張 波 胡 益 孫若琳 周 鑫 顧懷聰 王為強(qiáng)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院（宿州市立醫(yī)院），安徽 宿州 234000

老年人群中最常見的癡呆類型是阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD），隨著全球人口老齡化的發(fā)展，阿爾茨海默病的患病人數(shù)在不斷上升，預(yù)計(jì)到2050 年，患病人數(shù)可達(dá)1.15 億［1］。AD 是一種不可逆的神經(jīng)退行性疾病，目前已有的抗AD藥物只能夠延緩AD 患者的臨床癥狀加重，并不能有效阻止、逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展［2］。研究發(fā)現(xiàn)，介于正常和癡呆之間的狀態(tài)常表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI），MCI 也是國際上公認(rèn)的老年人癡呆的前期狀態(tài)［3］，且MCI的最終結(jié)局是發(fā)展為老年癡呆［4］。主觀認(rèn)知下降（subjective cognitive decline，SCD）是由美國國立老化研究所和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)提出的一種AD的臨床超前期的階段，在出現(xiàn)臨床損傷之前SCD就已存在［5］，隨著阿爾茨海默癥的研究愈發(fā)深入，SCD 的研究地位和作用也愈加受到關(guān)注。SCD 指患者主要表現(xiàn)為記憶力下降，但客觀檢查并未達(dá)到輕度認(rèn)知障礙或者癡呆的階段，且這一種認(rèn)知下降是持續(xù)的下降狀態(tài)，它與由疾病引起或者意外急性事件無相關(guān)性［6］。SCD 是介于正常與MCI 之間的一種狀態(tài)，有研究指出SCD 有較高的轉(zhuǎn)化為MCI、AD的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。且SCD早期癥狀不典型較難發(fā)現(xiàn)，因此如果將研究重點(diǎn)放在SCD階段并施加干預(yù)，有望延緩或中斷AD的進(jìn)展，可極大提高老年人群生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

研究顯示，在認(rèn)知障礙出現(xiàn)前會(huì)表現(xiàn)出一些非認(rèn)知特征如肌肉力量下降、乏力、步態(tài)緩慢等，這將有望成為預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙有價(jià)值的早期標(biāo)識(shí)［9］。相關(guān)研究指出，認(rèn)知功能障礙與衰弱之間相互影響，衰弱的老年人可能更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，同理認(rèn)知功能障礙的老年人更容易加快衰弱［10］。握力（grip strength，GS）是代表肌肉力量的生理性指標(biāo)，也可作為預(yù)測(cè)認(rèn)知功能減退的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)握力與很多疾病的嚴(yán)重程度之間也具有相關(guān)性［11］。有相關(guān)研究指出，握力是神經(jīng)功能狀態(tài)的反映形式，低握力水平與患認(rèn)知功能下降及癡呆的風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，另有一項(xiàng)研究指出，握力水平下降是主觀認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素［12-13］。相關(guān)研究指出，通過Meta 分析在同齡人群中，女性從MCI進(jìn)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)為男性的1.33 倍，隨著年齡的增長女性患認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加［14］。目前基于不同性別研究握力與SCD 的相關(guān)性的研究較少，因此本研究通過分析握力在不同性別老年人群中與SCD 的關(guān)系，為不同性別人群的認(rèn)知障礙提供早期識(shí)別依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2021-01—2021-03 在宿州市埇橋區(qū)，采用問卷調(diào)查的方式收集受試者資料。共納入603 例研究對(duì)象，男245 例（40.6%），女358 例（59.4%）；年齡均≥60 歲，其中60～69 歲368 例（61.2%），70～79 歲235 例（38.8%）；文化程度為小學(xué)及以下125例（20.7%），初中329例（54.5%），高中115例（19.0%），?？萍耙陨?4 例（5.6%）；吸煙166 例（27.5%），不吸煙437 例（72.4%）；飲酒118 例（19.5%），不飲酒485 例（80.5%）；高血壓122 例（20.2%），非高血壓481 例（49.7%）；糖尿病206 例（34.2%），非糖尿病397例（65.8%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲。（2）主訴近2 a有記憶力下降。（3）簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分在正常分?jǐn)?shù)范圍。（4）本地常住居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往明確癡呆、輕度認(rèn)知障礙患者。（2）患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦血管疾病、腦腫瘤、腦外傷、帕金森綜合征等。（3）嚴(yán)重精神疾病患者，如焦慮抑郁、精神分裂癥、雙相障礙等。（4）存在睡眠障礙者及其他無法正常交流患者。（5）其他：患嚴(yán)重疾病無法配合者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且所有受訪者均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 受試者情況調(diào)查表：本調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括受試者的人口學(xué)信息（姓名、性別、年齡、文化程度等），生活習(xí)慣資料（吸煙史、飲酒史、體育鍛煉情況、睡眠情況），既往疾病史（高血壓、糖尿病等）。

