張亞訪，聞?shì)?，楊中婷，杜興梅，鄧春燕，葉卿云，鄧睿，黃源

650500 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

2020 年第七次全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)60 歲及以上的老年人有26 402 萬(wàn)人，占總?cè)丝跀?shù)的18.70%［1］，較第六次人口普查上漲5.44%，老齡化進(jìn)程明顯加快。成功老齡化是指老年人能夠同時(shí)滿足無(wú)重大慢性病、無(wú)功能損失、認(rèn)知功能正常、無(wú)抑郁和積極參與社會(huì)活動(dòng)［2］的狀態(tài)，有助于減緩老年人的衰老進(jìn)程，也是維持老年人個(gè)體與社會(huì)發(fā)展處于平衡狀態(tài)的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)阻礙成功老齡化的影響因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)高齡、獨(dú)居、低收入、低教育程度、意外跌倒、居住在農(nóng)村等可能會(huì)阻礙老年人的成功老齡化［3-5］，但這些既往研究大部分只針對(duì)某單一地區(qū)或僅控制了個(gè)體層面的混雜因素［6-8］。本研究通過(guò)對(duì)2018 年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的全國(guó)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時(shí)運(yùn)用健康社會(huì)決定因素理論，控制人口學(xué)特征、健康狀況及行為、家庭生活環(huán)境等因素后，評(píng)估家庭收入水平對(duì)成功老齡化的獨(dú)立影響效應(yīng)，為今后針對(duì)低收入老年人群的幫扶工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2018 年CHARLS，該調(diào)查采取面對(duì)面的入戶調(diào)查方式對(duì)全國(guó)30 個(gè)省份45 歲及以上的中老年人的健康狀況和功能、醫(yī)療保健和保險(xiǎn)、工作和退休、收入支出與資產(chǎn)、房產(chǎn)和住房情況等方面進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）可以獲得老年人的家庭年收入數(shù)據(jù)；（3）能判斷是否成功老齡化。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終樣本為7 741 人。

所有CHARLS 數(shù)據(jù)得到北京大學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（IRB00001052-11015）。

1.2 測(cè)量指標(biāo)

為避免地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異，將各個(gè)省份的研究對(duì)象按家庭年收入從高到低排列后進(jìn)行分組，處于各省前33.33%的為高收入老年人，33.34%～66.66%為中等收入老年人，≥66.67%為低收入老年人。家庭年收入是指家戶工資收入、個(gè)人獲得的轉(zhuǎn)移性收入、家戶農(nóng)業(yè)收入、個(gè)體經(jīng)營(yíng)收入、政府轉(zhuǎn)移性收入五部分的總和。

根據(jù)ROWE 和KAHN 提出的成功老齡化模型［9］，將同時(shí)滿足無(wú)重大慢性病、無(wú)功能損失、認(rèn)知功能正常、無(wú)抑郁和積極參與社會(huì)活動(dòng)5 個(gè)條件的老年人定義為成功老齡化。各指標(biāo)測(cè)量如下：（1）無(wú)重大慢性?。簾o(wú)癌癥、慢性肺病、糖尿病、心臟病、卒中5 種疾病中的任何1 種，則視為無(wú)重大慢性病。（2）無(wú)功能損失：功能損失狀況由日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）量表測(cè)定，受訪者在洗澡、穿衣、吃飯、下床、上廁所、控制大小便6 項(xiàng)生活活動(dòng)中無(wú)任何1 項(xiàng)有困難，則視為無(wú)功能損失。（3）認(rèn)知功能正常：采用簡(jiǎn)版社區(qū)癡呆篩查量表（The Brief Community Screening Instrument for Dementia，CSI-D）來(lái)評(píng)估老年人認(rèn)知功能；量表總評(píng)分為0～9 分，0～4 分為老年癡呆，5～6 分為可能老年癡呆，7～9 分為正常，其中“可能老年癡呆”需使用知情人問(wèn)卷得分輔助鑒別，該問(wèn)卷總評(píng)分為0～6 分，0～1 分為老年癡呆，2～6 分為正常。（4）無(wú)抑郁：采用流行病學(xué)研究中心抑郁量表10 項(xiàng)（Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CES-D 10）來(lái)測(cè)量抑郁狀況，量表綜合評(píng)分為0～30 分，10～30 分為有抑郁，0～9 分為無(wú)抑郁。（5）積極參與社會(huì)活動(dòng)：CHARLS 項(xiàng)目組通過(guò)詢問(wèn)受訪者在“過(guò)去一個(gè)月是否參與了下列社交活動(dòng)”共11個(gè)選項(xiàng)，參與1項(xiàng)及以上則視為積極參與社會(huì)活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Stata 15.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用Bonferroni 法。CHARLS 樣本覆蓋全國(guó)30 個(gè)省份、150 個(gè)區(qū)縣、450 個(gè)村，考慮數(shù)據(jù)可能在市或縣存在層次結(jié)構(gòu)，可采用多水平Logistic 回歸模型探索不同家庭收入水平對(duì)成功老齡化的影響；若數(shù)據(jù)在市或縣無(wú)層次結(jié)構(gòu)，可利用單水平Logistic 回歸模型，以是否成功老齡化為因變量，并基于健康社會(huì)決定因素理論依次控制人口學(xué)特征、健康狀況及行為、家庭生活環(huán)境后，獲得不同家庭收入水平對(duì)老年人成功老齡化影響的調(diào)整比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.017。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

