(duì)中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄及髓核突出患者的運(yùn)用有所限制。TESSYS 技術(shù)則在YESS 基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，由安全三角入路改為關(guān)節(jié)突穿刺入路并行椎間孔成型，直接對(duì)病變部位由外向內(nèi)操作，并降低穿刺、置管損傷出行神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)仍存在損傷椎管內(nèi)血管、走行神經(jīng)根和硬膜囊的可能。

圖1 PETD 術(shù)式的入路解剖Fig 1 Approach anatomy of the PETD procedure

YESS 技術(shù)操作較易，職業(yè)射線暴露低，但減壓效果較差，且操作損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大；TESSYS技術(shù)適應(yīng)證較廣，并能對(duì)神經(jīng)根充分減壓，不過(guò)傳統(tǒng)TESSYS 技術(shù)常需多次穿刺、定位，所需時(shí)間較長(zhǎng)從而導(dǎo)致醫(yī)患雙方暴露風(fēng)險(xiǎn)增大，且多次穿刺可能會(huì)增加損傷椎管內(nèi)血管神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，退行性病變需更大范圍椎間孔成形，故而衍生一些針對(duì)椎間孔成形和穿刺定位的改良技術(shù)，如椎間孔鏡靶向技術(shù)、BEIS 技術(shù)、改良椎間孔入路、MaxMore 技術(shù)（改用螺旋骨鉆，可保護(hù)神經(jīng)）、TESSYS-ISEE 技術(shù)［6］、全可視化內(nèi)窺鏡技術(shù)［7］。

椎板間入路經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）（入路示意圖如圖2 所示）作為PETD 術(shù)式的重要補(bǔ)充，與顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)一樣，都從后方入路，這是脊柱外科醫(yī)師所熟悉的，其學(xué)習(xí)曲線較低平，具有穿刺快、暴露時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

圖2 PEID 術(shù)式的入路解剖Fig 2 Approach anatomy of PETD procedure

PEID 術(shù)式需穿黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，而黃韌帶是阻止椎管內(nèi)瘢痕形成［8］和維持腰椎節(jié)段穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，保存黃韌帶可能有利于腰椎節(jié)段的長(zhǎng)期穩(wěn)定和預(yù)防術(shù)后粘連，其突破技術(shù)是臨床難點(diǎn)。在PEID 術(shù)式中，Chung 等［9］研究比較采用傳統(tǒng)開放突破黃韌帶和剝離黃韌帶兩種方式，兩組術(shù)后隨訪臨床結(jié)果相似。突破組通過(guò)內(nèi)窺鏡剪和手術(shù)鑷切開黃韌帶，其缺損為3～5 mm，而剝離組通過(guò)鈍性分離器和手術(shù)剪剝離黃韌帶，剝離后的黃韌帶的彈性與本身近似，其缺損可忽略不計(jì)。但就并發(fā)癥而言，突破組出現(xiàn)1 例硬膜囊撕裂，且缺口黏連可能影響翻修手術(shù)，而剝離組可能因?yàn)榇嬖谝曇懊^(qū)而出現(xiàn)2 例無(wú)癥狀椎間盤（intervertebral disc，IVD）內(nèi)容物丟失和1 例踝關(guān)節(jié)足底屈曲短暫無(wú)力。故在選擇處理黃韌帶的方式時(shí)，應(yīng)考慮每種方法的潛在優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

L5～S1 節(jié)段椎間孔較為狹窄且髂骨較高，而椎間隙較寬，PEID 較適合治療此節(jié)段LDH，也適用治療鈣化LDH［10-11］。傳統(tǒng)PEID 術(shù)式一般行全麻，可能存在圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）。Guan 等［12］回顧性研究局麻下行PEID 的可行性，其研究表明局麻下行PEID，疼痛控制良好，PND 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)更快，住院費(fèi)用更低，進(jìn)一步拓寬了PEID 術(shù)式的適應(yīng)證。不過(guò)需要注意的是，亞洲人的椎間隙較歐美人窄一些，有時(shí)需要椎板成形。目前主要有單通道和雙通道兩種技術(shù)［13-14］，均表現(xiàn)出良好的臨床預(yù)后結(jié)果，這兩種技術(shù)的選擇方式主要取決于術(shù)者的傾向和熟練程度。

