許學(xué)明,阮志斌,舒建軍,張志業(yè),李慧娟

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物種植于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)子宮切口的瘢痕處,是一種特殊的異位妊娠,該疾病臨床表現(xiàn)不典型,診斷治療不及時(shí)可出現(xiàn)子宮破裂、失血性休克,會(huì)危及患者生命[1]。目前CSP的治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[2]。常先給予預(yù)處理,待出現(xiàn)清宮術(shù)指征時(shí)再進(jìn)行清宮[3]。預(yù)處理常用的方案有藥物治療和雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[4]。本文回顧性地分析了子宮動(dòng)脈栓塞與以甲氨蝶呤為主的藥物預(yù)處理方式治療瘢痕妊娠的效果及并發(fā)癥,為臨床選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2015年7月至2021年5月間我院收治的CSP患者的臨床資料。按以下標(biāo)準(zhǔn)共篩選出62例患者。將甲氨蝶呤加米非司酮序貫米索前列醇聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的30例患者設(shè)為A組,將子宮動(dòng)脈栓塞后聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的32例患者設(shè)為B組。A組患者的年齡為21～38歲,平均年齡(28.43±3.55)歲;孕次2～7次,平均(2.30±1.52)次;距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～5年,平均(3.49±0.38)年;停經(jīng)36～60 d,平均(45.60±5.47)d。B組患者年齡21～37歲,平均年齡(29.34±3.82)歲,孕次2～6次,平均(2.361.42)次,距離末次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5年,平均(3.18±1.33)年,停經(jīng)37～62 d,平均(46.86±4.08)d。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn): ①按CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)明確診斷者;②子宮疤痕部位妊娠均為Ⅱ型者[2];③臨床資料記錄完整;④年齡為21～40歲者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并妊娠期并發(fā)癥者;②合并有惡性腫瘤者;③合并有精神疾病或嚴(yán)重的感染性疾病;④合并有凝血功能障礙者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 A組患者的干預(yù)方法:入院后的第一天早晨單次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/d后,口服米非司酮50 mg,1天2次,連續(xù)服用2 d,2 d后隔日復(fù)查血HCG、血常規(guī)及子宮附件彩超。在復(fù)查過(guò)程中超聲顯示病灶血流信號(hào)減少或血HCG小于200 U/L時(shí),服用米索前列醇600 μg,服用2 h 后,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮手術(shù)。如果復(fù)查血HCG指標(biāo)不滿意,且超聲顯示病灶血流信號(hào)未減少,可于第1次用藥間隔一周后,再次按原劑量服用甲氨蝶呤和米非司酮,并監(jiān)測(cè)血HCG和子宮附件彩超,當(dāng)血流信號(hào)減少或血HCG減少小于200 u/L時(shí),再次服用米索前列醇600 μg,服用2 h 后,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮手術(shù)。

1.2.2 B組患者的干預(yù)方法:患者經(jīng)術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證后,進(jìn)行介入手術(shù),采用2%利多卡因局麻后,逆行穿刺右側(cè)股總動(dòng)脈,置入5F導(dǎo)管鞘,經(jīng)導(dǎo)管鞘置入0.035in黑泥鰍導(dǎo)絲(泰爾茂,RF*GA36263M),在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入子宮動(dòng)脈導(dǎo)管,超選進(jìn)入子宮動(dòng)脈并進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影,明確無(wú)異常后,在雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)各注入甲氨蝶呤25 mg,將吸收性明膠海綿(約1 000 μm)經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入,再次造影,確保雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端未見(jiàn)顯影。術(shù)后常規(guī)加壓包扎穿刺點(diǎn),患肢制動(dòng)24 h,術(shù)后72 h 內(nèi)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo):統(tǒng)計(jì)清宮手術(shù)中的出血量,清宮手術(shù)后血HCG恢復(fù)正常的時(shí)間、住院天數(shù)、宮腔內(nèi)包塊消失的時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料分析:2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組患者一般資料具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者治療后臨床資料比較:B組患者清宮手術(shù)后血HCG恢復(fù)到正常的時(shí)間、宮腔內(nèi)包塊消失時(shí)間、清宮手術(shù)中的出血量、住院天數(shù)以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯小于A組(P<0.05)。A組有5例患者進(jìn)行二次清宮術(shù);1例患者因孕囊置入肌層,實(shí)施中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),進(jìn)行妊娠組織物切除、子宮修補(bǔ)術(shù);1例患者清宮手術(shù)中發(fā)生大出血,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行子宮次全切除術(shù)。B組中有2例患者進(jìn)行二次清宮手術(shù),1例患者行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹妊娠組織物切除、子宮修補(bǔ)術(shù),見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療后臨床資料比較

