戴玲玲，付悅，席從林

食管癌為消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤，居于惡性腫瘤的第5 位。國外研究顯示，該疾病發(fā)病率可達(dá)17.87/10 萬，死亡率占總體惡性腫瘤的第4 位［1］。手術(shù)是治療食管癌的重要方法，雖然病情能得到改善，但受術(shù)后多種因素的影響，增加了并發(fā)癥的發(fā)生概率。誤吸為食管癌術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，王沛如等［2］研究表明，食管癌手術(shù)后患者中誤吸發(fā)生率可達(dá)45%，而因誤吸引發(fā)的肺部炎癥可達(dá)24%，病情嚴(yán)重者甚至引發(fā)窒息，增加疾病死亡率。臨床上一些疾病在治療后常利用護(hù)理干預(yù)等措施對(duì)誤吸進(jìn)行預(yù)防，但仍達(dá)不到理想的水平。因此，仍需制定全面、完善的預(yù)防護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防誤吸發(fā)生的同時(shí)，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)飲食護(hù)理是在誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，以誤吸風(fēng)險(xiǎn)程度作為參考，針對(duì)患者實(shí)際情況實(shí)施飲食分級(jí)護(hù)理，具有一定的針對(duì)性和科學(xué)性。賀紅梅［3］研究發(fā)現(xiàn)，在聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者中實(shí)施誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及飲食分級(jí)護(hù)理，能有效減少誤吸的發(fā)生。為此，本研究在食管癌根治術(shù)后實(shí)施誤吸風(fēng)險(xiǎn)下的分級(jí)飲食護(hù)理，分析護(hù)理實(shí)施效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年2 月至2022 年2 月在淮安市第二人民醫(yī)院實(shí)施手術(shù)治療的120 例食管癌患者，以數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=60）和試驗(yàn)組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為食管癌；（2）符合2015 年《中國早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；（4）首次行食管癌切除胃食管吻合術(shù)；（5）患者和家屬對(duì)護(hù)理依從性較好，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前實(shí)施放療、化療；（2）合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿?。唬?）合并其他腫瘤；（4）咽喉、會(huì)厭損傷或聲帶麻痹引發(fā)誤吸；（5）簡明精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分<24 分，無法配合研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全，無法實(shí)施研究；（2）研究中因自身原因退出；（3）研究中死亡。本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。2 組患者性別、年齡、術(shù)后住院時(shí)間、TNM 分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程及誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組食管癌根治術(shù)后患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)誤吸、飲食護(hù)理。（1）誤吸宣教：宣教的內(nèi)容包括誤吸發(fā)生的主要原因、誤吸引發(fā)的不良癥狀，可能對(duì)機(jī)體造成的不良損害，如何對(duì)誤吸進(jìn)行有效的預(yù)防，并對(duì)患者及其家屬講解誤吸急救的相關(guān)流程及基礎(chǔ)方法，若在飲食中出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告。（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后遵醫(yī)囑通過鼻飼法給予患者充分的營養(yǎng)支持，待病情恢復(fù)至正常營養(yǎng)水平后，將鼻飼管拔出，由患者自主進(jìn)食，自流質(zhì)飲食開始逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、普食；主要攝入的食物可為面湯、米湯、牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、豆花、肉末粥、瘦肉類、青菜類，每日、每餐定量攝入，保證少食多餐，盡量將肉類安排在午餐食用；囑家屬對(duì)每日飲食量、飲食種類做好記錄。（3）正確咳嗽指導(dǎo)：利用真人演示的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行正確咳嗽，具體方法為咳嗽時(shí)保持軀體直立位，深吸氣后身體維持前傾狀態(tài)，通過胸腔短促咳嗽3～4 次，咳嗽時(shí)可將雙手放置在腹部位置，幫助按壓腹部的同時(shí)，保持腹肌收縮。每日實(shí)施1 次護(hù)理，持續(xù)實(shí)施3 周。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)飲食護(hù)理。（1）誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。由主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同利用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standardized swallowing assessment，SSA）［5］評(píng) 估。該量表共有3 個(gè)部分，項(xiàng)目及具體評(píng)估如下。① 臨床檢查：包括呼吸情況、意識(shí)狀態(tài)、頭部和軀干的控制、咽部反射、唇閉合、喉功能、自主咳嗽、軟腭運(yùn)動(dòng)功能等，評(píng)分為8～23 分；② 5 ml 水吞咽試驗(yàn)：臨床體征檢查無異常時(shí)，開始進(jìn)行試驗(yàn)，取5 ml 水囑患者分3 次吞咽，評(píng)估吞咽中是否存在喉運(yùn)動(dòng)、吞咽后喉功能情況及重復(fù)吞咽是否出現(xiàn)，評(píng)分5～11 分；③ 60 ml 水吞咽試驗(yàn)：若實(shí)施上述評(píng)估均無異常情況，開始實(shí)施60 ml 水吞咽試驗(yàn)，囑患者分3 次吞咽，評(píng)估吞咽的時(shí)間及是否出現(xiàn)咳嗽，評(píng)分5～12 分。該量表總分18～46 分，吞咽功能與分?jǐn)?shù)成反比。按照具體評(píng)分結(jié)果，劃分患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。無誤吸風(fēng)險(xiǎn)：總分<18 分，表示上述檢查患者均通過；誤吸低風(fēng)險(xiǎn)：總分18～23 分；誤吸中風(fēng)險(xiǎn)：總分24～34 分；誤吸高風(fēng)險(xiǎn)：總分35～46 分。（2）分級(jí)飲食護(hù)理實(shí)施。根據(jù)上述誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施分級(jí)飲食護(hù)理，見表2。

