秦葉蘭，韋榮泉，梁 湘，莫炎娥，周海云，薛彥濤

廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 530021

疼痛（pain）是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒體驗，或與此相似的經(jīng)歷[1]。慢性疼痛（chronic pain，CP）是指持續(xù)或反復發(fā)作在3個月及以上的疼痛。2018年世界衛(wèi)生組織將慢性疼痛首次作為獨立的疾病列入國際疾病分類目錄（ICD-11）[2]。調(diào)查顯示，全球有10%～30%的人受慢性疼痛影響，美國至少有1.16 億人患有慢性疼痛；中國慢性疼痛病人總數(shù)約1 億[3]。慢性疼痛是導致病人焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降的重要因素，其所造成的疾病負擔已成為全球范圍內(nèi)最為關注的健康問題之一[4]。慢性疼痛發(fā)生、發(fā)展涉及生物、心理和社會等多種因素，反復的慢性疼痛發(fā)作與適應會消耗病人有限的心理資源，使病人處于自我損耗狀態(tài)，從而影響其情緒、認知、行為等方面的調(diào)節(jié)能力[5]，加重病人癥狀負擔。慢性疼痛病人普遍存在不同水平的自我損耗?，F(xiàn)就慢性疼痛病人自我損耗的研究進展進行綜述，以期為我國護理人員采取針對性措施降低慢性疼痛病人自我損耗水平提供參考，為指導臨床護理工作開展提供理論依據(jù)。

1 自我損耗的相關概念與理論模型

1.1 概念

自我控制活動的成功實施有賴于一種數(shù)量有限的心理資源，隨著每次自我控制活動的進行，資源庫中的資源就會相應減少，從而對之后的自我控制任務產(chǎn)生消極影響，而這種自我控制資源被消耗的過程或狀態(tài)則稱為“自我損耗”或“自我調(diào)節(jié)疲勞”[6-7]。各領域?qū)W者從各角度對自我損耗進行了大量研究，但就目前而言，自我損耗的概念尚無統(tǒng)一規(guī)范的界定。

1.2 理論模型

自我損耗是在自我控制力量模型基礎上提出的。自我控制是指人類克服本能、習慣和沖動，主動調(diào)控自身行為方向的能力，其作為“自我”理論的重要組成部分，類似于自律與延遲滿足，是人類獨有且持久的個性特質(zhì)[8]，其體現(xiàn)于人類社會生活的各個方面，人際交往[9]、暴飲暴食[10]、體育競技[11]、成癮行為[12]等均與自我控制的成敗有關，對個人成就、社會穩(wěn)定等具有重要的現(xiàn)實意義。近年來，國內(nèi)外心理學家對自我控制的理論和實證研究逐漸增多，同時衍生出相關理論與模型，自我控制力量模型提出較晚但最引人矚目，其核心觀點為：1）自我控制行為的實施可導致心理資源的消耗；2）所有自我控制任務的實施所消耗的資源均來自同一容量有限的資源庫；3）個體自我控制的成敗取決于資源庫中剩余能量的多少；4）自我控制減弱的狀態(tài)類似于肌肉疲乏，可通過休息或補充生理能量使其恢復[8]。

人們對環(huán)境的敏感性存在個體差異，敏感性越強的個體在工作中自我控制能力消耗速度越快，這種耗竭敏感性與自我控制之間存在顯著相關性，耗竭敏感性能夠調(diào)節(jié)耗竭效應。而在經(jīng)歷過單一或連續(xù)的自我控制任務之后，個體的自我控制資源被大量耗損，其在認知、行為和情緒等層面產(chǎn)生的一系列問題表現(xiàn)稱之為“自我損耗后效”，即自我調(diào)節(jié)失敗后造成的種種不良后果，這也是研究者關注的重點。

