齊金芳 陳冬艷 代 琰 王利勇 李 倩 孫明君 宋宏穎 滿慧靜劉國(guó)君 王 苓

1）滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000 2）邢臺(tái)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054001

創(chuàng)傷性腦損傷主要由外部暴力間接或直接引起的頭部受損所致，殘疾率及病死率均較高［1-3］。重型顱腦損傷屬于創(chuàng)傷性腦損傷中較為嚴(yán)重的疾病，占總創(chuàng)傷性腦損傷的13%～20%［4-5］。研究顯示，約15%的重型顱腦損傷患者呈持續(xù)性昏迷［6-8］，且昏迷持續(xù)時(shí)長(zhǎng)與患者病死率存在相關(guān)性，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，患者后期康復(fù)越困難，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9-11］。持續(xù)右正中神經(jīng)刺激療法是周圍神經(jīng)電刺激的一種，正中神經(jīng)是機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外界窗口，刺激能夠使其有效激發(fā)并興奮脊髓-腦干-丘腦-皮質(zhì)區(qū)，對(duì)上行的網(wǎng)狀系統(tǒng)發(fā)揮喚醒作用［12-13］。重型顱腦損傷昏迷患者神經(jīng)受損嚴(yán)重，自然狀況下恢復(fù)緩慢，單純依靠持續(xù)右正中神經(jīng)刺激療法效果有限，可與生物波早期綜合康復(fù)聯(lián)合應(yīng)用［14-15］。本研究分析生物波早期綜合治療聯(lián)合持續(xù)右正中神經(jīng)刺激療法對(duì)重型顱腦損傷昏迷患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021-05—2022-05 滄州市人民醫(yī)院收治的110例重型顱腦損傷昏迷患者，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組及研究組，每組55 例。對(duì)照組女25例，男30例；年齡22～60（42.36±6.21）歲；病程3～20（10.24±1.51）h；損傷類型：硬膜下血腫19例，急性硬膜外血腫22例，廣泛性腦挫裂傷5例，腦內(nèi)血腫9例。研究組女22例，男33例；年齡22～61（42.52±6.27）歲；病程3～21（10.49±1.56）h；損傷類型：硬膜下血腫18例，急性硬膜外血腫24例，腦內(nèi)血腫7例，廣泛性腦挫裂傷6例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者和（或）其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)美國(guó)第四版《重型顱腦損傷救治指南》［16］，頭顱CT 提示重型顱腦損傷；（2）顱腦損傷是唯一致昏迷因素，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分3～8 分（評(píng)估當(dāng)天患者未使用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑）；（3）影像學(xué)提示原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷及術(shù)后中線結(jié)構(gòu)正?；颊?；（4）無(wú)基礎(chǔ)疾病或其他重要臟器功能衰竭；（5）年齡≥18 周歲；（6）生命體征平穩(wěn)［呼吸12～20次/min，心率60～100 次/min，血壓90～140/60～90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），吸氧狀態(tài)下血氧飽和度≥95%］24 h后；（7）未置入心臟起搏器，無(wú)嚴(yán)重心律失常；（8）無(wú)右側(cè)正中神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、頸髓損傷；（9）無(wú)視、聽(tīng)器官器質(zhì)性損傷；（10）非妊娠期患者；（11）患者家屬知情并同意配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴肝、腎等重要臟器等基礎(chǔ)疾病者；（2）伴較嚴(yán)重的腹腔、胸腔等主要臟器損傷，生命體征不穩(wěn)定者；（3）原發(fā)性腦干受損造成的昏迷者；（4）治療期間發(fā)生出血、癲癇、腦疝等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥者；（5）刺激部位存在皮膚損傷或皮膚感染患者；（6）四肢骨折患者。

1.2 方法對(duì)照組患者采取持續(xù)右正中神經(jīng)刺激療法，應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激儀（廣州龍之杰科技有限公司，型號(hào)：LGT_2320 型）對(duì)右正中神經(jīng)進(jìn)行刺激，在距離右臂前腕部的橫紋上方2 cm 處進(jìn)行消毒，將電貼片貼于此處，給予直流電刺激，頻率為35 Hz，電流約為20 mA，15 s/min，檢測(cè)到大魚際肌肉產(chǎn)生細(xì)微的收縮時(shí)視為最佳效果，30 min/次，2次/d，連續(xù)4周。

