曹 志 劉 丹 魏 芳

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種急性腦血管疾病，又稱(chēng)急性缺血性腦卒中，近年來(lái)隨著人口壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率和病死率逐年增加，2019年中國(guó)≥40歲人群中ACI病例和死亡病例分別為282萬(wàn)人、103萬(wàn)人，是成人致殘、致死的首位病因［1-2］。時(shí)間窗內(nèi)（4.5 h）進(jìn)行靜脈溶栓是實(shí)現(xiàn)ACI血流再灌注的主要手段之一，但部分患者在靜脈溶栓后預(yù)后仍然較差［3］。及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估ACI 患者靜脈溶栓后預(yù)后對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）參與ACI的進(jìn)展［4］。C-X3-C基序趨化因子配體1（C-X3-C motif chemokine ligand 1，CX3CL1）是一種趨化因子，能結(jié)合C-X3-C 基序趨化因子受體1（C-X3-C motif chemokine receptor 1，CX3CR1）通過(guò)炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移等促進(jìn)AS發(fā)生發(fā)展［5］。視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）是通過(guò)炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮參與AS 發(fā)生發(fā)展的一種運(yùn)輸?shù)鞍祝?］。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)靜脈溶栓ACI 患者血清CX3CL1、RBP4水平變化，分析二指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-01—2022-06 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的ACI 患者120 例（ACI 組），女52 例，男68 例；年齡36～78（60.61±8.36）歲，體重指數(shù)17.17～28.00（22.47±2.18）kg/m2，梗死部位：前循環(huán)91 例，后循環(huán)18 例，混合型11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AIS 符合美國(guó)心臟/卒中學(xué)會(huì)《2018 年急性缺血性腦卒中早期處理指南》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者或家屬書(shū)面知情同意；（3）接受阿替普酶靜脈溶栓，具備相關(guān)適應(yīng)證［9］；（4）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腦卒中、腦部手術(shù)史；（2）近3個(gè)月內(nèi)腦外傷；（3）接受血管內(nèi)介入治療；（4）血液、免疫系統(tǒng)損害；（5）臨床資料不全；（6）并發(fā)惡性腫瘤、心肝腎肺功能?chē)?yán)重?fù)p害。另選取同期60名體檢健康志愿者為對(duì)照組，女26 例，男34 例；年齡23～77（59.03±8.28）歲；體重指數(shù)18.73～27.43（21.90±2.13）kg/m2；2組一般資料（性別比、年齡、體重指數(shù)）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓治療：患者均接受阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰制藥公司；生產(chǎn)批號(hào)：20196574）靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg（最大不超過(guò)90 mg），1 min內(nèi)靜脈推注總劑量的10%，再于1 h內(nèi)靜滴完剩余劑量［8］。

1.2.2 血清CX3CL1、RBP4 水平檢測(cè)：收集ACI 患者入院時(shí)和對(duì)照組體檢時(shí)3 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心15 min（半徑8 cm），取上層血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CX3CL1（上海澤葉生物科技有限公司，試劑盒編號(hào)：H-EL-CX3CL1）、RBP4（上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司，試劑盒編號(hào)：YS-2665B）水平。

1.2.3 資料收集：收集ACI 患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、并發(fā)癥、發(fā)病至溶栓時(shí)間、梗死部位、Org 10172 在急性腦卒中治療中的試驗(yàn)（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［9］、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［10］、彌散加權(quán)成像-阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)分（diffusion-weighted imaging-Alberta stroke project early computed tomography score，DWI-ASPECTS）［11］、血壓、血糖、血脂四項(xiàng)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等資料。

1.3 隨訪ACI 患者出院后通過(guò)門(mén)診或電話隨訪3個(gè)月，使用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)估預(yù)后，總分值0～6 分，≥3 分表示預(yù)后不良［12］。根據(jù)mRS 評(píng)分將ACI 患者分為預(yù)后不良（42例）和良好組（78例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料t 或U 檢驗(yàn)，或M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以例（%）表示，多因素Logistic 回歸分析影響因素，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組血清CX3CL1、RBP4 水平比較與對(duì)照組比較，ACI 組血清CX3CL1、RBP4 水平升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組血清CX3CL1、RBP4水平比較Table 1 Comparison of serum CX3CL1 and RBP4 levels between two groups

2.2 ACI 患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的單因素分析120 例ACI 患者隨訪3 個(gè)月有42 例mRS 評(píng)分≥3 分，預(yù)后不良發(fā)生率為35.00%（42/120）。單因素分析顯示，預(yù)后不良組年齡、NIHSS 評(píng)分、CX3CL1、RBP4 水平高于預(yù)后良好組，DWI-ASPECTS 評(píng)分低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的單因素分析Table 2 Univariate analysis of poor prognosis in ACI patients after intravenous thrombolysis

2.3 多因素Logistic 回歸分析以表2 分析有差異項(xiàng)目為自變量，預(yù)后（不良/良好=1/0）為因變量，多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、NIHSS 評(píng)分、DWI-ASPECTS 評(píng)分、CX3CL1 及RBP4 是患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，DWI-ASPECTS 評(píng)分為保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multi-factor Logistic regression analysis

2.4 血清CX3CL1、RBP4 水平評(píng)估價(jià)值繪制血清CX3CL1、RBP4 評(píng)估ACI 患者靜脈溶栓后預(yù)后ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，二者單獨(dú)和聯(lián)合評(píng)估預(yù)后不良的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.779、0.778、0.876，二項(xiàng)聯(lián)合的AUC最大。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 血清CX3CL1、RBP4水平對(duì)預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum CX3CL1 and RBP4 levels to assess poor prognosis