并發(fā)癥及術(shù)式選擇PELD 術(shù)式治療LDH 效果顯著，不過(guò)仍然存在一些術(shù)后并發(fā)癥，如感染、椎管內(nèi)出血、硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷致感覺障礙、器械折斷、復(fù)發(fā)、腹腔內(nèi)臟器損傷和腹膜后血腫，還可發(fā)生癲癇（可能和硬膜外壓力增高有關(guān)）、工作通道置入失敗等少見并發(fā)癥［15］。目前，有學(xué)者研究?jī)?nèi)窺鏡下取出硬脊膜內(nèi)IVD，并用硬膜補(bǔ)片和明膠海綿修復(fù)硬脊膜［16］，對(duì)指導(dǎo)治療內(nèi)鏡下治療硬脊膜內(nèi)的LDH 有一定借鑒意義。脊柱外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)明確病史、仔細(xì)查體，在深刻理解解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上仔細(xì)穿刺定位，并嚴(yán)格把握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎操作，做到個(gè)體化精細(xì)管理患者。

就術(shù)式的選擇而言，并非僅憑術(shù)者偏好及髂骨和椎間隙的解剖關(guān)系。Choi 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，PETD術(shù)式適合肩型、中央型和復(fù)發(fā)性LDH，而PEID 適合腋型LDH，還可用于治療IVD 內(nèi)容物移位的LDH。PETD 術(shù)式入路可處理相關(guān)路徑狹窄的問題，且行局麻即可，較為安全。PEID 術(shù)式經(jīng)椎板間入路，工作通道可在椎板間移動(dòng)從而充分探查減壓，且學(xué)習(xí)曲線低平、手術(shù)時(shí)間及職業(yè)暴露時(shí)間較PETD 短，但會(huì)損傷椎旁肌和脊柱后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex，PLC），且術(shù)中可存在硬膜囊牽拉和根性疼痛，容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺異常。基于既往文獻(xiàn)，我們總結(jié)了兩種手術(shù)入路的區(qū)別（表1），外科醫(yī)師可酌情采用。

表1 PELD 的簡(jiǎn)要總結(jié)：PETD 與PEIDTab 1 A brief summary of PELD：PETD vs. PEID

移位型LDH移位型LDH 即IVD 內(nèi)容物（如髓核、軟骨終板、纖維環(huán)組織等）經(jīng)纖維環(huán)裂隙，在矢狀面或水平面上移位［18］，壓迫或刺激神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。因經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下治療輕度移位型LDH 在臨床實(shí)際工作中較易完成，故本篇綜述重點(diǎn)介紹復(fù)雜移位型LDH 和近年來(lái)PELD 術(shù)式治療復(fù)雜移位型LDH 的研究進(jìn)展。

水平面上復(fù)雜移位型LDHIVD 內(nèi)容物可根據(jù)水平面上移位的位置，將LDH 分為中央管型LDH（central lumbar disc herniation，CLDH）、后外側(cè)型 LDH（posterolatera lumbar disc herniation，CLDH）和極外側(cè)型LDH（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH）。PELD 術(shù)式治療中央管型和后外側(cè)型LDH 較為容易，而較難處理FLDH（水平面上復(fù)雜移位型LDH）。FLDH 首先由Abdullah 等［19］報(bào)道，發(fā)生率較低，約1.0%～11.7%，好發(fā)于腰4～5椎體，F(xiàn)LDH 還可進(jìn)一步分為椎間孔內(nèi)型（I 型）、椎間孔外型（Ⅱ型）和混合型（Ⅲ型）［20］（圖3）。

