黃景妹 湯雙榕 王玉占 高曉峰 馬 珍

衡水市人民醫(yī)院哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000

機(jī)械通氣主要是利用機(jī)械替代或幫助患者呼吸的一種治療方式，可改善機(jī)體氣體交換，維持呼吸功能，但該治療方式會(huì)改變患者正常呼吸生理，通氣治療過程中患者可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、焦慮、恐懼等心理應(yīng)激，易出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)急性改變，引起譫妄［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～80%的機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄，而譫妄的發(fā)生會(huì)增加患者認(rèn)知障礙發(fā)生率，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能增加后期再入院率及病死率［3-4］。因此，早期發(fā)現(xiàn)并積極采取相關(guān)干預(yù)措施對(duì)改善譫妄患者預(yù)后意義重大。作為一種復(fù)雜的急性腦功能異常疾病，譫妄的診斷也較為復(fù)雜，易出現(xiàn)誤診、漏診等情況。視頻腦電圖是一種低風(fēng)險(xiǎn)、高性價(jià)比技術(shù)，能夠客觀評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，反映其功能改變情況［5-6］。腦電爆發(fā)抑制是一種高電壓“爆發(fā)性”與低電壓“抑制”交替出現(xiàn)的腦電圖模式，與大腦低階狀態(tài)有關(guān)，當(dāng)腦氧攝取率明顯降低時(shí)可誘發(fā)腦電爆發(fā)抑制［7-8］。有研究指出，腦電爆發(fā)抑制與譫妄密切相關(guān)［9-10］。本研究探討視頻腦電圖在老年重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）機(jī)械通氣譫妄患者中的診斷價(jià)值，并觀察其腦電爆發(fā)抑制特征，以供臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2020-06—2022-06 衡水市人民醫(yī)院的98 例老年ICU 機(jī)械通氣疑似譫妄患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在意識(shí)障礙、思維障礙、感知障礙、昏迷等表現(xiàn)；（2）年齡≥60歲；（3）住ICU時(shí)間≥24 h；（4）機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神疾病史者；（2）合并腦血管疾病或腦部腫瘤者；（3）近4周服用抗精神病、抗癲癇藥物者；（4）長期酗酒者；（5）水電解質(zhì)、酸堿平衡代謝紊亂者；（6）合并混合型癡呆、血管性癡呆、阿爾茨海默病等患者。

1.2 方法

1.2.1視頻腦電圖監(jiān)測(cè)：采用凱威（美國）32 通道數(shù)學(xué)視頻腦電圖儀對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，依據(jù)國際腦電學(xué)會(huì)10-20 系統(tǒng)安放頭皮盤狀電極。采用FP1、FP2、O1、O2、C3、C4、T3、T4 的8 通道記錄。參數(shù)：高頻濾波=70 Hz，低頻濾波=0.5 Hz，靈敏度=10 μV/mm，進(jìn)行睜-閉眼、閃光刺激、過度換氣等誘發(fā)試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)1～48 h，可依據(jù)患者個(gè)體情況適當(dāng)延長監(jiān)測(cè)時(shí)間。同步采集心電信號(hào)，使用攝像頭同步錄像。由2名資深神經(jīng)電生理科技師判讀腦電圖波形。

1.2.2 意識(shí)模糊評(píng)估法簡短量表評(píng)估：所有患者均采用意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method，CAM）［11］評(píng)估，基于以下4個(gè)特征診斷是否存在譫妄：（1）使用Richmond 躁動(dòng)- 鎮(zhèn)靜等級(jí)（Richmond agitation and sedation scale，RASS）［12］評(píng)估患者急性發(fā)病和病情波動(dòng)性變化，若鎮(zhèn)靜分級(jí)發(fā)生急性變化或有波動(dòng)則認(rèn)為存在該特征；（2）使用注意力篩查檢查（attention screening exam，ASE）［13］評(píng)估患者注意力，指導(dǎo)患者完成識(shí)別圖片和察覺到字母A 的任務(wù)，不能完成上述任務(wù)則認(rèn)為存在注意力不集中；（3）觀察患者遵循基本命令的能力、是否能夠正確回答2個(gè)是或否的問題以評(píng)估患者是否存在思維混亂；（4）使用RASS 評(píng)估患者意識(shí)水平，0 以外的值視為異常。特征1+特征2+特征3 或特征4 陽性則判定患者發(fā)生譫妄。

