袁益欣，劉亮

醫(yī)療糾紛管理是保障患者生命安全，促進醫(yī)院健康發(fā)展的基礎(chǔ)工程，而深入剖析醫(yī)療糾紛案例，總結(jié)經(jīng)驗，又是推進醫(yī)療糾紛管理的重點工程。本研究以西安市某三級甲等綜合醫(yī)院93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例為樣本，回顧性分析該院醫(yī)療糾紛特點和成因，對癥施策，提出精準管控措施，以期為科學(xué)有效防范醫(yī)療糾紛提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中的醫(yī)療糾紛訴訟案例，指醫(yī)患雙方因診療行為引發(fā)爭議，患方以醫(yī)療損害責任糾紛為案由，向人民法院提起民事訴訟，經(jīng)法院審理，由司法鑒定中心鑒定，明確醫(yī)方診療行為存在過錯，過錯行為與患者損害后果存在因果關(guān)系的案例。本研究以西安市某三級甲等綜合醫(yī)院2017-2021 年法院審理結(jié)案，判決醫(yī)方承擔民事責任的醫(yī)療糾紛訴訟案例為研究樣本，醫(yī)方無責勝訴案例排除在研究樣本之外。該院所有醫(yī)療糾紛均通過司法途徑處理，共有93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例納入本研究樣本，分別為2017 年28 例，2018 年19 例，2019 年18 例，2020 年15 例，2021 年13 例。樣本資料主要包括患方民事訴狀、患者病歷資料、醫(yī)方答辯狀、司法鑒定意見書和法院民事判決書。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查研究方法，利用醫(yī)療糾紛訴訟案例卷宗，使用Excel 軟件對該院近5 年93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例資料進行整理分析，概括描述其特點和規(guī)律。

2 結(jié)果與分析

2.1 患方基本情況 93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中，患方基本信息見表1。

表1 93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中患方信息分布

2.2 診療有關(guān)情況 93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中，患方的診療情況見表2。

表2 93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中診療信息分布

2.3 醫(yī)方基本情況 93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中，涉及醫(yī)方科室情況見表3。

表3 93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中科室分布情況

2.4 法院裁判情況 93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中，法院裁判醫(yī)療過錯類型情況見表4。按照醫(yī)療過錯在患者損害后果中所起作用大小統(tǒng)計［1］，輕微原因29 例，占31.2%；次要原因48 例，占51.6%；同等原因12 例，占12.9%；主要原因4 例，占4.3%；全部原因0 例。

表4 93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中法院裁判結(jié)果分布

3 討論與建議

93 例醫(yī)療糾紛訴訟案例中，男性多于女性。男性因職業(yè)特點、工作壓力、勞動強度和生理特性，以及吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，患病率高于女性［2］，發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率也相應(yīng)地高于女性。18 歲以下、75 歲以上患者較少，其他年齡段分布基本相同。當前，地區(qū)間、省際間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡［3］，該院作為西北地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源單位，外地患者多，醫(yī)療糾紛訴訟也以外地患者為主。

住院診療是醫(yī)院醫(yī)療工作的中心環(huán)節(jié)，住院患者病情復(fù)雜嚴重，醫(yī)療護理工作量繁重，醫(yī)療風(fēng)險高［4］。本研究中，絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛訴訟案例也是住院診療病例，反映出嚴格管控住院診療質(zhì)量的重要性。產(chǎn)生醫(yī)療糾紛訴訟的案例，83.9%進行了手術(shù)治療，手術(shù)作為有創(chuàng)性治療方式，其本身就會對人體產(chǎn)生一定程度的損害，加之手術(shù)中間環(huán)節(jié)和影響因素較多，存在諸多不確定性，故而風(fēng)險高，易引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟。診療效果是患者就醫(yī)關(guān)注的根本點，也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的易燃點，治療后因“人財兩空”而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛訴訟的現(xiàn)象突出［5］。在本研究樣本中，出現(xiàn)死亡和傷殘后果而引發(fā)的醫(yī)療糾紛訴訟案例達80.6%，充分說明醫(yī)療質(zhì)量在確保醫(yī)療安全、防范醫(yī)療糾紛中的重要性。