圖3 FLDH 分類Fig 3 Classification of FLDH

PELD 治療FLDHFLDH 可直接壓迫背根神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生難以忍受的疼痛，并可能造成不可逆的神經(jīng)損傷，故多主張采取手術(shù)治療。而治療上具有挑戰(zhàn)性的Ⅲ型FLDH，即移位的IVD 由椎間孔延伸到椎間孔外，經(jīng)常被忽視和誤診［21］，這類情況往往需要更大的減壓范圍。對(duì)于FLDH 可以通過(guò)遠(yuǎn)外側(cè)的橫突間入路、經(jīng)外側(cè)和旁正中等切口進(jìn)行手術(shù)治療，如：Wiltse 間隙入路術(shù)式可保持小關(guān)節(jié)和峽部完整，但椎間孔內(nèi)側(cè)難以觸及；顯微鏡下通道LDH切除術(shù)（如EF-MAPN［22］、EL-MAPN［23］）是一種微創(chuàng)方法，可不損傷小關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)間部；PETD 術(shù)式比顯微鏡下通道LDH 切除術(shù)更加微創(chuàng)，可經(jīng)傳統(tǒng)安全三角定位方式到達(dá)責(zé)任間隙進(jìn)行內(nèi)部減壓，對(duì)正常生理結(jié)構(gòu)損傷更小。對(duì)于Ⅲ型FLDH， Fiorenza等［24］采 取 了 TOIO （transforaminal outside-in outside）方式，提出采用不完全垂直的通道軌跡接近椎間孔，可進(jìn)一步降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。第一步將工作通道置入鄰近下椎弓根上、內(nèi)側(cè)緣的硬膜外間隙。第二步則內(nèi)外移動(dòng)手柄并同時(shí)旋轉(zhuǎn)工作通道，使開口面向下椎弓根的上表面，旋轉(zhuǎn)的過(guò)程中可使出口神經(jīng)稍微側(cè)向移動(dòng)，但并未出現(xiàn)神經(jīng)損傷。PETD 術(shù)式處理FLDH 充滿了挑戰(zhàn)，尤其是L5～S1節(jié)段，其安全入路受高髂骨限制，關(guān)于FLDH 的經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下治療仍需進(jìn)一步探索。

矢狀面上復(fù)雜移位型LDHDaghighi 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)72.2%的LDH 患者的IVD 在矢狀面上向尾端移位，27.8%則向頭端移位，但隨著年齡的增長(zhǎng)，向頭端移行比例顯著增加。目前存在矢狀面分級(jí)系統(tǒng)，而仍無(wú)有效的水平面或冠狀面分級(jí)。Lee 等［26］基于MRI 對(duì)移位型LDH 進(jìn)行分級(jí)，將IVD內(nèi)容物移位位置在腰椎矢狀面上分為經(jīng)典的4 個(gè)區(qū)：IVD 內(nèi)容物向頭端移位至上椎弓根下緣以下3 mm 和上椎弓根下緣之間，即到達(dá)1 區(qū)，或向尾端移動(dòng)至從下椎弓根中部到下椎弓根下緣，即到達(dá)4區(qū)，并認(rèn)為IVD 內(nèi)容物移位至1 區(qū)和4 區(qū)的行內(nèi)窺鏡技術(shù)治療效果不佳，宜行開放術(shù)式，而對(duì)于IVD內(nèi)容物移位至從上椎弓根下緣至上椎弓根下緣以下3 mm（即2 區(qū)）或從下椎體上緣到下椎弓根中心（即3 區(qū)）的LDH 治療較為容易。

