馬文麗，張瑜，王麗

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及死亡率［1］。其中急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）是發(fā)病后腦組織局部血流中斷或減少讓腦組織供糖和供氧不足致使腦組織壞死的一類腦部疾病?；颊咴诩膊∵M展過程中記憶、理解能力及反應(yīng)速度降低，治療期間容易發(fā)生各種不良事件［2］。ACI 患者入院后首先由急診科醫(yī)生接診，初步評估其具體的病情后，再由?？漆t(yī)生會診，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的病房予以治療。相關(guān)研究表明護理流程的合理程度直接影響到ACI 患者的治療效果［3］。因此，對急診入院的腦梗死患者來說，護理流程的改進和優(yōu)化對于其治療及預(yù)后意義重大?；谑Ｊ脚c效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）模式是團隊協(xié)作下的一種系統(tǒng)性及前瞻性的綜合護理模式，可運用程序或設(shè)計對存在的故障進行分析，并制定應(yīng)對措施，同時提出對解決故障的相應(yīng)建議［4］。瓊斯依賴測量工具（Jones dependency tool，JDT）是一種評價護理依賴性的工具。該工具可對急診患者護理需求以及護理依賴水平做出準(zhǔn)確、快速的評估，同時可根據(jù)評估結(jié)果對接下來的護理工作量做出預(yù)測，從而保證分工的合理和資源的有效利用［5］。同時研究指出，腦卒中患者的護理依從性有明顯的分期現(xiàn)象，是一個動態(tài)過程，根據(jù)患者依從性變化曲線將護理措施做出一定的調(diào)整，可以提升干預(yù)的時效性及針對性。因此，面對醫(yī)療資源分配不平衡的現(xiàn)狀，對于ACI 患者實施階段性護理干預(yù)具有一定的可行性［6］。本研究探討基于FMEA 模式和JDT 的優(yōu)化急診護理流程聯(lián)合階段性護理干預(yù)在ACI 患者護理中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取青海省心腦血管病?？漆t(yī)院于2019 年9 月至2020 年9 月收治的31 例ACI 患者作為對照組，以及2020 年10 月至2021 年9 月收治的31 例ACI 患者作為研究組。對照組男性16 例，女性15 例，年齡43～76 歲［（61.3 ± 4.7）歲］，體重（64.5 ± 12.3）kg，使 用 抗 凝 藥 物75～100 mg/d［（84.2 ± 3.7） mg/d］。研究組男性15 例，女性16 例，年 齡46～75 歲［（61.1 ± 5.1）歲］，體重（64.9 ± 11.8） kg，使 用 抗 凝 藥 物75～100 mg/d［（85.6 ± 3.3） mg/d］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）年齡>18 歲；（3）經(jīng)頭顱MRI、CT 確診；（4）可正常交流且生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙、惡性腫瘤等疾病者；（2）精神障礙患者；（3）中途隨訪脫落或退出者。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

2 組患者入院后均給予氧自由基清除、抗感染等常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，具體如下：患者一經(jīng)入院立即通知專科醫(yī)生進行會診，安排各項身體檢查，實施溶栓護理以及后期的健康宣教和心理干預(yù)等。

