張新月，孫 麗，徐宗文，徐冬梅*

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院），江蘇 210029；2.南京市第一醫(yī)院

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)冠心病病人可達(dá)1 100 萬(wàn)人，是誘發(fā)心源性猝死的首要原因[1]。以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心內(nèi)容的心臟康復(fù)已被證實(shí)可減少冠心病病人心血管危險(xiǎn)因素，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低心血管不良事件發(fā)生率[2]。但冠心病病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與率低、依從性差[3-4]，若不打破現(xiàn)狀將嚴(yán)重影響冠心病病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的持續(xù)性及心臟獲益的有效性。目前對(duì)冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究多集中在運(yùn)動(dòng)處方及依從性方面，對(duì)康復(fù)參與行為的關(guān)注相對(duì)較少。1998 年，Johnson 等[5]提出危險(xiǎn)因素感知和獲益因素感知是預(yù)測(cè)行為的重要因子，但尚缺乏該領(lǐng)域的深入研究。獲益-風(fēng)險(xiǎn)分析（benefit-risk analysis，BRA）模型指出，行為意愿達(dá)成與個(gè)體對(duì)該事件的風(fēng)險(xiǎn)感知和獲益感知密切相關(guān)[6]，冠心病病人對(duì)運(yùn)動(dòng)可能出現(xiàn)的胸痛、猝死等心血管不良事件存在風(fēng)險(xiǎn)感知過(guò)度[7]，對(duì)不運(yùn)動(dòng)將增加血管再狹窄可能性等不良預(yù)后存在風(fēng)險(xiǎn)感知不足[8]，此外，冠心病病人認(rèn)為冠狀動(dòng)脈介入治療已解除病變血管的狹窄，缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)重要性的認(rèn)知[9]，即獲益感知不足。對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的感知過(guò)度、對(duì)運(yùn)動(dòng)獲益和不運(yùn)動(dòng)危害的感知不足，是阻礙冠心病病人參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的關(guān)鍵瓶頸問(wèn)題?，F(xiàn)從冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知概念、影響因素、干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述，旨在探究風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知的可控因素和干預(yù)措施，從而改善心臟康復(fù)效果。

1 冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知概述

1.1 風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知的概念

獲益-風(fēng)險(xiǎn)分析模型包括風(fēng)險(xiǎn)感知和獲益感知兩方面，是一個(gè)綜合研究框架，說(shuō)明事物正向和負(fù)向?qū)傩缘墓泊骊P(guān)系[10]。風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體對(duì)事件發(fā)生不確定性及其所致結(jié)果危害性的感受[11]，獲益感知是個(gè)體對(duì)事件可能帶來(lái)預(yù)期價(jià)值或益處的認(rèn)識(shí)[12]，兩者均是根據(jù)直觀判斷和主觀經(jīng)驗(yàn)影響個(gè)體行為。Bauer[13]最早從心理學(xué)中引申出風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知的概念，將其定義為購(gòu)買決策中對(duì)結(jié)果的不確定性的感知，包括對(duì)決策過(guò)程及結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)感知和獲益感知。謝曉非等[14]指出，風(fēng)險(xiǎn)感知是個(gè)體對(duì)外部環(huán)境各種危險(xiǎn)的主觀感受、判斷和認(rèn)知；獲益感知是指?jìng)€(gè)體從疾病等消極生活事件經(jīng)歷中感知的個(gè)人、社會(huì)以及心理益處的一種認(rèn)知和行為適應(yīng)過(guò)程[15]。

1.2 冠心病病人運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知特性

冠心病病人運(yùn)動(dòng)行為發(fā)生機(jī)制具有心臟疾病的特殊性，一方面由于其高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，易使病人產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼；另一方面運(yùn)動(dòng)獲益有賴于運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期依從才能顯現(xiàn)。冠心病病人常過(guò)度理想化介入手術(shù)效果而忽視術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性，或者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)存在明顯的恐懼心理，懼怕運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心血管不良事件。對(duì)術(shù)后血管再狹窄危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)和預(yù)后關(guān)系的認(rèn)知缺乏會(huì)導(dǎo)致病人的運(yùn)動(dòng)獲益性和不運(yùn)動(dòng)危害性感知偏差，阻礙康復(fù)行為啟動(dòng)。病人運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知具有兩方面特性：1）避害性，即不運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致繼發(fā)性心血管損傷的可能性增加；2）趨利性，即參與運(yùn)動(dòng)有利于糾正心血管危險(xiǎn)因素、改善生活質(zhì)量。但多數(shù)病人對(duì)冠心病發(fā)病原因、高危因素和預(yù)防措施的認(rèn)知較為片面，缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的全面獲取及辨識(shí)[16]，影響病人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知的正確判斷，產(chǎn)生害怕風(fēng)險(xiǎn)-不敢運(yùn)動(dòng)及不知獲益-不愿運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致懼怕運(yùn)動(dòng)或忽視運(yùn)動(dòng)。冠心病病人運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)感知偏差原因可歸納為兩方面：1）病人因個(gè)體差異對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)知識(shí)的獲取、處理、內(nèi)化能力不同，致使傳遞者和接收者的信息不對(duì)稱；2）風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的影響機(jī)制和作用路徑不明確，未能有效識(shí)別促進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為達(dá)成的積極因子和阻礙行為發(fā)生的消極因子。以上原因或?qū)е虏∪藢?duì)繼發(fā)心血管不良事件誘發(fā)因素的風(fēng)險(xiǎn)感知過(guò)度、對(duì)預(yù)防心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)感知水平較低、對(duì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的獲益性感知不足，風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知水平與健康行為間存在相互作用關(guān)系，感知過(guò)度和感知不足都將影響病人行為意愿的產(chǎn)生[17]。