若IVD 內(nèi)容物向頭尾兩端移位到達(dá)椎弓根下緣，則超出經(jīng)典4 區(qū)范圍。Ann 等［27］提出新6 級(jí)分類系統(tǒng)，且對(duì)經(jīng)典的1、2 區(qū)界限和3、4 區(qū)界限進(jìn)行了新的劃分。本文基于IVD 內(nèi)容物移位的經(jīng)典4 區(qū)分類，參考Zhao 等［28］在經(jīng)典4 區(qū)之外新定義了5 區(qū)、6 區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)PELD 術(shù)式治療矢狀面上復(fù)雜移位型LDH（圖4），即IVD 內(nèi)容物在矢狀面上移位至1、4、5、6 區(qū)。

圖4 矢狀面上復(fù)雜移位型LDH 分類Fig 4 Classification of complex migrated LDH in the sagittal plane

PELD 治療矢狀面上復(fù)雜移位型LDH

1、4 區(qū)移位型LDH早期的器械靈活性低，術(shù)中操作受限，在1、4 區(qū)移位型LDH 的手術(shù)中有較大的IVD 內(nèi)容物丟失風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)需要較大面積的骨切除，可能導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)。但隨著技術(shù)的發(fā)展和工具的進(jìn)步，如柔性鉗、超聲骨刀等的運(yùn)用，PELD術(shù)式治療復(fù)雜移位型LDH 的適應(yīng)證范圍擴(kuò)大了。不少學(xué)者使用PELD 術(shù)式對(duì)IVD 移位到達(dá)1、4 區(qū)的治療，提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

Huang 等［29］比較了兩種術(shù)式治療L4～5 節(jié)段IVD 內(nèi)容物向尾端移位至4 區(qū)的LDH，研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式治療均安全有效，不過(guò)在取出IVD 滿意程度、手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間方面，PEID 優(yōu)于PTED，但PEID 更容易導(dǎo)致術(shù)后感覺異常。Wu 等［30］開展的小型前瞻研究發(fā)現(xiàn)，PELD 術(shù)式治療IVD 移位至1、4 區(qū)患者安全有效。對(duì)L4～5 以上節(jié)段移位至1、4區(qū)或L4～5 節(jié)段向頭端移位至1 區(qū)，采用PETD 術(shù)式，而當(dāng)IVD 內(nèi)容物在L4～L5 節(jié)段向尾端移位至4區(qū)或L5～S1 節(jié)段向頭段移位至1、4 區(qū)，PEID 術(shù)式可作為更好的選擇。

針對(duì)解剖入路障礙問題，改良術(shù)式有椎弓根入路［31］、對(duì)側(cè)椎間孔入路［32］、椎弓根上入路［33］、跨關(guān)節(jié)突和椎弓根的復(fù)合體入路［34］。還有有學(xué)者嘗試經(jīng)改良的椎板入路［35］治療IVD 移位至1 區(qū)或4 區(qū)的LDH 患者。相較于PEID 術(shù)式需要切除一定的椎板達(dá)到責(zé)任病灶，經(jīng)椎板入路可以結(jié)合使用全程可視化內(nèi)窺鏡，先將環(huán)鉆直接對(duì)準(zhǔn)移位的IVD 在椎板上的投影，再垂直椎板行鉆孔開窗，為直接到達(dá)責(zé)任病灶提供新的選擇。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)椎旁肌肉和小關(guān)節(jié)的損傷很小，還避免了椎板切除術(shù)和黃韌帶切除術(shù)，但此式對(duì)定位要求高，且有一定硬脊膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)。