1.2.2 研究組 研究組采用FMEA 模式和JDT 的優(yōu)化急診護理流程聯(lián)合階段性護理模式進行干預(yù)，具體如下。（1）FMEA 模式。①成立FMEA 小組：小組成員共10 人（由1 名急診科主任醫(yī)師、1 名護士長、2 名主管護師及6 名護師組成）；由護士長擔(dān)任小組長，組織小組成員完成系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，內(nèi)容包括FMEA 相關(guān)理論知識、流程，ACI 治療適應(yīng)證、禁忌證、注意事項，疾病臨床特點、急救方法等。培訓(xùn)結(jié)束后開展模擬訓(xùn)練與考核，考核通過者可參與實施工作。繪制ACI 患者入院流程圖，小組成員根據(jù)疾病特點，共同確定急救過程中關(guān)鍵流程，包括預(yù)檢、分診、檢查、明確疾病、轉(zhuǎn)運交接、ACI 治療、付費住院等，每個主流程包含多個子流程，并對其進行有序編號，完成ACI 急救護理流程圖制作。②分析潛在危害：急診科醫(yī)生將“腦血管疾病”“急救流程”“ACI 治療”“危險因素”等作為關(guān)鍵詞在數(shù)據(jù)庫中進行搜索，并咨詢專家，分析急救過程中潛在的危險因素（分診及評估不準(zhǔn)確、檢查操作及結(jié)果等待時間過長、護患溝通不完善、靜脈通路建立失敗、協(xié)助轉(zhuǎn)運及至導(dǎo)管室后交接內(nèi)容欠缺）以及失效原因，取失效模式中3 個因子發(fā)生頻度（O）、失效檢驗難度（D）、嚴重程度（S）三者的乘積作為風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN）［8］。以上3 個因子分值以1～10 分表示，評分越高表示風(fēng)險程度越高。③制定改進計劃：根據(jù)上述的潛在危險因素提前做好風(fēng)險預(yù)防，降低入院流程中及后續(xù)護理中的風(fēng)險。（2）引入護理依賴評估工具。本研究引入JDT分析患者護理依賴水平，JDT 共分為A、B 2 個部分，A 部分主要包括6 個維度總計40 個條目，6 個維度分別為呼吸道/呼吸/循環(huán)、活動度、飲食/排泄/自我照護、溝通、社會保健需求、環(huán)境安全。計分采用Likert 3 級評分法（1～3 分），有1～6 個條目可供選擇，最后將各維度的評分相加。6～18 分：完全依賴；13～15 分：高度依賴；8～12 分：中度依賴；6～7 分：輕度依賴。B 部分是按照A 部分分值高低對護理措施做出調(diào)整［9］。（3）階段性綜合護理。①分段：根據(jù)ACI 患者的康復(fù)情況將其護理分為3 個階段，分別為急性期、穩(wěn)定期和康復(fù)期。②實施：為確保干預(yù)效果，小組成員均需要接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，在不同的階段結(jié)合FMEA 以及JDT 風(fēng)險分析結(jié)果實施干預(yù)。a.急性期：該階段護理重點在于康復(fù)訓(xùn)練知識教育，參照相關(guān)的音視頻以及文本資料，指導(dǎo)患者進行轉(zhuǎn)移與側(cè)身練習(xí)、肢體被動運動、坐位和立位平衡訓(xùn)練等，同時根據(jù)患者病情制定個性化康復(fù)計劃。采用集中講座以及發(fā)放手冊的方式給予患者個別指導(dǎo)，并獲得同伴及家屬支持，促進自我效能的恢復(fù)。b.穩(wěn)定期：在患者康復(fù)訓(xùn)練依從性出現(xiàn)下降時，記錄患者情況。與患者交流，了解其近況，分析出現(xiàn)依從性下降的原因，并盡可能地避免相關(guān)因素對康復(fù)計劃的影響。根據(jù)患者情況調(diào)整康復(fù)計劃，通過加強家屬鼓勵和同伴鼓勵的方式增強康復(fù)訓(xùn)練效果。c.康復(fù)期：隨訪方式為門診隨訪以及微信、電話隨訪，并安排家庭訪視，了解患者恢復(fù)情況及康復(fù)計劃完成情況，指導(dǎo)患者按時自覺填寫訓(xùn)練日記［10］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 接診時間及住院時間 記錄患者抵達急診至卒中團隊接診時間、入院到CT 完成時間、開始溶栓時間及住院時間（指患者自辦理入院直至出院的時間）。

1.3.2 滿意度 選用本院自制的滿意度評價量表評價2 組患者對本次護理的滿意度。量表滿分為100 分，評分>80 分：非常滿意；評分70～80 分：一般滿意；評分<70 分：不滿意?？倽M意度=［（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)］×100%［11］。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄2 組患者自接受治療起直至出院前頭痛、牙齦出血、泌尿系統(tǒng)出血以及消化道出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）及日常生活能力量表（Barthel index，BI）評分 采用NIHSS 評估患者神經(jīng)功能損傷情況，包括構(gòu)音障礙、忽視、感覺等11 個條目，總分為42 分，評分越高神經(jīng)功能缺損越嚴重［7］。采用BI 評價生活質(zhì)量［12］，包含大小便控制、洗澡、行走、上下樓梯等10 個條目，滿分為100 分，評分越高者整體生活質(zhì)量越高。