2 自我控制資源的生理假設

自我控制行為需要消耗數(shù)量有限的心理資源或能量，而這種能量具體指什么尚無定論。早在20 世紀初就有學者曾提出自我任務的完成依靠某種形式的能量，但自我能量來源尚不清楚[6]。已有研究表明，血糖水平與自我控制行為密切相關，葡萄糖可能是自我損耗的潛在生理機制[13]。但這種假設未得到眾多學者的一致認可。Parrish 等[14]對卷尾猴進行實驗發(fā)現(xiàn)，葡萄糖水平與自我控制之間并無關聯(lián)，與Chatzisarantis等[15]研究結(jié)論相似。有學者提出心率變異性（heart rate variability，HRV）與大腦額葉前扣帶皮層發(fā)出的錯誤相關負波（error-related negativity，ERN）可以作為自我控制強度或衡量自控力資源的指標[16]，但這一觀點尚停留在實驗室論證階段，未進入臨床研究階段。

3 自我損耗的評估工具

3.1 自我調(diào)節(jié)疲乏量表（Self-Regulatory Fatigue Scale，SRF-S）

SRF-S 由Nes 等[17]編制，又稱自我調(diào)節(jié)疲勞量表，用于評估個體自我損耗狀態(tài)，并使其與身體疲勞加以區(qū)分。SRF-S 包括3 個維度，共18 個條目，其中認知維度6 個條目，情緒維度7 個條目，行為維度5 個條目，量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.81。王利剛等[18]對SRF-S進行漢化修訂，修訂后的中文版SRF-S 包括3 個維度，共16 個條目，其中認知維度6 個條目，行為維度5 個條目，情緒維度5 個條目，每個條目按照Likert 5級評分法評分，總分為16～80 分，得分與自我調(diào)節(jié)疲勞程度成正比。中文版SRF-S的Cronbach's α系數(shù)為0.84，重測信度為0.73，具有良好的信效度[18]，其已被應用于不同人群的自我調(diào)節(jié)疲勞評估，也是應用最廣泛的評估工具。

3.2 自我損耗后效量表（Ego Depletion Aftereffects Scale，EDA-S）

唐義誠等[19]使用開放式問卷調(diào)查及文獻分析法自行編制了EDA-S，并在研究生中進行初測與重測。EDA-S 包括9 個維度，共38 個條目，其中情緒調(diào)控困難維度3 個條目，社交退縮維度3 個條目，低效能感維度3 個條目，工作記憶減退維度4 個條目，低加工流暢性維度5 個條目，工作倦怠維度3 個條目，疲勞維度6個條目，軀體不適維度8 個條目，低堅持性維度3 個條目，每個條目按照Likert 5 級評分法評分，總分為38～190 分，得分越高表明自我損耗程度越高。量表總體Cronbach'α 系 數(shù) 為0.95，各 維 度Cronbach'α 系 數(shù) 為0.73～0.91，內(nèi)部一致性良好[19]。EDA-S 多用于評估青少年的自我損耗水平。

3.3 自我損耗源量表（Ego-Depletion Source Scale，EDS-S）

2016 年，唐義誠等[20]基于自我損耗源理論構(gòu)建并編制了EDS-S，并在801 名高校研究生中進行信度和效度檢驗。EDS-S 包括11 個維度，共48 個條目，其中想法抑制維度4 個條目，沖動控制維度3 個條目，情緒控制維度3 個條目，高難度任務維度6 個條目，強制性任務維度5 個條目，決策維度5 個條目，社交困擾維度8 個條目，自我呈現(xiàn)維度4 個條目，拖延維度3 個條目，未完成目標維度3 個條目，習慣改變維度4 個條目，每個條目按照Likert 5 級評分法評分，總分為48～240分，得分越高表明自我損耗源數(shù)目越多，慢性自我損耗風險越大。量表總體Cronbach'α 系數(shù)為0.94，各維度Cronbach'α 系 數(shù) 為0.65～0.91；量 表 總 體 重 測 信 度 為0.66，表明量表具有良好的內(nèi)部一致性[20]。

