熊永丹，王燕，尹銳

髖部骨折通常指股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，多發(fā)于中老年人群中［1］。有資料顯示，老年患者髖部骨折發(fā)生后1 年致死率高達25%，1 年后出現(xiàn)髖部功能障礙和日常生活能力受限的患者約20%，對患者身心健康和日常生活造成嚴重影響［2］。隨著我國人口老齡化的快速發(fā)展，髖部骨折發(fā)生率具有逐年升高趨勢。采取及時有效的治療可縮短髖部骨折患者住院時間，降低并發(fā)癥及死亡率等［3］。外科手術(shù)是目前臨床髖部骨折的主要治療手段，但骨折疼痛感及對手術(shù)室的陌生感往往使患者產(chǎn)生恐懼、抑郁等不良情緒，部分患者擔心術(shù)后髖部功能恢復狀況，同時術(shù)后壓力性損傷、深靜脈血栓、肺部和尿路感染、譫妄、認知障礙、心血管意外等并發(fā)癥較多，在很大程度上影響患者治療效果［4］。研究表明，正強化理論護理是強化理論護理模式的一種類型，通過對某種行為給予肯定和獎勵，使該行為得到保持、加強和鞏固［5-6］。作為一種新型護理模式，正強化理論護理可加快頸椎病患者術(shù)后頸椎功能的恢復，提高日常生活能力和生活質(zhì)量［7］，但在髖部骨折患者中應用報道較少。陳蓓蓓和趙偉［8］研究亦發(fā)現(xiàn)基于正強化理論的個案護理能夠緩解急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后焦慮、抑郁情緒，有助于改善患者心功能，提高患者用藥依從性，并降低心血管不良事件發(fā)生率。鑒于此，本研究探討了正強化理論護理對髖部骨折患者Harris 評分、疾病相關(guān)知識知曉率及一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）評分的影響，以期為其臨床合理應用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年12 月至2021 年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的97 例髖部骨折患者為研究對象，采用信封法進行隨機分組，使用SPSS 19.0 生成120 個隨機數(shù)字，1～48 賦值1，49～97 賦值2，97 個信封分別對應48 個1 和49 個2，患者隨機抽取信封，抽取“1”代表對照組，抽取“2”代表觀察組。分組后，根據(jù)本科監(jiān)護室的環(huán)境布局，為避免觀察組和對照組互相干預，2 組患者分別分布在不同病房，對照組被分配在西區(qū)1、2 號病房，觀察組被分配在東區(qū)1、2 號病房。納入標準：（1）所有患者經(jīng)影像學檢查確診為髖部骨折；（2）神志清楚，具有正常認知能力，能夠進行量表調(diào)查；（3）患者知曉并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他類型骨折和重要器官功能障礙患者；（2）合并感染性疾病或血小板異常者；（3）保守治療者；（4）合并惡性腫瘤者。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 觀察組與對照組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理?；颊呒痹\入院后收入創(chuàng)傷骨科病房，術(shù)前1 d 按擇期手術(shù)標準進行術(shù)前評估和常規(guī)檢查。具體護理措施如下。（1）健康教育：術(shù)前護理人員對患者進行健康教育，包括髖骨骨折發(fā)生原因、臨床特征、手術(shù)方法、并發(fā)癥、風險等；（2）營養(yǎng)支持：術(shù)前進行科學、有效的營養(yǎng)支持，避免切口延遲愈合或切口感染；（3）預防壓瘡：協(xié)助患者取側(cè)臥位，下側(cè)外踝墊棉墊，起到緩和重力的作用，同時可涂抹凡士林，起到緩解剪切力、摩擦力的作用，避免損傷患者皮膚；（4）鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后護理人員指導患者合理使用鎮(zhèn)痛泵，同時告知使用鎮(zhèn)痛泵常見的不良反應；（5）早期康復活動：術(shù)后根據(jù)患者恢復情況，及早拔除引流管，以緩解患者心理壓力，降低感染率。及早鼓勵患者下床活動，同時鼓勵患者及早進食，以“少量多餐”為原則，多吃松軟食物，禁食冰冷、刺激、辛辣食物，飲食中應注重蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予正強化理論護理，實施步驟如下［9］。（1）成立正強化護理小組：由具備10 年以上臨床經(jīng)驗的主任醫(yī)師、護士長、護士共10 名成員組成，根據(jù)醫(yī)院整體護理情況，針對每位護理人員個人能力制定正強化理論培訓計劃并定期進行考核，護理人員在護理前需對患者病情進行評估，找出問題，與患者共同制定基于正強化理論的個案護理措施并有效落實。（2）功能訓練：術(shù)后2 d 引導和鼓勵患者積極主動在病床上做四肢關(guān)節(jié)鍛煉，并為患者制定運動計劃，指導其進行醫(yī)療體操鍛煉，若患者無法主動完成，護理人員應給予協(xié)助；術(shù)后3～4 d 保持患者基本的活動量；術(shù)后1 周囑咐患者進行頭、雙側(cè)肘、雙腿5 點支撐法訓練，根據(jù)患者耐受情況，規(guī)定活動具體的強度和時間；出院后通過錄制視頻以及輔助講解操作內(nèi)容，讓家屬引導患者進行髖關(guān)節(jié)功能訓練，制定表格記錄患者康復運動的具體情況，積極配合康復訓練則給予相應的獎勵，配合不佳的患者及時溝通交流，與家屬解釋早期康復鍛煉的重要性，并通過Harris 評分量表評估其肢體功能恢復情況。（3）心理護理：引導患者正確認識自身疾病，緩解患者恐懼、抑郁等不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者家屬積極參與；還可以開展病友座談會，通過病友之間交流經(jīng)驗，增強患者康復信心。患者鍛煉期間播放舒暢愉悅的音樂分散注意力，緩解疼痛。（4）正強化知識宣教：可通過制定相關(guān)知識手冊、組織康復交流會、實施知識考核等方式進行，并對積極參與的患者給予獎勵，通過基本的表情、語言、小禮品等方式給予相應的激勵。護理人員還可設置“積分兌換禮品”的方式，從患者入院當天起，每當其完成護理計劃上的某個目標，則依據(jù)目標內(nèi)容給予相應數(shù)量的積分，出院時可依據(jù)獲取的積分兌換想要的禮品。患者出院后，可繼續(xù)以積分的形式激勵。