1.3.5 康復(fù)鍛煉依從性 采用社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表對患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練依從性進行分析。該量表總共包括3 個維度，分別是含8 個條目的身體鍛煉依從性、含3 個條目的鍛煉效果監(jiān)測依從性和含3 個條目的主動尋求建議依從性。共計14 個條目，采用Likert 4 級評分法（1～4 分）。依從性指數(shù)=（依從性實際得分/依從性理論得分）×100%。該指數(shù)越高，康復(fù)鍛煉依從性越高。該量表內(nèi)部一致性良好，Cronbach’s α 系數(shù)為0.912［13］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2或者校正χ2檢驗比較，組間兩兩比較采用卡方分割法；正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組接診時間和住院時間比較

研究組抵達急診至卒中團隊接診時間、入院至CT 完成時間、開始溶栓時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組急性腦梗死患者接診時間及住院時間比較（）

表1 研究組與對照組急性腦梗死患者接診時間及住院時間比較（）

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)31 31抵達急診至卒中團隊接診時間（min）6.76 ± 2.45 9.56 ± 5.32 2.662 0.010入院至CT 完成時間（min）15.3 ± 2.5 23.4 ± 3.2 11.106<0.01開始溶栓時間（min）24.5 ± 43.1 55.8 ± 4.5 4.022<0.01住院時間（d）11.3 ± 2.1 23.4 ± 5.2 12.013<0.01

2.2 研究組與對照組滿意度比較

研究組對本次護理的滿意度（93.35%）高于對照組（67.74%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組急性腦梗死患者滿意度比較

2.3 研究組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組急性腦梗死患者不良反應(yīng)比較（例）

2.4 研究組與對照組NIHSS 評分和BI 評分比較

入院時研究組和對照組NIHSS 評分及BI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），出院時研究組上述指標(biāo)優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組急性腦梗死患者NIHSS 評分及BI 評分比較（分，）

表4 研究組與對照組急性腦梗死患者NIHSS 評分及BI 評分比較（分，）

注:NIHSS 為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，BI 為日常生活能力量表

組別對照組研究組t 值P 值例數(shù)31 31 NIHSS 評分入院時21.32 ± 4.24 21.34 ± 4.54 0.018 0.986出院時16.08 ± 3.32 13.41 ± 3.21 2.587 0.011 t 值5.418 8.519 P 值<0.01<0.01 BI 評分入院時67.25 ± 8.32 66.34 ± 8.11 0.479 0.634出院時83.82 ± 10.33 92.76 ± 11.33 3.246 0.002 t 值9.054 10.104 P 值<0.01<0.01

2.5 研究組與對照組干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

干預(yù)前2 組患者鍛煉效果監(jiān)測、身體鍛煉、主動尋求建議及總依從指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后2 組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且研究組各指標(biāo)評分及總依從指數(shù)高于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組急性腦梗死患者干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較（%，）

表5 研究組與對照組急性腦梗死患者干預(yù)前后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較（%，）

注：與干預(yù)前比較aP<0.05

項目身體鍛煉干預(yù)前干預(yù)后鍛煉效果監(jiān)測干預(yù)前干預(yù)后主動尋求建議干預(yù)前干預(yù)后總依從指數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值58.12 ± 5.26 61.62 ± 6.33a 58.22 ± 5.11 67.13 ± 6.12a 0.076 4.117 0.941<0.01 46.82 ± 2.85 56.92 ± 3.61a 46.73 ± 2.72 61.62 ± 3.53a 0.127 5.183 0.899<0.01 41.72 ± 2.33 56.54 ± 2.24a 41.73 ± 2.24 61.36 ± 3.27a 0.017 6.771 0.986<0.01 1.991<0.01 52.73 ± 3.32 63.22 ± 5.43a 52.72 ± 3.44 70.32 ± 6.22a 0.012 4.788

3 討論

目前ACI 發(fā)生率逐年上升，已成為威脅公共健康的一個嚴重問題［14］。治療ACI 主要通過促進神經(jīng)功能恢復(fù)、改善血流灌注和腦組織血流動力學(xué)指標(biāo)等手段［15］。目前我國醫(yī)療資源配置不均衡，為更好地滿足ACI 患者個性化的護理需求，急需探尋更加高效、合理的護理模式來實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，提升護理質(zhì)量。