3.4 損耗敏感性量表（Depletion Sensitivity Scale，DSS）

DSS 由Salmon 等[21]根據(jù)損耗敏感性理論編制，用以評估個體的損耗敏感性差異，具有預測個體在自我控制情境時損耗速度的作用。DSS 為單因子結(jié)構(gòu)，共11 個條目。唐義誠等[22]對該量表進行漢化、修訂及信效度檢驗，中文版DSS 包括2 個維度，共8 個條目，其中認知維度4 個條目，行為維度4 個條目，各條目采用Likert 7級評分法評分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～7 分，得分越高表明損耗敏感性越強。量表總 體Cronbach'α 系 數(shù) 為0.80，2 個 維 度 的Cronbach'α 系數(shù)分別為0.73 和0.79；量表總體重測信度為0.52[22]。DSS 適用于中國青年群體損耗敏感性的評估，在臨床病人中應用較少。

4 慢性疼痛病人自我損耗現(xiàn)狀及不良影響

4.1 慢性疼痛病人自我損耗現(xiàn)狀

慢性疼痛病人普遍存在認知、情緒和生理障礙的復雜交互，是否能夠成功適應與個體自我調(diào)節(jié)能力有關，而自我調(diào)節(jié)依賴于有限的心理資源，是可以損耗或疲勞的[7]。國外學者對慢性疼痛病人自我損耗的相關研究較早，Nes 等[5]對50 例纖維肌痛（FM）、顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD）病人和50 例無疼痛病人進行研究，結(jié)果顯示，慢性疼痛病人暴露于試驗性自我調(diào)節(jié)任務后，其執(zhí)行后續(xù)任務的持久性顯著下降，預測患有慢性疼痛疾病的病人可能存在慢性自我調(diào)節(jié)疲勞。近年來，我國學者對慢性疼痛病人自我調(diào)節(jié)疲勞的關注度逐漸增加。李飛等[23]采用SRF-S 測量TMD 病人與非TMD 病人的自我調(diào)節(jié)疲勞水平，結(jié)果顯示，TMD 病人SRF-S 總分及認知、情緒、行為3 個維度得分均高于非TMD 病人，其自我調(diào)節(jié)疲勞水平較高。原小嵐[24]使用SRF-S 調(diào)查了237 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人的自我調(diào)節(jié)疲乏水平，其總均分為55.09 分，高于其他慢性疾病病人，提示高水平的自我調(diào)節(jié)疲勞狀態(tài)可能與其疾病特性有關。周蕾等[25]對275 例類風濕性關節(jié)炎病人進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其處于中等水平的自我損耗狀態(tài)。由上可知，慢性疼痛病人普遍存在較高水平的自我調(diào)節(jié)疲勞，其原因可能與慢性疼痛的持續(xù)性、復雜性及不可控有關。

4.2 慢性疼痛病人自我損耗的不良影響

多項研究顯示，慢性疼痛病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平可負向預測其生活質(zhì)量狀況[23-24]。原小嵐[24]采用SRF-S、慢性疼痛自我效能量表（CPSS）、三叉神經(jīng)痛生活質(zhì)量量表（TNQOLS）等評估三叉神經(jīng)痛（TN）病人的自我調(diào)節(jié)疲乏水平、自我效能感及生活質(zhì)量現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，病人自我效能感及生活質(zhì)量與自我調(diào)節(jié)疲乏水平呈負相關，表明自我調(diào)節(jié)疲勞可影響三叉神經(jīng)痛病人的自我效能感，削弱其戰(zhàn)勝疾病、管理疼痛的信心，從而使病人產(chǎn)生消極情緒，最終降低病人生活質(zhì)量，慢性疼痛病人的執(zhí)行能力、情緒調(diào)控能力、自我監(jiān)管能力與自我控制或自我調(diào)節(jié)相關。國內(nèi)外學者已將個體的健康促進行為[26-27]、自我效能感[28]及主觀幸福感[29]與其自我調(diào)節(jié)疲勞的關系在其他慢性病病人中進行初步研究及闡述，但其在慢性疼痛病人中的相關作用機制還有待進一步驗證與實踐。