表2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)飲食護(hù)理

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 誤吸相關(guān)并發(fā)癥評(píng)估 由主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士自術(shù)后第1 天開始至護(hù)理3 周后，對(duì)誤吸并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估和記錄。評(píng)估項(xiàng)目包括進(jìn)食誤吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息。并發(fā)癥總發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo) 由主治醫(yī)師協(xié)助責(zé)任護(hù)士，分別在護(hù)理前（術(shù)后第1 天）、護(hù)理后（護(hù)理3 周后）通過實(shí)驗(yàn)室靜脈血檢測(cè)評(píng)估血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清總蛋白（total protein，TP）水平。

1.3.3 生存質(zhì)量 由責(zé)任護(hù)士在護(hù)理前（術(shù)后第1 天）及護(hù)理后（出院隨訪2 周）利用食管癌專用量表（quality of life questionnaire-oesophageal 18，QLQOES18）評(píng)估［6］。該量表在1999 年研制，共4 個(gè)方面18 個(gè)條目，主要包括吞咽困難（3 個(gè)條目）、進(jìn)食（4 個(gè)條目）、疼痛（3 個(gè)條目）、反流（2 個(gè)條目）等?？偡址秶鸀?～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。Cronbach’s α 為0.867，表示內(nèi)部一致性信度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0 處理所得數(shù)據(jù)。以例數(shù)和百分比（%）描述計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；以描述正態(tài)分布的計(jì)量資料，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組誤吸不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組進(jìn)食誤吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組食管癌根治術(shù)后患者誤吸不良事件發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

護(hù)理前，2 組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組ALB、PA、Hb、TP 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組食管癌根治術(shù)后患者護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（g/L，）

表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組食管癌根治術(shù)后患者護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（g/L，）

注：與護(hù)理前比較aP<0.05。ALB 為血清白蛋白，PA 為血清前白蛋白，Hb 為血紅蛋白，TP 為血清總蛋白

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值倒數(shù)60 60 ALB護(hù)理前35.49 ± 4.16 35.51 ± 4.09 0.027 0.979護(hù)理后39.72 ± 4.32a 41.79 ± 4.95a 2.441 0.016 PA護(hù)理前0.22 ± 0.06 0.23 ± 0.04 1.074 0.285護(hù)理后0.39 ± 0.12a 0.48 ± 0.18a 3.223 0.002 Hb護(hù)理前100.92 ± 5.49 100.56 ± 5.93 0.345 0.731護(hù)理后105.73 ± 6.14a 108.72 ± 6.81a 2.526 0.013 TP護(hù)理前51.09 ± 4.16 51.26 ± 4.07 0.226 0.821護(hù)理后55.03 ± 4.52a 57.94 ± 5.49a 3.170 0.002

2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組護(hù)理前后QLQ-OES18 量表各項(xiàng)評(píng)分比較

護(hù)理前，2 組患者QLQ-OES18 量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，試驗(yàn)組吞咽困難、進(jìn)食、反流、疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 試驗(yàn)組與對(duì)照組食管癌根治術(shù)后患者護(hù)理前后QLQ-OES18 量表各項(xiàng)評(píng)分比較（分，）