在7 741 名研究對(duì)象中，低收入、中等收入、高收入老年人分別為2 192 人（28.32%）、2 680 人（34.62%）、2 869人（37.06%）。不同家庭收入水平老年人年齡、性別、學(xué)歷、居住地區(qū)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同家庭收入水平老年人民族情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同家庭收入水平老年人人口學(xué)特征比較［名（%）］Table 1 Demographic characteristics of older adults with different household income levels

2.2 不同家庭收入老年人的成功老齡化水平及5 個(gè)測(cè)量維度狀況

2018 年中國(guó)老年人成功老齡化水平為15.55%（1 204/7 741），不同收入老年人成功老齡化水平、無(wú)功能損失、認(rèn)知功能正常、無(wú)抑郁、積極參與社會(huì)活動(dòng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同收入老年人重大慢性病患病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同家庭收入的老年人成功老齡化水平及5 個(gè)測(cè)量維度狀況比較［名（%）］Table 2 Successful aging among older adults with different household income levels

多組間兩兩比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低收入老年人成功老齡化水平10.77%，低于中等收入（13.62%，χ2=9.076，P＜0.017）和高收入老年人（21.02%，χ2=94.426，P＜0.017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有21.82%（1 689/7 741）的老年人存在功能損失，這一指標(biāo)在中等收入（23.28%，χ2=14.756，P＜0.017）和高收入老年人中（15.65%，χ2=115.963，P＜0.017）均低于低收入老年人（28.10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有認(rèn)知功能損失的老年人占比為14.52%（1 124/7 741），其在低收入老年人中為19.30%，高于高收入老年人（8.64%，χ2=122.628，P＜0.017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；老年人的抑郁檢出率為37.64%（2 914/7 741），低收入老年人的抑郁檢出率為45.26%，均高于中等收入（40.86%，χ2=9.521，P＜0.017） 和高收入老年人（28.83%，χ2=145.694，P＜0.017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未積極參與社會(huì)活動(dòng)的老年人占比48.42%（3 748/7 741），其在低收入老年人的占比為54.56%，高于高收入老年人（40.96%，χ2=92.395，P＜0.017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 家庭收入影響成功老齡化的多因素Logistic 回歸分析

多水平Logistic 回歸結(jié)果顯示，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC） 趨近于0，可認(rèn)為數(shù)據(jù)在市或縣無(wú)層次結(jié)構(gòu)，故采用單水平Logistic 回歸進(jìn)行分析。收入對(duì)成功老齡化影響的單因素Logistic 模型顯示，與低收入老年人相比，高收入老年人成功老齡化水平是其2.206 倍（OR=2.206，95%CI=1.875～2.594），中等收入老年人成功老齡化水平是其1.307 倍（OR=1.307，95%CI=1.098～1.556）；控制社會(huì)人口學(xué)特征（年齡、性別、民族、學(xué)歷、居住地區(qū)）后，中等和高收入老年人成功老齡化水平分別是低收入老年人的1.226 倍（OR=1.226，95%CI=1.028～1.463）和1.721 倍（OR=1.721，95%CI=1.450～2.044）； 繼續(xù)控制健康狀況與行為因素（夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、意外跌倒情況、近1 年住院情況、聽力、咀嚼功能）后，高收入老年人成功老齡化水平是低收入老年人的1.559 倍（OR=1.559，95%CI=1.300～1.882）；再同時(shí)控制家庭生活環(huán)境（洗澡設(shè)施、家庭衛(wèi)生）后，高收入老年人成功老齡化水平是低收入老年人的1.461 倍（OR=1.461，95%CI=1.207～1.770），見表3。