表4 血清CX3CL1、RBP4水平評(píng)估ACI患者靜脈溶栓預(yù)后不良的價(jià)值Table 4 Value of serum CX3CL1 and RBP4 levels in assessing poor prognosis after intravenous thrombolysis in patients with ACI

3 討論

ACI 主要因腦部供血?jiǎng)用}血栓引起局限性腦組織缺血、缺氧后軟化或壞死所致，及時(shí)恢復(fù)血流灌注和挽救缺血半暗帶是決定ACI 患者預(yù)后的關(guān)鍵，靜脈溶栓能通過(guò)溶解血栓促進(jìn)血流再灌注和挽救缺血半暗帶尚未死亡的神經(jīng)組織，改善ACI 患者神經(jīng)功能［13-14］。但部分ACI患者因凝血功能紊亂、血腦屏障破壞、血流再灌注損傷等多種因素影響，靜脈溶栓后可能出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、早期神經(jīng)功能惡化等不良事件，導(dǎo)致患者預(yù)后降低［15-16］。本研究中120 例ACI 患者靜脈溶栓后3 個(gè)月預(yù)后不良發(fā)生率為35.00%，這與孟會(huì)紅等［17］報(bào)道的40.40%相近。

炎癥反應(yīng)、血脂紊亂、血管內(nèi)皮功能損傷等參與AS發(fā)生發(fā)展［4］。趨化因子是結(jié)合趨化因子受體后趨化免疫細(xì)胞至炎癥部位的細(xì)胞因子家族，能通過(guò)炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮等參與AS 發(fā)生發(fā)展［18］。CX3CL1 是C-X3-C 基序趨化因子家族唯一成員，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)豐富，能與CX3CR1高親和力結(jié)合，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖、遷移、凋亡等多種病理生理過(guò)程［5］。Pu等［19］研究報(bào)道，下調(diào)CX3CL1能阻斷核因子-κB信號(hào)通路介導(dǎo)的血管內(nèi)皮炎癥損傷，抑制AS 發(fā)生發(fā)展。Martínez-Hervás 等［20］研究報(bào)道，CX3CL1/CX3CR1 軸能促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，進(jìn)而促進(jìn)AS 發(fā)生發(fā)展。但關(guān)于CX3CL1 與ACI 患者靜脈溶栓后預(yù)后的關(guān)系尚未明確。本研究證實(shí)，血清CX3CL1水平升高是ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。分析原因可能是CX3CL1 升高能通過(guò)損傷血管內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移等機(jī)制促進(jìn)AS發(fā)展，加重ACI患者血栓負(fù)荷，影響靜脈溶栓效果，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)［21］。此外，ACI后激活的神經(jīng)炎癥反應(yīng)是血腦屏障破壞、出血轉(zhuǎn)化、早期神經(jīng)功能惡化等一系列不良事件的關(guān)鍵機(jī)制［15-16］。CX3CL1 能結(jié)合CX3CR1 激活小膠質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)炎癥反應(yīng)發(fā)展，加重缺血后腦組織損傷，影響患者預(yù)后［22］。

RBP4 是主要由肝臟和脂肪組織分泌的一種脂肪因子，最初研究發(fā)現(xiàn)RBP4作為維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白對(duì)維生素A 在細(xì)胞內(nèi)代謝至關(guān)重要，近年研究發(fā)現(xiàn)RBP4還參與調(diào)控胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)等病理生理過(guò)程［6］。Zhou等［23］研究報(bào)道，RBP4能調(diào)節(jié)RhoA/Rho關(guān)聯(lián)含卷曲螺旋蛋白激酶1 信號(hào)通路促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，促進(jìn)糖尿病大鼠AS 發(fā)生發(fā)展。Zhou 等［24］研究報(bào)道，RBP4 能調(diào)節(jié)Janus 激酶2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3 信號(hào)通路導(dǎo)致血管內(nèi)皮炎癥損傷，促進(jìn)AS 發(fā)生發(fā)展。Liu 等［25］研究報(bào)道，RBP4能促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，是AS形成的基本條件。Liu 等［26］臨床研究報(bào)道，RBP4 升高與ACI 患者梗死體積和病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究顯示，血清RBP4水平升高會(huì)增加ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是RBP4 作為一種脂肪因子，能通過(guò)多條信號(hào)通路誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子分泌損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)AS 發(fā)生發(fā)展，從而加重ACI 患者血栓負(fù)荷，影響靜脈溶栓后腦組織血流灌注，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)［21］。同時(shí)RBP4誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞因子還能加重ACI 患者神經(jīng)炎癥反應(yīng)，破壞血腦屏障和引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［24，27］。

本研究ROC 曲線分析顯示，血清CX3CL1 水平為143.71 ng/L 時(shí)，評(píng)估ACI 患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的AUC為0.779；血清RBP4水平為41.88 mg/L時(shí)，評(píng)估ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的AUC為0.778；血清CX3CL1聯(lián)合RBP4評(píng)估ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的AUC 為0.876，大于CX3CL1、RBP4 單獨(dú)預(yù)測(cè)。說(shuō)明血清CX3CL1、RBP4 水平可能成為ACI 患者靜脈溶栓后預(yù)后的輔助評(píng)估指標(biāo)，且聯(lián)合檢測(cè)血清CX3CL1、RBP4 水平能提升評(píng)估價(jià)值。血清CX3CL1、RBP4水平升高為ACI患者靜脈溶栓后預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CX3CL1 聯(lián)合RBP4 評(píng)估ACI 患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的價(jià)值較高。