5、6 區(qū)移位型LDH目前，對(duì)IVD 移位到達(dá)5、6區(qū)的LDH 患者治療仍充滿挑戰(zhàn)。L4～5 解剖特征：椎間孔較大；IVD 高度高于椎板間隙。Liu 等［36］認(rèn)為：L4～5 節(jié)段IVD 內(nèi)容物到達(dá)上位椎弓根下緣，即到達(dá)5 區(qū)，首選PETD 術(shù)式，若存在多份IVD 內(nèi)容物則可做椎間孔成形；IVD 下移到達(dá)下位椎弓根下緣，即6 區(qū)，采用PETD 入路則受限于同側(cè)椎弓根，需加大尾傾角度到達(dá)責(zé)任區(qū)域，但可能造成神經(jīng)損傷，難以處理位于側(cè)隱窩內(nèi)的高度移位IVD 內(nèi)容物，此時(shí)應(yīng)首選PEID 術(shù)式。且當(dāng)突出物位于神經(jīng)外側(cè)的肩型LDH 需要考慮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)成形；L4～5 節(jié)段IVD 上移。而L5～S1 節(jié)段IVD 移位的解剖特征：椎間孔狹窄，高的髂骨翼和較大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而椎板間隙空間大，故L5～S1 節(jié)段IVD 移位至5、6區(qū)均首選PEID 術(shù)式，必要時(shí)考慮關(guān)節(jié)面成形。

新型的全程可視化內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用大大拓展了PELD 術(shù)式的適應(yīng)證。對(duì)于到達(dá)5 區(qū)的移位IVD，Li 等［37］結(jié)合全程可視內(nèi)窺鏡技術(shù)對(duì)椎弓根成形，其靶點(diǎn)成形位置是頭端椎弓峽部外側(cè)部分而非上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。不過(guò)術(shù)式應(yīng)當(dāng)采用合適的保護(hù)神經(jīng)裝置以避免置入工作管道對(duì)神經(jīng)損傷；對(duì)上移至5 區(qū)且為L(zhǎng)4～5 節(jié)段及以上的LDH，Yu 等［38］提出一種新的技術(shù)作為PELD 術(shù)式補(bǔ)充，其結(jié)合全可視內(nèi)窺鏡技術(shù)和椎間孔切開成形，將內(nèi)窺鏡進(jìn)至椎管內(nèi)，并轉(zhuǎn)至頭部方向在上位椎體的后表面鉆溝成形，使工作套管可以進(jìn)一步沿溝向上到達(dá)5 區(qū)責(zé)任病灶，完成摘除，安全有效。Shen 等［39］則對(duì)IVD 移位到達(dá)5、6 區(qū)的LDH 患者，采取改良的PETD 術(shù)式，即運(yùn)用靶向穿刺和椎間孔成形術(shù)。首先通過(guò)穿刺針靶向穿刺至移位IVD 的中心，摘除移位的椎間盤。如果穿刺通路被骨性結(jié)構(gòu)阻礙，可先將穿刺針與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)接，再利用Tom 針建立到達(dá)移位IVD 的中心通道，并依次使用骨鉆擴(kuò)大骨通道，與椎間孔相連，完成椎間孔切開術(shù)后取出移位的IVD。再將工作套管和內(nèi)窺鏡移動(dòng)到責(zé)任節(jié)段的椎間隙再次減壓。

纖維環(huán)修復(fù)隨著技術(shù)發(fā)展，PELD 術(shù)式治療LDH 適應(yīng)證擴(kuò)大，在治療脊柱方面疾病具有極大的優(yōu)勢(shì)，但仍面臨術(shù)后LDH 復(fù)發(fā)問題，其中纖維環(huán)修復(fù)或許可作為有效手段。

LDH 復(fù)發(fā)存在一些影響因素［40］，如性別、年齡、吸煙情況、BMI、創(chuàng)傷史、LDH 類型、關(guān)節(jié)面方向、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對(duì)稱性等，還有研究認(rèn)為腰骶部移行椎和屈伸片中有較大的矢狀面活動(dòng)范圍的椎間盤也是LDH 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素［41］，殘余的髓核可通過(guò)纖維環(huán)破裂口復(fù)發(fā)。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸開始重視纖維環(huán)修復(fù)與再生，包括機(jī)械修復(fù)、生物性修復(fù)。