本研究中，醫(yī)療糾紛訴訟數(shù)量居前3 位的科室為外科、內(nèi)科和婦產(chǎn)科。外科以手術(shù)操作為主要治療手段，糾紛發(fā)生率高與其高風(fēng)險的專業(yè)特點密切相關(guān)［6］。內(nèi)科涉及病種廣、診療難度大，且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科外科化已成為趨勢，如心臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的冠脈造影、介入溶栓、射頻消融，消化內(nèi)科內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等，在為患者提供更多治療機會和康復(fù)希望的同時，也增加了自身的風(fēng)險。婦科疾病種類多，病因較為復(fù)雜，治療周期長，對患者生活和心理帶來嚴重影響［7］。產(chǎn)科工作節(jié)奏快、強度大，且分娩時一旦出現(xiàn)意外，極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

本研究中，術(shù)后管控問題（26.9%）、術(shù)前評估問題（22.6%）和知情同意問題（21.5%）是醫(yī)療糾紛訴訟案例中存在的主要問題。手術(shù)是外科治療的核心技術(shù)和重要環(huán)節(jié)，但手術(shù)的完成并不意味著整個治療的終結(jié)和成功，而部分醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣性將更多的精力投入在手術(shù)上，忽視對患者術(shù)后情況的關(guān)注，出現(xiàn)并發(fā)癥介入干預(yù)不及時不到位。嚴謹?shù)男g(shù)前評估能夠有效減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療安全風(fēng)險。個別醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前缺乏對禁忌證的思考和患者身體狀況的綜合權(quán)衡，沒有做好應(yīng)對意外情況的預(yù)案，成為醫(yī)療糾紛潛在風(fēng)險點［8］。知情同意既是患方的權(quán)利，也是醫(yī)方的義務(wù)，但部分醫(yī)務(wù)人員法律意識薄弱，口頭告知未留證、書面告知要素不全，在醫(yī)療糾紛訴訟中較為被動。在醫(yī)方責任程度方面，次要原因（51.6%）和輕微原因（31.2%）居多，同等原因（12.9%）及主要原因（4.3%）仍有發(fā)生，反映出醫(yī)院需要樹立總體安全觀［9］，進一步提升內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)水平和現(xiàn)代化治理能力，切實有效防范醫(yī)療糾紛。

3.1 以制度閉環(huán)管理為依托提升規(guī)范力 制度是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)［10］，有效防范醫(yī)療糾紛，應(yīng)圍繞規(guī)章制度建設(shè)筑牢醫(yī)療安全防線［11］。一是不斷健全制度體系，確保制度的時效性和科學(xué)性。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，結(jié)合臨床實踐，制訂18 項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則，使核心制度可操作性更強，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行精準度更高。按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，完善涵蓋目錄管理、手術(shù)分級、質(zhì)量控制等全要素的醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，實施醫(yī)療技術(shù)動態(tài)評估、醫(yī)師授權(quán)動態(tài)調(diào)整，從源頭上把好有創(chuàng)操作安全關(guān)。出臺醫(yī)療糾紛管理規(guī)定，明確責任糾紛罰則，實行“一事一追責”，倒逼醫(yī)務(wù)人員提質(zhì)量、保安全。二是多形式開展制度宣教，確保制度的知曉率和普及率。突出臨床注意要點和知識盲點，以問答形式編制規(guī)章制度實用知識手冊，人手一冊，方便查閱學(xué)習(xí)。組織輻射全院各級各類醫(yī)務(wù)人員的規(guī)章制度專題培訓(xùn)，以典型案例為鑒逐個科室進行巡講，舉辦規(guī)章制度知識競賽、辯論賽等，加深理解認識。三是常態(tài)化督導(dǎo)制度落實，確保制度執(zhí)行力和管控力。制度的生命力在于執(zhí)行［12］，保證制度落地落實，首先要發(fā)揮好科室主任領(lǐng)頭羊作用［13］，層層傳導(dǎo)壓力，逐級壓實責任，在科室培塑遵章守規(guī)的良好文化。管理機關(guān)定期檢查與隨機抽查相結(jié)合，深入科室督查，將制度落實情況與績效考核掛鉤，獎懲結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵從制度，嚴格執(zhí)行制度，堅決維護制度。