1.2.2 主觀認(rèn)知下降問卷調(diào)查表（subjective cognitive decline question，SCD-Q9）：2015 年，美國的Gifford 等通過因子分析模型最終證實(shí)了可以識(shí)別SCD 的9 個(gè)可信條目。后由郝立曉等學(xué)者引入并漢化，最終專家一致同意就中文版SCD-Q9達(dá)成專家共識(shí)，該問卷的研發(fā)為后續(xù)國人的研究奠定了基礎(chǔ)。中文版SCD-Q9由9個(gè)條目構(gòu)成，包括2個(gè)維度，維度1 即整體記憶能力（包括4 個(gè)方面），維度2 即日常生活能力（包括5 個(gè)方面）。每個(gè)問題選項(xiàng)內(nèi)容僅有“是/否”和“從未/偶爾/經(jīng)?！薄；卮稹笆恰被颉胺瘛狈种捣謩e為1分和0.5分，回答“從未、偶爾、經(jīng)?！狈种捣謩e為1 分、0.5 分、0 分。本量表主要用于區(qū)分正常人與SCD 患者，總分共9 分，得分越高老年人患認(rèn)知障礙的可能性越大。正常人與SCD 的界值為5 分，將SCD組定義為SCD-Q9評(píng)分≥5分。

1.3 研究?jī)?nèi)容

1.3.1 一般情況：采用研究人自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，其中包括人口學(xué)特征（姓名、性別、年齡、文化程度等），生活資料（吸煙史、飲酒史、體育鍛煉情況），既往疾病史（高血壓、糖尿病等）。其中吸煙史指本人和（或）其配偶抽煙量超過100 支。飲酒史指≥1 次/周且持續(xù)＞0.5 a。

1.3.2 體格檢查：由培訓(xùn)過后的專業(yè)人員對(duì)受訪者進(jìn)行握力、身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓等進(jìn)行測(cè)量，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。測(cè)量身高時(shí)要求受試者脫鞋垂直站立于身高測(cè)量?jī)x上。同理測(cè)量體質(zhì)量時(shí)要求受試者脫掉厚重衣物站立于體重儀上。血壓測(cè)量采用電子血壓計(jì)［歐姆龍（大連）有限公司］，要求受試者休息10 min后，測(cè)量2次血壓后取血壓、心率的平均值；握力的測(cè)量：采用Jamar 彈簧式握力器，由受過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員指導(dǎo)受試者用力緊握握力器，受試者采取站立位，避免上肢與衣物產(chǎn)生摩擦，左右手分別測(cè)2次，取4次握力值中最大值作為本研究的握力值，單位為kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：囑受試者檢查前1天晚上22：00點(diǎn)后禁食，檢查當(dāng)日晨起后空腹在社區(qū)醫(yī)院采外周血查總膽固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，并采用Pearson相關(guān)分析其與握力之間的相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。對(duì)于不符合正態(tài)分布者用M（QR）表示，組間比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，并采用Sperman相關(guān)分析方法分析其與握力的相關(guān)性。等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析研究握力、握力體重指數(shù)與SCD的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料特征SCD組與非SCD組受試者在年齡、受教育程度、吸煙史、腰圍、握力等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。SCD組人群的吸煙率、腰圍均高于非SCD組人群。SCD組人群的年齡普遍高于非SCD 組人群，且SCD 組人群的握力低于非SCD組人群。見表1。

表1 SCD人群與非SCD人群一般資料比較Table 1 Comparison of general data between SCD and non-SCD populations

2.2 不同性別老年人群SCD的單因素和多因素Logistic回歸分析

2.2.1 男性人群SCD 的單因素和多因素Logistic 回歸分析：納入研究的603例受訪者，男性245例，在男性單因素Logistic回歸分析中，握力與SCD之間無相關(guān)性（OR=0.983，95%CI：0.958～1.009，P=0.204）。在多因素Logistic回歸分析中，腰圍與SCD之間具有相關(guān)性，且腰圍是SCD 的危險(xiǎn)因素，腰圍越大患SCD 的風(fēng)險(xiǎn)越大（OR=1.064，95% CI：1.018～1.112，P＜0.05）。見表2。

表2 老年男性人群?jiǎn)我蛩丶岸嘁蛩豅ogistic回歸分析Table 2 Univariate and multivariate Logistic regression in elderly male population

2.2.2 女性人群SCD的單因素和多因素Logistic回歸分析：納入研究的603例受訪者中，女性358例，在女性單因素Logistic回歸分析中，握力與SCD具有相關(guān)性（OR=0.940，95% CI：0.920～0.960，P＜0.05）。在多因素Logistic 回歸分析中，調(diào)整了BMI、吸煙、教育程度、總膽固醇、HDL后，女性中握力與SCD仍有相關(guān)性（OR=0.942，95% CI：0.922～0.963，P＜0.05）。見表3。