機(jī)械修復(fù)可通過(guò)外科縫合、射頻熱凝術(shù)等方式修復(fù)纖維環(huán)缺口。射頻熱凝術(shù)一般適用于輕度纖維環(huán)撕裂，其適用范圍較窄。外科縫合可借助縫合器恢復(fù)纖維環(huán)的機(jī)械完整性，但生物組織功能不能良好恢復(fù)，較為理想纖維環(huán)修復(fù)結(jié)果應(yīng)是機(jī)械性和生物功能的良好恢復(fù)。目前，外科修復(fù)纖維環(huán)使用的縫合器有FAST-FIX、X-close 和EFIT。FASTFIX 操作較復(fù)雜，但縫合強(qiáng)度高；X-close 縫合后的患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［42］。但使用X-close 縫合會(huì)形成異物留在體內(nèi)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限；國(guó)產(chǎn)EFIT 操作較簡(jiǎn)單、快捷、安全，但對(duì)切口或缺口周圍軟組織有較高要求。Li等［43］研究發(fā)現(xiàn)，EFIT 采用PETD 配合入路單針縫合或經(jīng)PEID 配合雙針縫合，隨訪1 年無(wú)髓核突出復(fù)發(fā)，術(shù)后獲得顯著改善。總之，3 種方式修復(fù)纖維環(huán)各有特點(diǎn)，不過(guò)縫合修復(fù)存在一定難度，且所需器械價(jià)格較高，目前還未推廣使用。生物性修復(fù)領(lǐng)域現(xiàn)仍在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)或臨床前研究階段，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，具有良好的發(fā)展前景。目前較為先進(jìn)的延緩或逆轉(zhuǎn)IVD 退化過(guò)程的再生策略［44］包括生物分子療法、基因療法、細(xì)胞療法和注射凝膠。目前已有利用植物光合作用系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行細(xì)胞代謝的研究［45］：通過(guò)植物類囊體獲得納米類囊體單元，并采用細(xì)胞膜偽裝包封以避免免疫排斥，再通過(guò)哺乳動(dòng)物的骨關(guān)節(jié)炎疾病模型驗(yàn)證，即經(jīng)特定的光照改善軟骨細(xì)胞內(nèi)代謝以此延緩疾病的進(jìn)展。這些技術(shù)有望進(jìn)一步應(yīng)用于其他退行性疾病，如LDH。隨著醫(yī)學(xué)、材料學(xué)、生物力學(xué)和生物學(xué)等多交叉學(xué)科深度發(fā)展，纖維環(huán)的生物性修復(fù)領(lǐng)域會(huì)進(jìn)一步被拓展。

結(jié)語(yǔ)綜上所述，PETD 術(shù)式適合L4～5 或以上節(jié)段LDH，也較易處理側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄，但PETD 在處理L5～S1 節(jié)段的FLDH 的IVD內(nèi)容物有時(shí)存在困難，容易發(fā)生IVD 內(nèi)容物的不完全清除，這類問題仍需進(jìn)一步研究，且PETD 的定位和穿刺不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致腰動(dòng)脈和出神經(jīng)根的損傷，更容易導(dǎo)致術(shù)后感覺障礙和血腫。另一方面，由于L5～S1 節(jié)段的椎間隙較大，PEID 處理L5～S1 節(jié)段LDH 中具有優(yōu)勢(shì)，但PEID 的過(guò)度拉伸可損傷硬膜囊，導(dǎo)致硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，還會(huì)損傷椎旁肌和PLC。關(guān)于PELD 術(shù)式治療矢狀面上復(fù)雜移位型LDH，臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮IVD 內(nèi)容物移位位置，結(jié)合責(zé)任節(jié)段個(gè)體化選擇合適的手術(shù)入路。

作者貢獻(xiàn)聲明王京 論文構(gòu)思，文獻(xiàn)整理，論文撰寫和修訂，制作圖表。董智瑞，賀歡欣 文獻(xiàn)整理，論文修訂。趙明東 論文指導(dǎo)、修訂和審校。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。