3.2 以內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)為核心提升救治力 提升救治力是內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的必答之題，也是保障醫(yī)療安全的應(yīng)有之義。一是多措并舉夯實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量。加強院感管理，應(yīng)用智能控制手衛(wèi)生管理系統(tǒng)［14］，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率；嚴格圍手術(shù)期抗生素使用，重點監(jiān)控呼吸機、尿路、靜脈置管等感染情況，最大限度降低院感發(fā)生風(fēng)險。狠抓合理用藥，使用臨床合理用藥決策支持系統(tǒng)，設(shè)置預(yù)警紅線，對不合理使用率高的藥品整治、對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員問責；以問題為導(dǎo)向深入科室開展合理用藥分析點評，定期抽查門急診處方，建立臨床藥師制度，與臨床醫(yī)生充分協(xié)作，確保用藥規(guī)范、安全、有效。強化病歷質(zhì)量，壓實帶組教授病歷審查責任，實行運行、終末病歷全流程信息化質(zhì)控，提高病歷書寫質(zhì)量。二是提檔升級疑難危重癥救治能力。以急救、重癥醫(yī)學(xué)、綜合內(nèi)外科為依托，實施醫(yī)務(wù)人員輪訓(xùn)，提升疑難危重癥診療整體水平。加強胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦等中心建設(shè)，打造高層次一體化綜合救治服務(wù)平臺，提高重大急性病救治質(zhì)量和效率。凝練學(xué)科優(yōu)勢，聚合專家資源，推廣聯(lián)合門診，開設(shè)罕見病門診，建立門診疑難病會診機制，住院診療常態(tài)化開展多資料會診［15］，形成多學(xué)科救治合力。加大硬件投入，配齊配強體外膜肺氧合、左心輔助裝置、重癥床旁康復(fù)儀器等危重癥救治配套醫(yī)療設(shè)備，助力救治力提升。三是堅持科技引領(lǐng)創(chuàng)新驅(qū)動。只有強化技術(shù)創(chuàng)新，提升技術(shù)水平，才能抓住醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的內(nèi)涵本義［16］。堅持骨干人才派出去、同行高手請進來的人才培養(yǎng)策略，持續(xù)開展名醫(yī)名家講壇論壇，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新思想。緊扣公眾健康重大需求，確立重點研究攻關(guān)方向，加強經(jīng)費保障，持之以恒推進。臨床與科研相互融合，圍繞臨床實際問題開展學(xué)術(shù)研究，力爭在一些領(lǐng)域形成突破，用創(chuàng)新賦能醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展。

3.3 以預(yù)防為先理念為導(dǎo)向提升管控力 在當前社會發(fā)展階段，發(fā)生醫(yī)療糾紛在所難免［17］，但通過積極有效的預(yù)防可以最大程度避免醫(yī)療糾紛。一是筑牢法律治理堡壘。成立集醫(yī)療法律事務(wù)處理、醫(yī)事法學(xué)研究、院內(nèi)普法宣教功能于一體的法治工作辦公室，面向全院各級各類醫(yī)務(wù)人員壓茬推進依法執(zhí)業(yè)、糾紛防范等培訓(xùn)宣教，逐科開展典型醫(yī)療糾紛案例點評巡講，精選醫(yī)療糾紛訴訟案例舉辦模擬法庭活動，使醫(yī)務(wù)人員深度參與，提高依法執(zhí)業(yè)意識和水平。建立關(guān)鍵崗位、擬晉升人員法治辦輪訓(xùn)機制，在親身處理法律事務(wù)、參與應(yīng)訴答辯的過程中提高認識和能力。二是建立風(fēng)險預(yù)警機制。歸納整理、總結(jié)分析歷年醫(yī)療糾紛檔案，全面深入剖析提煉影響醫(yī)療安全、易引發(fā)醫(yī)療糾紛因素，設(shè)定分值量化風(fēng)險系數(shù)，利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化信息技術(shù)，實施哨點預(yù)警管理。對達到閾值病例，及時介入干預(yù)控制，將風(fēng)險隱患消滅在萌芽狀態(tài)。三是強化醫(yī)患溝通實效。醫(yī)患溝通不足是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素［18-19］，因此在診療過程中，既要關(guān)注療效“硬實力”，也要重視溝通“軟實力”。按照《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法律法規(guī)，全面規(guī)范履行告知說明義務(wù)，同時修訂各類知情同意書模板，確保溝通告知要素齊全、重點突出、有據(jù)可查。引入高風(fēng)險手術(shù)/治療第三方律師見證制度，請律師參與術(shù)前談話，全程留證，出具《見證書》，充分保障患方知情同意的權(quán)利，切實提高醫(yī)患溝通實效，精準防范醫(yī)療糾紛。