5 慢性疼痛病人自我損耗的影響因素

5.1 社會人口學因素

慢性疼痛病人自我損耗受社會人口學因素影響，主要包括年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況等。自我損耗會引起自我調(diào)節(jié)疲乏水平升高，其與家庭平均月收入呈負相關關系[24]，其原因可能為：家庭經(jīng)濟狀況越好，參與健康促進行為所需的經(jīng)濟支撐越充足，病人對疾病認知、情緒控制及自我管理能力越強，其消耗的自我控制資源越少，從而表現(xiàn)出低水平的自我調(diào)節(jié)疲乏。周蕾等[30]對275 例類風濕關節(jié)炎病人自我調(diào)節(jié)疲乏的調(diào)查結(jié)果顯示，年齡＜60 歲、男性、在職、非城鎮(zhèn)職工的類風濕關節(jié)炎病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平較高。這可能與中青年男性通常扮演更重要的社會勞動角色、承擔更大的家庭經(jīng)濟壓力有關，病人不僅要遭受疾病的痛苦，可能因此被迫中止工作或失業(yè)，精神壓力增加，易產(chǎn)生負性情緒，情緒調(diào)節(jié)過程促使心理資源損耗；而非城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例相對較低，家庭負擔較重。由此可見，經(jīng)濟因素對病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平至關重要。還有研究發(fā)現(xiàn)，個體的文化程度越高，自我調(diào)節(jié)疲乏水平越低[31]，這可能與文化程度越高的病人主動獲取疾病健康信息和指導的積極性越高，對疾病的掌握及理解力、自我認知及壓力調(diào)節(jié)能力越強，越不容易出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)疲勞有關。Nes 等[5，27]研究顯示，自我調(diào)節(jié)疲乏與其研究中的人口學因素關系不明顯，不同年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、受教育年份的病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，在不同研究中，社會人口學因素對病人自我調(diào)節(jié)疲乏水平的影響有所不同，有待進一步探討。

5.2 疾病相關因素

慢性疼痛病人自我損耗引起的自我調(diào)節(jié)疲乏水平與疼痛嚴重程度、病程、疼痛是否可控及持續(xù)時間相關。Eisenlohr-Moul 等[32]對135 例TMD 病人疼痛接受度、心理功能與自我調(diào)節(jié)疲勞的相關性研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛嚴重程度一致的情況下，低水平的自我調(diào)節(jié)疲乏與較少的心理困擾及較高的疼痛接受度有關，且疼痛持續(xù)時間直接影響病人對疼痛的接受和心理困擾，并間接影響自我調(diào)節(jié)疲乏。李飛等[23]研究顯示，疼痛可控病人的SRF-S 總分為30～46 分，低于疼痛不可控病人（35～55 分），且其情緒、行為2 個維度得分均低于疼痛不可控病人。疼痛無規(guī)律、不可控的病人需時刻對疼痛進行不良預期，該類病人長期伴隨緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，因而更容易表現(xiàn)出較高水平的自我調(diào)節(jié)疲乏。

5.3 心理因素

疼痛是一種復雜的主觀感受，常并發(fā)焦慮、抑郁等消極情緒，同時焦慮、抑郁也是引起疼痛的重要因素，我國慢性疼痛病人焦慮發(fā)生率為23.08%～57.25%，抑郁發(fā)生率為21.90%～55.13%[33]。存在焦慮、抑郁的病人更容易出現(xiàn)自我損耗狀態(tài)[34]，這可能與病人長期需要將精力從疼痛、焦慮、抑郁等不良感受或負性情緒中轉(zhuǎn)移至當前事物，反復的情緒調(diào)控與疼痛適應讓有限的心理資源過度消耗有關。積極情緒作為自我損耗的保護因素已得到多項研究[35-36]證實。因此，對于慢性疼痛病人應積極控制疼痛癥狀，及時給予心理輔導，使病人在治療期間或日常生活中保持良好的心理狀態(tài)，減少心理資源消耗，預防自我損耗發(fā)生。

6 自我損耗的干預措施

目前，臨床關于自我調(diào)節(jié)疲勞的干預性研究正處于起步階段，研究數(shù)量較少，缺乏具體、有效的干預方法，臨床醫(yī)護人員應積極參考國內(nèi)外現(xiàn)有的研究成果，深入探索針對慢性疼痛病人自我調(diào)節(jié)疲勞的干預方法。