2 風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知的影響因素

通過(guò)針對(duì)性引入影響因素，風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知對(duì)冠心病病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的解釋程度得以強(qiáng)化和豐富，運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為達(dá)成受到個(gè)人內(nèi)在因素、外部環(huán)境因素等多種干擾因素影響。

2.1 個(gè)人內(nèi)在因素

個(gè)人內(nèi)在因素包括病人人口學(xué)資料、個(gè)人特質(zhì)等多方面因素。1）人口學(xué)因素：病人性別、年齡等會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知偏差產(chǎn)生一定影響。Wright 等[18]對(duì)220 例冠心病病人風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)女性、中年病人更可能低估患冠心病風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于女性較男性運(yùn)動(dòng)康復(fù)參與度低，焦慮、抑郁等不良狀態(tài)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)依從性下降，其獲益感降低[19]。2）病人對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知不足：冠心病病人經(jīng)介入手術(shù)治療后肢體功能狀態(tài)往往較好，且其對(duì)康復(fù)行為的認(rèn)知多局限于腦部損傷或骨科疾病方面，對(duì)內(nèi)在重要臟器的康復(fù)認(rèn)知有待提升，導(dǎo)致病人對(duì)專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練接受度較低，未認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)對(duì)疾病恢復(fù)的有效性[20]。劉婷陽(yáng)等[21]研究發(fā)現(xiàn)，心臟病病人常害怕運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心臟問(wèn)題加重，對(duì)運(yùn)動(dòng)存在恐懼心理，風(fēng)險(xiǎn)感知較高。3）合并多種疾病或并發(fā)癥：受多種疾病困擾的病人健康心理趨于疲軟，對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)有效性持質(zhì)疑態(tài)度、對(duì)不運(yùn)動(dòng)的并發(fā)癥持疑惑態(tài)度，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知偏差，阻礙了康復(fù)行為參與[22]。病人對(duì)待疾病的積極態(tài)度有利于提高冠心病病人感知的準(zhǔn)確性，進(jìn)而改變其臨床決策行為[23]。

2.2 外部環(huán)境因素

外部環(huán)境因素包括醫(yī)務(wù)人員康復(fù)認(rèn)知水平、醫(yī)療環(huán)境、家庭支持系統(tǒng)等因素。1）醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)認(rèn)知水平較低：我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展起步較晚，心臟康復(fù)專業(yè)人員認(rèn)證體系尚不完善，護(hù)理人員對(duì)病人參與心臟康復(fù)重要性的認(rèn)知相對(duì)欠缺，導(dǎo)致病人接受心臟康復(fù)的獲益性未能有效傳達(dá)[24]。2）醫(yī)療環(huán)境制約：病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任程度與感知水平相關(guān)，信任程度越高，身體診療風(fēng)險(xiǎn)感知越低，對(duì)醫(yī)囑建議的康復(fù)行為更易接受，風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知趨于正常水平[25]。同時(shí)，由于目前開展的心臟康復(fù)項(xiàng)目尚未納入醫(yī)保報(bào)銷體系，也導(dǎo)致康復(fù)項(xiàng)目推進(jìn)困難，醫(yī)保系統(tǒng)制約了心臟康復(fù)在全國(guó)范圍內(nèi)普及[26]。3）家庭支持系統(tǒng)欠缺：康復(fù)成效的呈現(xiàn)有賴于定期、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)參與，家庭對(duì)康復(fù)項(xiàng)目的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)支持力度、提供照護(hù)程度都對(duì)病人康復(fù)獲益感知具有影響[27]。