研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用生物波早期綜合康復(fù)治療，首先將生物波兩條輸出線分別置入含有電極片（4 個(gè)）的插孔內(nèi)，輸出線依據(jù)顏色分成2組，普通電極連接于藍(lán)色電療的輸出線，將耳形的電極片與綠色的電療輸出線相連接，治療期間將耳形電極片貼于耳后，其他位置使用普通的電極片，電極片必須與皮膚貼緊。使用期間醫(yī)務(wù)人員密切監(jiān)測(cè)患者的臨床狀況、生命體征，完成后檢查患者電極部位的皮膚狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 蘇醒狀況檢測(cè)：應(yīng)用GCS評(píng)分［17］對(duì)患者治療2周及4周后予以分級(jí)評(píng)估，主要包括運(yùn)動(dòng)能力、睜眼能力及言語(yǔ)功能，總分3～15分，其中GCS評(píng)分＜8分說(shuō)明患者呈昏迷狀況，GCS評(píng)分＞8分預(yù)示患者的意識(shí)有所蘇醒，得分越高，其意識(shí)狀態(tài)越好。由科室?？漆t(yī)護(hù)人員按常規(guī)方法監(jiān)測(cè)2組患者的蘇醒時(shí)間，記錄患者治療后至清醒的時(shí)間，由此對(duì)比2組的蘇醒時(shí)間。

1.3.2 血漿腦損傷標(biāo)志物水平檢測(cè)：治療前后收集患者4 mL外靜脈血，滴入EDTA試管內(nèi)，后實(shí)施低溫離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)長(zhǎng)10 min，半徑10 cm）提取血漿并將其放置在—70 ℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血漿人S100B 蛋白（S-100B）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平，試劑盒分別由艾美捷科技有限公司、博輝生物科技（廣州）有限公司、赫澎（上海）生物科技有限公司所提供，批次分別為GBS-IT1784、EK-H10188、HP-E11430，上述操作步驟均由?？漆t(yī)師根據(jù)說(shuō)明書完成。

1.3.3 腦灌注相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：分別在患者治療前后實(shí)施CT 全腦灌注成像檢查，進(jìn)行全腦灌注掃描，覆蓋范圍為15 cm，層厚0.6 mm，旋轉(zhuǎn)單圈時(shí)間=0.4 s。通過(guò)高壓輸注器分別注入35～45 mL 濃度為360 g/L的碘帕醇、25～35 mL生理鹽水，依次輸注至患者右肘正中的靜脈處，經(jīng)雙定位像掃描10～30 s，30～60 s 后進(jìn)行靜脈期間隔性掃描，范圍為15 mm，全程檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)60 s，獲取容積數(shù)據(jù)包18 個(gè)成像共6 000 幅，記錄治療前后2 組的腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）。

1.3.4 GCS、GOS、NIHSS 評(píng)分：觀察治療前后2 組GCS 評(píng)分［18］，包括運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、睜眼3 個(gè)方面，分?jǐn)?shù)依次是1～6分、1～5分、1～4分，總分15分，其中15分為無(wú)昏迷，12～14 分表示輕度昏迷，8～11 分預(yù)示中度昏迷，3～7 分為重度昏迷，分值越高患者癥狀越好。格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale；GOS）評(píng)分［19］總分5 分，得分越高預(yù)示患者預(yù)后狀況越好。采用NIHSS 評(píng)分［20］對(duì)2 組患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分42分，得分越高代表患者神經(jīng)功能越差。

1.3.5 臨床效果評(píng)估：治療后對(duì)2組療效進(jìn)行評(píng)估［21］，主要包括恢復(fù)較優(yōu)、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡?；謴?fù)較優(yōu)：患者治療后日常社交活動(dòng)改善良好，GCS評(píng)分＞15分，GOS評(píng)分＞5分，NIHSS評(píng)分＜4 分，日常工作改善，未出現(xiàn)后遺癥狀；中度殘疾：患者認(rèn)知功能恢復(fù)，但存在語(yǔ)言困難、輕度性偏癱、共濟(jì)失調(diào)等性格行為異常，家庭、日常生活及社會(huì)能力有效改善，GOS 評(píng)分4～5 分，GCS 評(píng)分13～16 分，NIHSS評(píng)分5～15分；重度殘疾：患者意識(shí)情況改善，但伴嚴(yán)重的肢體能力異常，GCS 評(píng)分8～13 分，GOS評(píng)分3～4 分，NIHSS 評(píng)分15～20 分；植物狀態(tài)：患者呈植物生存，GOS 評(píng)分2～3 分，GCS 評(píng)分≤7 分，NIHSS 評(píng)分21～42 分。總有效率=（恢復(fù)較優(yōu)+中度性殘疾+重度性殘疾）/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組蘇醒狀況對(duì)比與對(duì)照組比較，研究組患者治療2、4 周后蘇醒率有所上升，蘇醒時(shí)長(zhǎng)有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組蘇醒狀況對(duì)比Table 1 Comparison of resuscitation status between the two groups

2.2 2 組治療前后血漿腦損傷標(biāo)志物水平對(duì)比2組治療前血漿腦損傷標(biāo)志物水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組患者NSE、S-100B、MBP水平均下降，且研究組較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血漿腦損傷標(biāo)志物水平對(duì)比 （±s）Table 2 Comparison of plasma brain injury marker expression before and after treatment in both groups （±s）