表3 老年女性人群?jiǎn)我蛩丶岸嘁蛩豅ogistic回歸分析Table 3 Univariate and multivariate Logistic regression in elderly women

3 討論

隨著人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重，據(jù)預(yù)測(cè)，到本世紀(jì)中葉中國超過60 歲的老年人口將達(dá)到4 億，占總?cè)丝诘?0%以上。認(rèn)知功能障礙特別是老年癡呆已成為第四大危害老年人健康的病因。老年癡呆不僅會(huì)降低老年人的晚年生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)給社會(huì)、家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SCD是老年癡呆的超早期階段，在確診AD前患者在主觀上就已出現(xiàn)了以近期記憶力障礙為主要的臨床表現(xiàn)。有學(xué)者指出SCD與許多疾?。ㄈ绺哐獕?、焦慮抑郁、精神分裂癥、腦血管疾病等）、生活方式（如吸煙、飲酒、熬夜等）、正常衰老、人格特征、藥物的使用及個(gè)人教育背景等均具有相關(guān)性［5］，這與本研究發(fā)現(xiàn)SCD的危險(xiǎn)因素如高血壓史、吸煙、高齡相一致。SCD在老年人群中的發(fā)病率較高，本文發(fā)現(xiàn)SCD 的發(fā)生率高達(dá)65.5%，這有利于社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)SCD 人群并盡早施加干預(yù)，提高SCD患者的預(yù)后。

握力代表人體上肢肌肉力量和人體的健康狀態(tài)。一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究的Meta 分析指出，握力越低認(rèn)知功能下降及癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，握力對(duì)社區(qū)老年人的認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)性［12，15］，這與本研究的結(jié)論即低握力水平患者患SCD 的風(fēng)險(xiǎn)更高相一致。握力作為反映肌肉力量的一個(gè)指標(biāo)，低握力與認(rèn)知功能下降之間的機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為的可能機(jī)制：（1）握力作為營養(yǎng)狀況的一種標(biāo)志物，肌肉力量下降提示體內(nèi)組織蛋白合成率下降，不能維持正常機(jī)體代謝而引起認(rèn)知功能下降［16］。（2）在健康的老年人群中經(jīng)常可以觀察到較高的細(xì)胞因子水平，而較高的炎癥因子（如IL-6和TNF-α）與較低的肌肉力量有關(guān)，因此肌肉力量下降提示機(jī)體對(duì)氧化應(yīng)激及炎癥抵抗能力的下降［17］。（3）腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）作為骨骼肌分泌的一種細(xì)胞因子，其可增加抗氧化酶的表達(dá)來保護(hù)機(jī)體免受氧化應(yīng)激，肌肉力量下降，導(dǎo)致BDNF水平下降［18-19］。

相關(guān)研究指出，在老年女性人群中，發(fā)生握力水平下降的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與較高的體脂百分比（BF%）有關(guān)［20］。研究表明，與男性相比，女性發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，其可能機(jī)制：（1）雌激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用，如促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)、增加神經(jīng)遞質(zhì)合成等，在大腦內(nèi)，雌激素亦可調(diào)節(jié)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，為腦組織提供能量。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期，女性體內(nèi)雌激素水平下降，增加了女性患認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。（2）絕經(jīng)期婦女在頂葉和顳葉區(qū)域的灰質(zhì)體積減小，增加了老年女性患認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。（3）社區(qū)中的老年女性相對(duì)與外界接觸時(shí)間較少，與男性相比，男性在體力勞動(dòng)、執(zhí)行能力較女性強(qiáng)，因此社區(qū)女性人群更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。本文未發(fā)現(xiàn)SCD 與性別之間的關(guān)系，這可能與樣本量較少有關(guān)，本研究屬于橫斷面研究，無法保證研究對(duì)象的選擇上存在偏倚。

本研究基于社區(qū)老年人群，存在一定局限性，本研究屬于橫斷面研究，無法評(píng)估握力的變化對(duì)女性的長期影響，后續(xù)我們將擴(kuò)大樣本量，針對(duì)不同性別、不同BMI老年人群開展隨訪及前瞻性研究。

主觀認(rèn)知下降在社區(qū)老年人群中比較常見，握力水平下降的老年人更容易得主觀認(rèn)知下降，特別在老年女性人群中，握力水平下降與主觀認(rèn)知下降呈正相關(guān)。握力作為一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、高效的評(píng)價(jià)質(zhì)變，應(yīng)該作為社區(qū)老年人群主觀認(rèn)知下降的指標(biāo)，特別在老年女性人群中，更應(yīng)重視握力這個(gè)指標(biāo)。