3 干預(yù)策略

3.1 干預(yù)方案的理論框架研究

從風(fēng)險(xiǎn)和獲益角度提高對(duì)術(shù)后心血管不良事件復(fù)發(fā)的警惕性，是促進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的可行之策。個(gè)體對(duì)客觀事物進(jìn)行主觀建構(gòu)過(guò)程中（信息獲取、加工和導(dǎo)出) ，因無(wú)法排除干擾因素，將產(chǎn)生與事實(shí)本身的差別認(rèn)知，包括風(fēng)險(xiǎn)感知偏差或獲益感知偏差。獲益-風(fēng)險(xiǎn)分析模型為明晰風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知偏差與運(yùn)動(dòng)行為間作用路徑奠定了理論框架。該模型認(rèn)為多種變量共同作用形成個(gè)體對(duì)事件的風(fēng)險(xiǎn)感知和獲益感知，進(jìn)而影響行為意愿和行為決策，這是構(gòu)建運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知干預(yù)方案的核心內(nèi)涵[6]。作用于兩種感知類型的影響變量越豐富，對(duì)行為意愿的解釋程度越高，常見變量包括個(gè)人特質(zhì)、信任、態(tài)度、知識(shí)、信息獲取等，需根據(jù)研究目的差異加入不同外部解釋變量[28]。而健康信念模型（health belief model，HBM）可為豐富運(yùn)動(dòng)行為啟動(dòng)方案提出可操作性建議[29]。該模型強(qiáng)調(diào)感知在行為決策中的重要性，個(gè)人思維、信念、態(tài)度等能夠預(yù)測(cè)和解釋行為轉(zhuǎn)變，其核心內(nèi)容包括兩部分：感知行為改變的益處和障礙構(gòu)成行動(dòng)的可能性，當(dāng)個(gè)體感知益處大于壞處時(shí)，行為轉(zhuǎn)變成為可能，否則個(gè)體可能維持原來(lái)不健康的行為；感知易感性和感知嚴(yán)重性促成了病人的行動(dòng)打算，闡釋了個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)在原因[30]。根據(jù)獲益-風(fēng)險(xiǎn)分析模型及健康信念模型的個(gè)體健康意愿及行為轉(zhuǎn)變機(jī)制，從中提取風(fēng)險(xiǎn)感知和獲益感知的影響因素，剖析核心關(guān)聯(lián)要素的作用路徑，可以為病人運(yùn)動(dòng)行為轉(zhuǎn)變提供理論依據(jù)與實(shí)施框架?；诖丝蚣?，可以評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)獲益及風(fēng)險(xiǎn)感知水平，判斷其與客觀實(shí)際間的偏差，分析造成感知偏差的內(nèi)外因素，制定針對(duì)性干預(yù)策略，使風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知水平合理化，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)行為的產(chǎn)生。

3.2 干預(yù)措施分析

個(gè)體對(duì)事件的風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知水平是做出應(yīng)對(duì)策略的基礎(chǔ)，而病人片面、局限的認(rèn)知導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知出現(xiàn)偏差，運(yùn)動(dòng)康復(fù)意愿和行為難以達(dá)成。分析內(nèi)外在干擾因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知與運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的影響程度，為病人提供全面、正確的運(yùn)動(dòng)康復(fù)信息是形成行為意愿的基石，提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的傳遞效率和內(nèi)容質(zhì)量，將風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知與運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為作用機(jī)制中的阻礙因素控制在最低范圍是促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為達(dá)成的可行之策。目前基于行為風(fēng)險(xiǎn)感知和獲益感知的行為促進(jìn)策略尚不完善，對(duì)此可從以下方面進(jìn)行干預(yù)探索：1）醫(yī)務(wù)人員是康復(fù)知識(shí)傳遞者，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知水平是提高病人參與康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)性策略，包括開設(shè)康復(fù)會(huì)議、講座及教育課程等[31]。2）開發(fā)合理化及個(gè)性化的康復(fù)項(xiàng)目，根據(jù)病人個(gè)體情況、生活習(xí)慣等，設(shè)置針對(duì)性康復(fù)項(xiàng)目，利用病人自我效能模式提高康復(fù)參與率[32]。3）對(duì)病人家屬施以康復(fù)教育，提高家屬對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)和獲益的認(rèn)知，鼓勵(lì)家屬陪伴以提高病人對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的接受度[33]。

4 展望和建議

本研究旨在引導(dǎo)病人加強(qiáng)不運(yùn)動(dòng)所致心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)感知和運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的獲益感知，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和獲益導(dǎo)向雙重引導(dǎo)機(jī)制的疊加作用。提出以獲益-風(fēng)險(xiǎn)分析模型和健康信念模型為指導(dǎo)，分析運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的促進(jìn)因素和阻礙因素，探索病人風(fēng)險(xiǎn)-獲益感知和運(yùn)動(dòng)行為達(dá)成的核心要素變量及兩者的交互方式，為解決運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為難以啟動(dòng)的瓶頸問(wèn)題提供量化、動(dòng)態(tài)的干預(yù)策略。