1.3 觀察指標(biāo)（1）經(jīng)CAM 評(píng)估、統(tǒng)計(jì)98 例老年ICU 機(jī)械通氣疑似譫妄患者譫妄發(fā)生狀況。（2）以CAM 評(píng)估結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)［14］，分析視頻腦電圖對(duì)老年ICU 機(jī)械通氣患者譫妄的診斷價(jià)值。（3）統(tǒng)計(jì)譫妄患者視頻腦電圖爆發(fā)抑制情況，并采用譫妄嚴(yán)重程度量表（delirium severity scale，DSS）［15］評(píng)估譫妄患者爆發(fā)抑制期、清醒期特征。DSS 包括病情24 h 波動(dòng)情況、行為變化出現(xiàn)速度、幻覺、睡眠-覺醒障礙、意識(shí)障礙水平、不適宜的行為、思維松散/破裂、精神運(yùn)動(dòng)性興奮水平、語言的清晰度、注意力障礙、構(gòu)建能力障礙、定向力障礙、對(duì)環(huán)境的錯(cuò)覺13 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～3分，評(píng)分越低表示癥狀越重。（4）對(duì)比譫妄與非譫妄患者基線資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用（使用、未使用）、鎮(zhèn)痛藥物使用（使用、未使用）、糖尿?。ê喜ⅰ⑽春喜ⅲ?、高血壓（合并、未合并）、慢性阻塞性肺疾病（合并、未合并）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析老年ICU 機(jī)械通氣患者譫妄的影響因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAM 評(píng)估結(jié)果CAM 評(píng)估結(jié)果顯示，98 例老年ICU 機(jī)械通氣疑似譫妄患者中發(fā)生譫妄76 例（77.55%），非譫妄22例（22.45%）。

2.2 視頻腦電圖對(duì)老年ICU 機(jī)械通氣患者譫妄的診斷價(jià)值以CAM 評(píng)估結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，視頻腦電圖診斷老年ICU機(jī)械通氣患者譫妄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.47%（68/76）、81.82%（18/22）、87.76%（86/98）。見表1。

表1 視頻腦電圖對(duì)老年ICU機(jī)械通氣患者譫妄的診斷價(jià)值Table 1 Diagnostic value of video-EEG in delirium of elderly patients with mechanical ventilation in ICU

2.3 譫妄與非譫妄患者視頻腦電圖爆發(fā)抑制狀況76例譫妄患者視頻腦電圖爆發(fā)抑制67例（88.16%），22 例非譫妄患者視頻腦電圖爆發(fā)抑制5 例（22.73%），譫妄患者視頻腦電圖爆發(fā)抑制發(fā)生率明顯高于非譫妄患者（χ2=37.473，P＜0.05）。譫妄患者視頻腦電圖像見圖1。

圖1 譫妄患者腦電圖Figure 1 EEG of patients with delirium

2.4 67例譫妄患者爆發(fā)抑制期、清醒期特征爆發(fā)抑制期的主要癥狀為睡眠-覺醒障礙、構(gòu)建能力障礙、行為變化出現(xiàn)速度快，清醒期以意識(shí)水平、語言清晰度、注意力恢復(fù)最好。見表2。清醒期、抑制期腦電圖見圖2、3。

圖2 清醒期腦電圖Figure 2 Wakeful EEG

圖3 爆發(fā)抑制期腦電圖Figure 3 EEG during outbreak inhibition

表2 76例譫妄患者爆發(fā)抑制期、清醒期特征 （±s）Table 2 Characteristics of 76 patients with delirium in the period of outbreak suppression and lucidity （±s）

表2 76例譫妄患者爆發(fā)抑制期、清醒期特征 （±s）Table 2 Characteristics of 76 patients with delirium in the period of outbreak suppression and lucidity （±s）