在傳統(tǒng)管理模式下，ACI 患者入院流程相對煩瑣，入院安置非常復(fù)雜，且接診護士對病例的及時接診意識不足，整體效率較低，導(dǎo)致患者入院、住院耗費大量時間，患者在治療期間容易發(fā)生頭痛、牙齦出血等各種不良事件。同時傳統(tǒng)管理模式下，醫(yī)護人員只負責(zé)自己的任務(wù)，與己無關(guān)的工作積極性不高且部分護士缺乏本專業(yè)以外的知識，專業(yè)素養(yǎng)不高，導(dǎo)致患者不信任醫(yī)護人員，依從性較低。因此護理優(yōu)化的重點在于優(yōu)化急診各流程的銜接，提升醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)，在患者住院期間提供全程優(yōu)化護理。

FMEA 模式是一種有效管理手段，能識別和預(yù)防潛在風(fēng)險，通過針對性整改相關(guān)失效模式，盡可能降低護理風(fēng)險，控制不良事件發(fā)生風(fēng)險，進一步有效提升護理質(zhì)量，具有良好的預(yù)見性［16］。JDT 是一種評價護理依賴性的工具。該工具可對急診患者護理需求以及護理依賴水平做出準(zhǔn)確、快速的評估，然后根據(jù)評估結(jié)果對接下來的護理工作量做出預(yù)測，可保證分工合理，資源有效利用［17］。此外，腦卒中患者的護理依從性存在一定的分期現(xiàn)象，根據(jù)患者依從性變化曲線將護理措施做出一定的調(diào)整可以提升干預(yù)的時效性以及針對性，從而提高患者護理效果，加快康復(fù)速度［18-19］。

本研究結(jié)果顯示，研究組抵達急診至卒中團隊接診時間、入院至CT 完成時間、開始溶栓時間、住院時間均短于對照組，提示采用基于FMEA 模式以及JDT 的優(yōu)化急診護理流程聯(lián)合階段性護理可保證入院手續(xù)的優(yōu)化，建立綠色通道，縮短入院時間以及住院時間。其原因主要是JDT 能夠準(zhǔn)確、快速地評估急診患者護理需求和相關(guān)的護理依賴水平，然后根據(jù)評估結(jié)果對接下來的護理工作量做出預(yù)測，可保證分工合理，資源有效利用，從而盡可能地縮短患者治療相關(guān)時間。在護理滿意度方面，研究組對本次護理的滿意度高于對照組，提示聯(lián)合護理的方式可更好地關(guān)注患者病情的變化，做好風(fēng)險預(yù)測，有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。這可能是因為在FMEA 管理模式下，績效考核及崗位目標(biāo)責(zé)任制的實施，護士對患者更加用心和負責(zé)，護士可提升自己的專業(yè)內(nèi)涵，并且保證臨床護理質(zhì)量，從而提高患者的護理滿意度。此外，此次研究觀察到研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示聯(lián)合護理模式可以更好地滿足患者個性化的護理需求，降低差錯事件的發(fā)生率，避免醫(yī)患、護患沖突。其原因在于聯(lián)合護理方式可以更好地識別流程中的潛在危險因素，預(yù)見性地提出失效模式，并且能夠采取針對性措施，減少不良事件發(fā)生，提高護理質(zhì)量。最后，筆者發(fā)現(xiàn)出院時研究組NIHSS 評分及BI 評分優(yōu)于對照組，干預(yù)后研究組康復(fù)訓(xùn)練依從性各項指標(biāo)優(yōu)于對照組。提示聯(lián)合護理可實現(xiàn)搶救流程的優(yōu)化，避免患者神經(jīng)功能受到損傷；此外，聯(lián)合護理可以提升患者對自身疾病的重視度，提升自我護理效能，按時予以相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，提升康復(fù)訓(xùn)練依從性。朱圓圓［20］研究亦發(fā)現(xiàn)FMEA 理論下優(yōu)化急救護理流程能提高急診顱腦損傷患者急救效率，降低轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生概率。本研究將FMEA 模式和JDT的優(yōu)化急診護理流程、階段性護理方式聯(lián)合運用在ACI 患者中，提高了ACI 患者的救治效果。

綜上所述，采用FMEA 模式和JDT 的優(yōu)化急診護理流程聯(lián)合階段性護理模式對ACI 患者干預(yù)效果良好，可優(yōu)化急救流程，縮短住院時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升患者對護理的滿意度，緩解神經(jīng)功能損傷，提高日常生活能力以及康復(fù)訓(xùn)練依從性。