2.3 2組臨床療效比較:A組患者治療成功23例,成功率76.67%,B組患者治療成功29例,成功率90.63%明顯高于A組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3年A組再妊娠11例,再妊娠率為36.67%,B組再妊娠8例,再妊娠率為25.00%,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況:A組患者發(fā)生惡心、嘔吐2例,白細(xì)胞減少2例,腹痛2例,總的不良反應(yīng)發(fā)生率為20%。B組患者發(fā)生惡心、嘔吐1例,白細(xì)胞減少1例,腹痛4例,總的不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)手術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥之一,既往CSP在臨床較少見(jiàn),但近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升,CSP的發(fā)病率也開(kāi)始升高[5-6],目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示CSP的發(fā)病率為1∶2216～1∶1800,占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%[2,7]。CSP在清宮手術(shù)中及手術(shù)后容易引起大出血、子宮穿孔、破裂、周?chē)鞴贀p傷等并發(fā)癥,有時(shí)為止血而不得不切除子宮[8],目前已引起臨床醫(yī)生的高度重視。但CSP的發(fā)病機(jī)制不清,臨床表現(xiàn)不典型,往往導(dǎo)致誤診、誤治[9]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CSP的診治尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床上在遵循早診斷、早治療、早清除的原則下,依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、孕齡、血HCG、子宮附件彩超檢查分級(jí)[10]及CSP分型[2],選擇不同的治療方式。目前公認(rèn)的治療方式有甲氨蝶呤藥物保守治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮手術(shù)、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、妊娠物清除術(shù)、子宮切除術(shù)。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是應(yīng)用介入手術(shù)的方式,超選子宮動(dòng)脈后,先將甲氨蝶呤注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈后,再行吸收性明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。該方法阻斷了供應(yīng)子宮的主要血管,減少了子宮的血液供應(yīng),起到了止血的作用,同時(shí)瘢痕妊娠病灶缺血、缺氧,促進(jìn)了妊娠囊的萎縮和壞死[11]。介入手術(shù)在子宮動(dòng)脈內(nèi)注射甲氨蝶呤,使瘢痕妊娠處的甲氨蝶呤藥物濃度明顯提高,增強(qiáng)了藥物對(duì)妊娠囊的抑制和殺傷作用,同時(shí)減輕了全身應(yīng)用甲氨蝶呤的不良反應(yīng)[12]。子宮動(dòng)脈栓塞后72小時(shí)內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮手術(shù)。避免子宮動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立,影響了止血效果[13]。該方法可明顯減少清宮手術(shù)中及手術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn),因妊娠物的清除,血中的HCG可快速下降,月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間縮短,提高了CSP患者的治療成功率。院外隨訪過(guò)程中宮內(nèi)包塊消失時(shí)間也明顯縮短,待吸收性明膠海綿在體內(nèi)吸收后,可使子宮動(dòng)脈的供血再通,保留了患者的生育功能。本研究中行子宮動(dòng)脈栓塞的32例患者中各觀察指標(biāo)均優(yōu)于甲氨蝶呤藥物治療組。

有研究結(jié)果顯示,用甲氨蝶呤加米非司酮序貫米索前列醇聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP有一定效果,但總治療時(shí)間長(zhǎng),清宮手術(shù)中出血量大、術(shù)后血HCG降至正常需要的時(shí)間長(zhǎng),有治療失敗和并發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。 因此單純藥物治療不作為CSP治療的首選[16]。本研究結(jié)果顯示,2種治療方法無(wú)論在住院時(shí)間、術(shù)后血HCG降至正常的時(shí)間、清宮手術(shù)中的出血量,還是在宮腔內(nèi)包塊消失的時(shí)間以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間等觀察指標(biāo)上,甲氨蝶呤藥物治療組均高于子宮動(dòng)脈栓塞組。

在2組治療的并發(fā)癥方面,甲氨蝶呤藥物治療組中有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),其中1例因清宮手術(shù)中大出血不得已切除子宮,有5例需要行二次清宮手術(shù)。治療成功率為76.67%,同Wang[17]報(bào)道的71%～83%的成功率相近。而子宮動(dòng)脈栓塞組中,只有1例在清宮手術(shù)時(shí)出血較多而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行妊娠組織切除及子宮修補(bǔ)術(shù),考慮為子宮動(dòng)脈變異、栓塞不全所致,有2例進(jìn)行二次清宮手術(shù),總成功率為90.62%。

綜上所述,先給予子宮動(dòng)脈栓塞后聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮手術(shù)為目前較為理想的CSP治療模式,該模式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短,術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間短,且能有效降低術(shù)中、術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn),保留了患者的子宮及生育功能,值得在臨床上推廣使用。