特征病情24 h波動(dòng)情況行為變化出現(xiàn)的速度幻覺睡眠-覺醒障礙意識(shí)障礙水平不適宜的行為思維松散/破裂精神運(yùn)動(dòng)性興奮水平語言的清晰度注意力障礙構(gòu)建能力障礙定向力障礙對(duì)環(huán)境的錯(cuò)覺爆發(fā)抑制期0.64±0.26 0.42±0.23 1.29±0.58 0.18±0.10 1.06±0.39 0.69±0.32 0.51±0.27 0.64±0.30 1.42±0.76 0.72±0.33 0.29±0.12 0.48±0.23 0.56±0.22清醒期2.36±0.43 2.54±0.36 2.58±0.31 2.24±0.55 2.81±0.14 2.46±0.32 2.18±0.59 2.61±0.27 2.78±0.16 2.72±0.21 2.03±0.62 2.12±0.54 2.17±0.49

2.5 譫妄與非譫妄患者基線資料比較譫妄組機(jī)械通氣時(shí)間長于非譫妄組，鎮(zhèn)靜藥物使用率高于非譫妄組（P＜0.05）；2組性別、年齡、體重指數(shù)、住ICU時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 譫妄與非譫妄患者基線資料比較Table 3 Comparison of baseline data between delirium and non-delirium patients

2.6 老年ICU 機(jī)械通氣患者譫妄影響因素Logistic回歸分析將比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)（機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用）作為自變量，并賦值（表4），將老年ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用是老年ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表4 老年ICU機(jī)械通氣患者譫妄影響因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors for delirium in elderly ICU patients with mechanical ventilation

3 討論

譫妄是一種可逆性急性精神紊亂狀態(tài)，以急性發(fā)作的意識(shí)混亂伴注意力不集中為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)感知功能異常、思維混亂不連貫等癥狀［16-17］。由于老年人群腦儲(chǔ)備功能降低，加之機(jī)械通氣治療患者可能存在不同程度腦缺氧情況，故譫妄在此類患者中發(fā)病率極高［18-19］。譫妄不僅損害老年ICU 機(jī)械通氣患者接受、存儲(chǔ)、處理、回憶信息的能力，還可能延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。因此，積極給予準(zhǔn)確的診斷并采取有效的治療干預(yù)尤為重要。

歐洲麻醉學(xué)會(huì)于2017年發(fā)布的譫妄指南中推薦采用CAM 評(píng)估譫妄發(fā)生狀況，對(duì)譫妄診斷具有較高診斷準(zhǔn)確度，有助于早期識(shí)別譫妄的發(fā)生［22］。使用CAM 評(píng)估需進(jìn)行特殊培訓(xùn)，評(píng)估人員專業(yè)性差別可能造成誤診或漏診，且該量表不能有效評(píng)估譫妄嚴(yán)重程度。近年來視頻腦電圖逐漸應(yīng)用于臨床，成為腦部疾病診斷的重要輔助手段。視頻腦電圖在腦電圖設(shè)備基礎(chǔ)上增加同步視頻裝備，能夠同步拍攝患者面部及全身發(fā)作時(shí)表現(xiàn)，將腦電信號(hào)與發(fā)作時(shí)表現(xiàn)同步顯示于同一屏幕上，為醫(yī)生提供直接、客觀的腦電變化與臨床表現(xiàn)信息［23-24］。Smith 等［25］研究指出，患者睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)下異常腦電圖可作為預(yù)測(cè)、診斷譫妄的重要指標(biāo)。Kimchi等［26］將腦電圖檢查應(yīng)用于200例非插管患者，結(jié)果顯示腦電圖波形與譫妄嚴(yán)重程度密切相關(guān)，腦電圖減慢則譫妄嚴(yán)重程度越高，病死風(fēng)險(xiǎn)也越高。本研究以CAM 評(píng)估結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，視頻腦電圖診斷老年ICU 機(jī)械通氣患者譫妄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.47%、81.82%、87.76%，可見視頻腦電圖在老年ICU 機(jī)械通氣譫妄患者中具有一定診斷價(jià)值。腦部神經(jīng)元能夠進(jìn)行自發(fā)規(guī)律性電活動(dòng)，而視頻腦電圖能夠?qū)㈦娀顒?dòng)記錄下來并進(jìn)行分析，經(jīng)過放大處理，以相位、頻率、波幅等形式進(jìn)行描述，準(zhǔn)確反映大腦皮質(zhì)電活動(dòng)情況［27-28］。視頻腦電圖對(duì)腦部神經(jīng)元缺氧、缺血癥狀具有較高敏感性，在神經(jīng)元受損但未出現(xiàn)影像學(xué)改變和臨床癥狀前即表現(xiàn)出異常，能夠早期評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況，反映腦功能變化。