表3 家庭收入影響成功老齡化的多因素Logistic 回歸分析 ［OR（95%CI）］Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on the association between household income level and successful aging

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，2018 年中國(guó)老年人成功老齡化水平為15.55%（1 204/7 741），高于2015 年中國(guó)老年人成功老齡化水平14.41%［5］，但低于日本（29.2%）和新加坡（28.6%）等國(guó)家［10-11］，這可能與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生保健水平有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)家庭收入水平低的老年人中年齡≥75 歲、小學(xué)以下、居住在農(nóng)村的占比更大，并且發(fā)現(xiàn)家庭收入水平低的老年人成功老齡化水平僅為10.77%，低于中等（13.62%）和高家庭收入水平（21.02%）的老年人。這可能是因?yàn)榫幼≡谵r(nóng)村、受教育程度不高的低家庭收入水平老年人接受健康教育的機(jī)會(huì)少，沒有足夠的經(jīng)濟(jì)能力去利用衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)［5］，同時(shí)老年人隨著年齡的增長(zhǎng)身體功能下降，從而更難實(shí)現(xiàn)成功老齡化。利用Logistic 回歸模型，并基于健康社會(huì)決定因素理論系統(tǒng)地控制人口學(xué)特征、健康狀況及行為、家庭生活環(huán)境因素后，家庭收入水平依然是成功老齡化的獨(dú)立影響因素，家庭收入水平低的老年人更難實(shí)現(xiàn)成功老齡化，這與以往研究結(jié)果保持一致［6，8］。

本研究結(jié)果顯示，不同家庭收入老年人的重大慢性病患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在47%及以上，處于較高水平，給老年人的成功老齡化帶來(lái)了巨大阻礙。隨著社會(huì)的發(fā)展，疾病譜不斷改變，慢性病已成為威脅居民健康的疾病之一，也是居民因病致貧和因病返貧的主要疾病［12］。中國(guó)對(duì)慢性病實(shí)施了以個(gè)人為主體的慢性病自我管理模式、以社區(qū)為主導(dǎo)的社區(qū)慢性病健康管理模式、以信息系統(tǒng)為主體的慢性病信息監(jiān)測(cè)模式，且已經(jīng)取得一定成效［13］。但由于慢性病防治工作人員缺乏、居民慢性病相關(guān)健康素養(yǎng)不高、政府經(jīng)費(fèi)投入不足等因素［14］，使慢性病防治工作成效不顯著。未來(lái)應(yīng)繼續(xù)提升慢性病患者的健康素養(yǎng)、加強(qiáng)慢性病防治工作建設(shè)、增大對(duì)慢性病防治的經(jīng)費(fèi)投入。

在本研究中發(fā)現(xiàn)家庭收入水平低的老年人功能損失現(xiàn)患率最高，為28.10%。有研究表明，功能損失與慢性病存在關(guān)聯(lián)［15］，慢性病具有病程長(zhǎng)、高致殘率、易引起并發(fā)癥等特點(diǎn)，且家庭收入水平低的老年人中大部分生活在農(nóng)村，慢性病引起并發(fā)癥后由于經(jīng)濟(jì)拮據(jù)與就醫(yī)可及性較差等原因更不愿意尋求衛(wèi)生服務(wù)或進(jìn)行康復(fù)治療，從而使身體功能受損?；蚪邮苤委熀?，由于治療周期較長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大而中途選擇放棄治療，致使家庭收入水平低的老年人因病返貧、功能損失加重，降低了老年人實(shí)現(xiàn)成功老齡化的可能性，故應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)老年人慢性病并發(fā)癥管理與康復(fù)治療。