2 組患者均干預至出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后康復情況 采用Harris 評分［10］和Barthel 指數(shù)評分［11］評價患者術(shù)后康復程度，二者總分均為100 分，分值越高，表示康復狀況越好。采用GSES［12］對患者護理前后自我效能進行評定，分值10～40 分，分數(shù)越高表示患者自我效能越強。

1.3.2 疾病知識知曉情況 采用自制的疾病知識問卷對2 組患者護理前后疾病知識知曉情況進行評估。內(nèi)容包括所患疾病、藥物治療、治療方法、自我護理措施、不良反應。共計25 題，答對1 題得1 分，答錯不得分，總分25 分，分為優(yōu)（21～25 分）、良（15～20 分）和差（0～14 分）3 個水平，優(yōu)良率=［（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.853，κ 值為0.718。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄并比較2 組患者術(shù)后護理期間并發(fā)癥發(fā)生情況。準確記錄下肢深靜脈血栓（下肢實施彩超檢查）、肺部感染（肺部CT 診斷）、髖關(guān)節(jié)脫位（X 線診斷）及壓力性損傷（臨床表現(xiàn)診斷）的發(fā)生例數(shù)，統(tǒng)計并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者護理后康復情況比較

護理前，2 組患者Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分及GSES 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理后，2 組患者Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分及GSES 評分較護理前均升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者護理前后Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分和GSES 評分比較（分，）

表2 觀察組與對照組患者護理前后Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分和GSES 評分比較（分，）

注：與組內(nèi)護理前比較aP<0.05；Harris 評分為髖關(guān)節(jié)功能評分，Barthel 指數(shù)為巴氏指數(shù)，GSES 為一般自我效能感量表

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)48 49 Harris護理前34.28 ± 4.71 33.08 ± 4.39 1.298 0.197護理后67.92 ± 7.10a 73.42 ± 6.92a 3.864<0.001 Barthel 指數(shù)護理前46.71 ± 3.88 47.26 ± 3.49 0.734 0.465護理后58.66 ± 5.28a 66.51 ± 5.39a 7.244<0.001 GSES護理前24.28 ± 2.74 24.86 ± 2.89 1.014 0.313護理后27.42 ± 3.77a 34.62 ± 4.01a 9.107<0.001