6.1 發(fā)揮積極情緒的調(diào)節(jié)作用

根據(jù)Fredrickson[37]提出的積極情緒拓展-建構(gòu)理論，積極情緒有利于拓寬認知范圍，激發(fā)認知靈活性，補充個體資源并促進其生理和心理恢復。袁冬華[38]通過自我損耗對工作記憶的影響，驗證了自我損耗效應的存在，同時考察積極情緒是否能消除自我損耗對工作記憶的不良影響，提出假設，即當個體處于自我損耗時，積極情緒會將心理能量補充至正常水平，從而克服自我損耗引發(fā)的負面效應；或者積極情緒會激發(fā)人們的動機水平。Tice 等[39]研究證實，積極情緒能一定程度上消除自我損耗對個體的影響，但并非對所有自我控制任務均能起積極作用。Bray 等[40]指導個體聽自選音樂以期激發(fā)個體積極情緒，結(jié)果顯示，該干預方式未顯示出對自我控制力量的有益影響?？梢?，關于積極情緒對自我控制的影響，不同研究顯示出了不同結(jié)果，今后還需進一步探索。

6.2 正念療法

正念是個體有意識地把注意力集中在當下或外部體驗之上并對其不加任何評判的一種自我調(diào)節(jié)方式[41]。有學者認為，正念是一種類狀態(tài)特質(zhì)（state-like trait），其中包括對注意力的自我控制，而自我控制是人類獲得健康和幸福的重要因素[42]。因此，正念冥想被眾多學者應用于抵消或補充自我控制資源的研究中。Yusainy 等[43]在110 名被試者中開展短暫的正念冥想課程，結(jié)果顯示，接受正念誘導的參與者比未接受正念誘導的參與者更積極進取，即短暫的正念能夠改善人們在耗竭狀態(tài)下的沖動行為，抵消情緒抑制活動后自我控制疲勞受到的影響。汪敏等[44]對514 例2 型糖尿病病人進行橫斷面調(diào)查及數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型分析，結(jié)果顯示，正念及自我控制與病人自我損耗呈負相關（P＜0.01），進行積極情緒調(diào)節(jié)和正念干預可有效減少自我損耗對病人健康促進的消極影響。

6.3 其他

自我控制能讓人類擺脫外部刺激、自動及本能反應的驅(qū)使，從而改善人類行為的多樣性和靈活性。Muraven 等[45]對受試者進行2 周的自我控制重復訓練，結(jié)果表明，長期、規(guī)律的自我控制行為訓練可以改善個體自我控制能力，讓其不易受自我損耗的影響，類似于長期的鍛煉可使肌肉力量增強，而短期內(nèi)過度消耗會使肌肉疲乏。Job 等[46]認為，自我控制資源的損耗與人體內(nèi)葡萄糖的消耗有關，補充葡萄糖可消除自我損耗對后續(xù)自我控制任務的不良影響。親近自然可使人心情愉悅，提升專注力。因此，有學者指出，自然暴露干預法可調(diào)動人體的積極情緒，賦予個體一種情緒力量，使人們盡快從損耗狀態(tài)中恢復過來[47]。

目前，研究者主要通過補充自我控制資源或減少其消耗兩條途徑制定干預策略，減緩自我損耗的不良后效或預防自我損耗發(fā)生，但其作用機制及實際應用研究需要進一步完善。

7 小結(jié)

自我損耗在慢性疼痛病人中普遍存在，給病人的治療及預后帶來較多的負面影響，隨著慢性疼痛病人數(shù)量逐年上升，如何預防或緩解慢性疼痛病人的自我損耗成為臨床護理工作亟待解決的重要問題之一。目前國內(nèi)外尚無慢性疼痛病人自我損耗專用測量工具，應盡快開發(fā)適用于我國人群的評估工具。同時，我國關于慢性疼痛病人自我損耗的研究尚未廣泛開展，研究數(shù)量較少，且多為橫斷面調(diào)查，今后需參考已有研究成果進一步構(gòu)建適合我國人群特點的干預方案，降低慢性疼痛病人自我損耗水平，提高病人對情緒、認知及行為的調(diào)控能力及健康素養(yǎng)，改善病人生活質(zhì)量。