表2 2組治療前后血漿腦損傷標(biāo)志物水平對(duì)比 （±s）Table 2 Comparison of plasma brain injury marker expression before and after treatment in both groups （±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P值n 55 55 NSE/（μg/L）治療前21.61±3.28 21.52±3.20 0.146 0.884治療后14.24±2.21a 8.92±1.14a 15.840 0.001 S-100B/（μg/L）治療前1.76±0.39 1.70±0.31 0.893 0.374治療后1.21±0.26a 0.92±0.18a 6.801 0.001 MBP/（μg/L）治療前13.87±3.37 13.78±3.32 0.141 0.888治療后6.45±2.27a 3.59±1.15a 8.335 0.001

2.3 2組治療前后腦灌注相關(guān)指標(biāo)對(duì)比2組治療前腦灌注相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 組CBV、CBF 水平均上升，研究組改善程度較對(duì)照組高差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后腦灌注相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of cerebral perfusion-related indicators between the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組治療前后腦灌注相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）Table 3 Comparison of cerebral perfusion-related indicators between the two groups before and after treatment （±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P值n 55 55 CBV/［mL/（100 g·min）］治療前1.46±0.24 1.52±0.29 1.182 0.240治療后1.95±0.38a 2.65±0.53a 7.960 0.001 CBF/（mL/100 g）治療前15.44±2.69 15.60±2.75 0.309 0.758治療后20.37±3.11a 25.71±4.57a 7.164 0.001

2.4 2 組患者GCS、GOS、NIHSS 評(píng)分對(duì)比2 組治療前GCS、GOS、NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 組患者GCS、GOS 評(píng)分均有所升高，NIHSS 評(píng)分有所下降，研究組改善程度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者GCS、GOS、NIHSS評(píng)分對(duì)比 （±s）Table 4 Comparison of GCS，GOS and NIHSS scores between the two groups （±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別對(duì)照組研究組t值P值n 55 55 GCS評(píng)分/分治療前9.74±1.13 9.82±1.17 0.365 0.758治療后11.25±1.31a 14.12±1.55a 10.490 0.001 GOS評(píng)分/分治療前3.06±0.65 3.14±0.71 0.616 0.539治療后3.92±0.80a 4.67±0.96a 4.451 0.001 NIHSS評(píng)分/分治療前15.56±1.46 15.61±1.35 0.187 0.852治療后10.26±1.21a 8.56±1.18a 20.620 0.001

2.5 2 組患者臨床效果對(duì)比研究組臨床治療總有效率高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

昏迷是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，昏迷狀態(tài)下極不利于患者整體的康復(fù)［22］。研究報(bào)道，顱腦損傷嚴(yán)重影響患者的腦干網(wǎng)狀構(gòu)造，使腦干的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，降低神經(jīng)上傳的功能，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)損傷嚴(yán)重，對(duì)患者覺(jué)醒狀況維系能力下降，從而導(dǎo)致昏迷［23］。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的可塑性或重新組織的能力，早期康復(fù)治療可促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)的建立，促使病變周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的代償或重組，發(fā)揮較高的可塑性，加快腦功能康復(fù)。生物波治療可一定程度緩解腦局部的供血能力，加快神經(jīng)元功能及活性的重組與恢復(fù)，促使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，提升腦電活動(dòng)，促使皮質(zhì)下及皮質(zhì)的關(guān)聯(lián)，緩和神經(jīng)電生理作用，同時(shí)對(duì)腦干網(wǎng)狀構(gòu)造及大腦皮質(zhì)有直接的促進(jìn)作用［24］。持續(xù)右正中神經(jīng)刺激療法最早在1996年被首次用于治療持續(xù)植物狀態(tài)，目前主要用于治療急性期昏迷，可有效降低患者的昏迷時(shí)長(zhǎng)，減少致殘率，且因簡(jiǎn)捷、無(wú)創(chuàng)、有效等優(yōu)勢(shì)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者、醫(yī)學(xué)專家的關(guān)注。

NSE 主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及腦神經(jīng)細(xì)胞分泌，創(chuàng)傷性顱腦損傷后神經(jīng)元受到嚴(yán)重?fù)p傷，血液循環(huán)內(nèi)涌入大量NSE，因此其可作為測(cè)定患者腦組織受損的重要標(biāo)志物［25］。S-100B是一類低分子量酸性結(jié)合蛋白，主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，具有對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增長(zhǎng)變化進(jìn)行調(diào)節(jié)、促進(jìn)軸突發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等作用，高表達(dá)的S-100B 可一定程度導(dǎo)致神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害［26］。MBP 主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞分泌，有維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及結(jié)構(gòu)平衡的效果，顱腦損傷后可損害血-腦屏障通透性，致血液循環(huán)中流入大量的MBP，可將其作為反映腦實(shí)質(zhì)損傷病灶的重要標(biāo)志物［27］。本研究顯示，生物波早期綜合康復(fù)治療聯(lián)合持續(xù)右正中神經(jīng)刺激療法的效果顯著，可有效減緩重型顱腦損傷昏迷患者NSE、S-100B、MBP 水平，提升CBV、CBF，使GCS、GOS 評(píng)分升高，NIHSS 評(píng)分降低，縮短蘇醒時(shí)長(zhǎng)，改善腦功能。