2.2 觀察組與對照組患者疾病知識知曉情況比較

護理前，2 組患者疾病知識知曉情況優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理后，2 組患者疾病知識知曉情況優(yōu)良率較護理前均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者疾病知識知曉情況比較［例（%）］

2.3 觀察組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.08%和20.84%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

髖部骨折在老年群體中具有極高的發(fā)病率，是老年骨科疾病中最為常見的一種。目前，隨著我國人口老齡化趨勢的加重，老年人髖部骨折發(fā)生率也有所提高，其相關(guān)影響因素主要有骨質(zhì)疏松、身體平衡失調(diào)等。髖部骨折不僅給患者身心造成極大痛苦，同時給其家庭甚至社會帶來沉重負擔［13］。老年患者發(fā)生髖部骨折后需要長期臥床休養(yǎng)，但多數(shù)患者往往合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，易引起下肢靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥，對患者生命健康造成一定威脅［14］。與非手術(shù)保守治療相比，手術(shù)治療雖然風險較大，但能縮短患者臥床時間，加速康復進度，降低患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，是無手術(shù)禁忌的髖部骨折患者的首選治療方法［15］。圍手術(shù)期護理是手術(shù)治療期間的重要組成部分。術(shù)前護理對緩解焦慮、抑郁等不良情緒及其相關(guān)的術(shù)后疼痛有幫助；術(shù)中護理可減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復；術(shù)后護理可減少并發(fā)癥發(fā)生率，也減少了住院時間和費用。因此，圍手術(shù)期護理既保障了患者生命健康利益，又節(jié)省了醫(yī)療支出［16］。

隨著醫(yī)療模式的改變和患者需求的增加，選擇適宜的護理方法是目前臨床護理工作的重要環(huán)節(jié)。強化理論屬于行為改造理論范疇，而正強化理論作為強化理論的重要組成部分，通過對某種行為給予肯定和獎勵，從而期望對該行為進行加強和鞏固。已有學者經(jīng)研究證實，基于正強化理論的護理模式對骨科頸椎患者、寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者護理效果顯著［17］。本研究探討了正強化理論護理模式對髖部骨折患者Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分及GSES 評分的影響。結(jié)果顯示，護理后，2 組患者Harris 評分、Barthel 指數(shù)評分及GSES 評分較護理前均升高，且觀察組均高于對照組，接受正強化理論護理的患者機體康復狀況優(yōu)于常規(guī)護理。表明正強化理論護理可以改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后的生活質(zhì)量和自我效能。分析認為，正強化理論護理過程中，根據(jù)不同護理人員的個性特征和職業(yè)狀況，采取不同的強化措施，如對護理人員作出的成績給予肯定和獎勵，強化其角色意識，調(diào)動其工作積極性；同時通過對優(yōu)秀護理人員的肯定和認可，也為其他護理人員樹立學習榜樣，提高其工作熱情［18-19］。護理過程中，護理人員結(jié)合患者的具體情況，針對術(shù)后不同階段引導患者進行適宜強度的肢體功能鍛煉，幫助患者掌握科學有效的鍛煉方法，促進患者關(guān)節(jié)功能恢復，降低臥床血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。在健康教育、情志護理等方面，護理人員為患者提供優(yōu)質(zhì)護理，為患者營造良好的溝通氛圍，并鼓勵家屬積極參與，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心［20］。

老年患者對疾病專業(yè)知識、健康知識和自身護理技巧往往較為缺乏，自理能力較差［21］。本研究結(jié)果顯示，護理后2 組患者疾病知識知曉情況優(yōu)良率較護理前均升高，且觀察組高于對照組，這與護理人員在正強化理論護理期間加強對患者進行專業(yè)知識講解、健康教育緊密相關(guān)。通過開展座談會和制備DIY 宣傳手冊，生動形象地將術(shù)后康復鍛煉及注意事項傳達給患者及家屬，并加深印象。對于患者提出的各種問題，護理人員積極給予答復，使患者掌握自我護理方法。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明基于正強化理論的護理模式能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。實施正強化理論護理后，患者機體康復速度加快，臥床時間縮短，同時自我護理能力提高，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對髖部骨折患者實施正強化理論護理，可以促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復，并在一定程度上改善其日常生活能力，提高疾病知識知曉率，降低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)概率，加速術(shù)后機體恢復，值得在臨床進一步推廣使用。