爆發(fā)抑制是一種特殊腦電圖模式，當(dāng)大腦代謝活動(dòng)嚴(yán)重減少時(shí)可發(fā)生爆發(fā)抑制。神經(jīng)學(xué)研究表明，爆發(fā)抑制與無喚醒性狀態(tài)和深度無反應(yīng)性相關(guān)［29-30］。爆發(fā)抑制雖不會(huì)直接對(duì)患者產(chǎn)生損傷，但有報(bào)道指出，爆發(fā)抑制與譫妄存在密切聯(lián)系［31-32］。本研究中76例譫妄患者視頻腦電圖爆發(fā)抑制67例（88.16%），觀察譫妄患者爆發(fā)抑制期特征發(fā)現(xiàn)爆發(fā)抑制期以睡眠-覺醒障礙、構(gòu)建能力障礙、行為變化出現(xiàn)速度快為主要癥狀。長時(shí)間存在的腦電爆發(fā)抑制可能反映潛在的神經(jīng)系統(tǒng)脆弱性，引起神經(jīng)認(rèn)知功能降低［33-34］。臨床應(yīng)警惕老年患者ICU機(jī)械通氣治療過程中腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)抑制，并積極采取相關(guān)干預(yù)措施，以減少譫妄的發(fā)生。

本研究對(duì)比譫妄與非譫妄患者基線資料發(fā)現(xiàn)，譫妄組機(jī)械通氣時(shí)間長于非譫妄組，鎮(zhèn)靜藥物使用率高于非譫妄組；進(jìn)一步Logistic 回歸分析顯示，機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用是老年ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是由于長時(shí)間機(jī)械通氣治療可能增加患者煩躁、焦慮等負(fù)性情緒，增加患者去甲腎上腺素分泌，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)平衡紊亂，從而引發(fā)譫妄［35-36］。此外，長時(shí)間機(jī)械通氣治療還可能影響患者睡眠質(zhì)量，擾亂正常睡眠-覺醒周期，致患者出現(xiàn)精神異常，誘發(fā)譫妄［37-38］。臨床應(yīng)密切關(guān)注老年患者ICU 機(jī)械通氣治療狀況，強(qiáng)化呼吸道管理，盡可能縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間，以減少其導(dǎo)致的譫妄。鎮(zhèn)靜藥物是ICU機(jī)械通氣治療患者常用治療方法，能夠減輕疼痛程度，緩解焦慮、激惹等情緒。有研究指出，鎮(zhèn)靜藥物可誘發(fā)譫妄［39］?，F(xiàn)階段鎮(zhèn)靜藥物誘發(fā)譫妄的機(jī)制尚未完全明確，可能由于鎮(zhèn)靜藥物阻斷膽堿能系統(tǒng)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，干擾腦神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，從而增加譫妄發(fā)生率［40］。因此，臨床需嚴(yán)格規(guī)范使用鎮(zhèn)靜藥物，采取中斷鎮(zhèn)靜的方式，維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)，從而降低譫妄發(fā)生率。

視頻腦電圖在老年ICU機(jī)械通氣譫妄患者中具有一定診斷價(jià)值，視頻腦電圖爆發(fā)抑制期以睡眠-覺醒障礙、構(gòu)建能力障礙、行為變化出現(xiàn)速度快為主要特征，針對(duì)存在上述特征的患者需早期采取相關(guān)干預(yù)措施，以預(yù)防譫妄的發(fā)生。