表5 試驗(yàn)組與對(duì)照組食管癌根治術(shù)后患者護(hù)理前后QLQ-OES18 量表各項(xiàng)評(píng)分比較（分，）

注：與護(hù)理前比較aP<0.05。LQ-OES18 為食管癌專用量表

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值例數(shù)60 60吞咽困難護(hù)理前30.89 ± 8.24 30.72 ± 8.52 0.111 0.912護(hù)理后26.27 ± 6.34a 23.33 ± 5.19a 2.780 0.006進(jìn)食護(hù)理前31.88 ± 10.47 31.27 ± 10.31 0.404 0.687護(hù)理后27.64 ± 9.47a 23.48 ± 8.39a 2.547 0.012反流護(hù)理前21.48 ± 5.37 21.62 ± 5.17 0.145 0.885護(hù)理后18.67 ± 4.38a 16.08 ± 4.03a 3.371 0.001疼痛護(hù)理前24.28 ± 7.18 24.51 ± 7.04 0.177 0.860護(hù)理后21.62 ± 6.37a 18.48 ± 6.09a 2.760 0.007

3 討論

近年來，國內(nèi)外食管癌治療從傳統(tǒng)手術(shù)方式逐漸發(fā)展為腔鏡、機(jī)器人等綜合性、根治性的治療手術(shù)方式。雖然手術(shù)能夠有效切除癌癥病灶，但疾病和手術(shù)多方面的因素是導(dǎo)致術(shù)后誤吸的重要原因［7］。誤吸主要指在進(jìn)食時(shí)數(shù)量不等的異物自口進(jìn)入聲門以及下呼吸道的整個(gè)過程，而這一過程不僅影響術(shù)后的正常進(jìn)食，而且會(huì)增加并發(fā)癥，降低機(jī)體的營養(yǎng)水平，導(dǎo)致手術(shù)效果及預(yù)后效果降低［8］。避免食管癌術(shù)后患者出現(xiàn)誤吸情況，減少誤吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提升機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，關(guān)鍵在于采取怎樣有效的方法使護(hù)理達(dá)到理想的效果。

本研究結(jié)果表明，在誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下實(shí)施分級(jí)飲食護(hù)理后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組誤吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，2 組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)飲食護(hù)理，利用標(biāo)準(zhǔn)吞咽評(píng)估量表明確患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將食管癌術(shù)后患者分為低、中、高等不同誤吸風(fēng)險(xiǎn)程度，根據(jù)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行鼓腮和冰刺激訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)；指導(dǎo)中高風(fēng)險(xiǎn)患者餐前環(huán)境準(zhǔn)備、臥位調(diào)整、飲食形狀選擇、飲食餐具選擇、規(guī)范飲食、飲食日志記錄等，減少在飲食攝入中不良因素影響，在護(hù)理人員與患者共同配合下，保證飲食的安全性，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的同時(shí)，降低誤吸并發(fā)癥發(fā)生率［9-10］。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，護(hù)理后試驗(yàn)組營養(yǎng)指標(biāo)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下飲食護(hù)理，降低食管癌術(shù)后誤吸及誤吸并發(fā)癥等直接指標(biāo)水平，保證患者進(jìn)食的安全性［11］。而通過分級(jí)飲食指導(dǎo)，保證不同誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者攝入足夠的飲食，保證機(jī)體充分的營養(yǎng)供應(yīng)，避免因飲食、營養(yǎng)攝入不足引發(fā)的營養(yǎng)不良，提高機(jī)體各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平［12-13］。本研究結(jié)果表明，分級(jí)飲食護(hù)理實(shí)施后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組QLQOES18 量表評(píng)分降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因主要在于誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)飲食護(hù)理的實(shí)施，降低食管癌術(shù)后患者誤吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減少疾病治療中的不良事件，提升治療和護(hù)理效果；而隨著護(hù)理實(shí)施，營養(yǎng)水平的提升，機(jī)體提高對(duì)外界病原菌的免疫能力，促使機(jī)體整體素質(zhì)和能力得到提升，加快預(yù)后康復(fù)的同時(shí)，使生存質(zhì)量得到有效的提升［14］。

綜上所述，在食管癌術(shù)后患者中實(shí)施誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的分級(jí)飲食護(hù)理，有助于減少誤吸相關(guān)并發(fā)癥，維持術(shù)后每日的正常飲食，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，提升生存質(zhì)量。