本研究還發(fā)現(xiàn)不同家庭收入老年人的正常認(rèn)知功能占比存在差異，家庭收入水平低的老年人中80.70%具有正常認(rèn)知功能，遠(yuǎn)低于家庭收入水平高的老年人（91.36%），這與之前的研究結(jié)果一致［16］。原因可能是較高家庭收入水平的老年人更有條件進(jìn)行健康的生活方式和健康管理，利用衛(wèi)生服務(wù)的可能性也更大，從而延緩老年人的認(rèn)知衰退，促進(jìn)成功老齡化。

本研究中家庭收入水平低的老年人抑郁檢出率和未積極參與社會(huì)活動(dòng)占比最高，分別為45.26%和54.56%，這與既往研究結(jié)果一致［17-18］。和紅等［19］的研究表明老年人抑郁與未積極參與社會(huì)活動(dòng)存在關(guān)聯(lián)。家庭收入水平低的老年人在長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)困境和生活壓力下會(huì)更有可能出現(xiàn)情緒失調(diào)，同時(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)在短時(shí)間內(nèi)遭遇伴侶死亡、患重病等生活負(fù)性事件的概率增加［20-21］，更容易感到絕望、憂慮和無(wú)助［22］，無(wú)法及時(shí)獲得心理輔導(dǎo)［23-24］，發(fā)生抑郁概率增加，成功老齡化水平降低。家庭收入較低老年人通常缺乏社會(huì)支持，且受到經(jīng)濟(jì)的限制，積極參與社會(huì)活動(dòng)概率降低，同時(shí)產(chǎn)生抑郁、焦慮、人際敏感等方面的消極改變［25］可能性提高，形成抑郁與未積極參與社會(huì)活動(dòng)的惡性循環(huán)，老年人不容易實(shí)現(xiàn)成功老齡化。

本研究存在一定局限性。（1）不合理的膳食結(jié)構(gòu)和先天性遺傳病史可能會(huì)影響成功老齡化水平，但本研究采用的CHARLS 數(shù)據(jù)庫(kù)中沒有相關(guān)信息，所以未能對(duì)不同家庭收入水平的老年人的膳食結(jié)構(gòu)和遺傳病史進(jìn)行分析和控制。（2）數(shù)據(jù)來(lái)源于橫斷面調(diào)查，詢問(wèn)受訪者過(guò)去1 年的健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用、家庭收入與支出等信息，其中家庭收入包括家庭工資收入、個(gè)人獲得的轉(zhuǎn)移性收入、家戶農(nóng)業(yè)收入、個(gè)體經(jīng)營(yíng)收入、政府轉(zhuǎn)移性收入五個(gè)部分，可能會(huì)存在回憶偏倚。

綜上所述，中國(guó)老年人的成功老齡化水平較低，尤其在農(nóng)村地區(qū)，家庭收入水平是老年人成功老齡化的獨(dú)立影響因素。為讓農(nóng)村低收入群體打破疾病與貧困的惡性循環(huán)，中國(guó)政府持續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化［26］，并于2017 年開始在精準(zhǔn)扶貧方略下實(shí)施了健康扶貧策略［27］，通過(guò)提升老年人健康素養(yǎng)，做實(shí)老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)，再輔以醫(yī)保報(bào)銷政策傾斜，增加該人群利用衛(wèi)生服務(wù)的可能性與實(shí)現(xiàn)成功老齡化的概率。但目前針對(duì)老年人的日常功能維護(hù)、心理健康服務(wù)、居家醫(yī)療服務(wù)、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)、多病共治服務(wù)方面仍待增量提質(zhì)。關(guān)注低收入家庭老年人的身心健康和功能改善，提高老年人社會(huì)參與度仍是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)和積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措。

作者貢獻(xiàn)：張亞訪、黃源負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫與修訂，對(duì)文章負(fù)責(zé)；聞?shì)妗钪墟秘?fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，論文修訂；杜興梅、鄧春燕、葉卿云、鄧睿負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有作者確認(rèn)論文終稿。

本文無(wú)利益沖突。