彭 程，吳 英，宋佳雪，吳容嬋，彭 倩，歐陽杰

1.中南大學湘雅護理學院，湖南 410008；2.中南大學湘雅醫(yī)院

燒傷作為一種突發(fā)的創(chuàng)傷性事件，嚴重威脅著人類的生命健康。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約有18 萬人死于燒傷[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，燒傷病人治愈率有了顯著提高，但由于燒傷所致的外貌損毀、軀體功能障礙甚至殘疾等使得病人產(chǎn)生巨大的心理創(chuàng)傷，出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙等心理問題，影響其社會適應性，從而導致病人整體生活質量降低[2-3]。既往研究主要關注創(chuàng)傷后病人的負性心理，隨著積極心理學的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷事件也可促進個體積極的心理變化和正性人格的改變及成長，即創(chuàng)傷后成長（posttraumatic growth，PTG）[4]。國內外研究顯示，燒傷病人在住院期間乃至出院后幾年內均可產(chǎn)生不同程度的PTG，其形成有利于病人積極調整心態(tài)應對疾病，重拾對生活的信心和希望，并更好地回歸社會，從而實現(xiàn)身心健康的全面康復[5-7]?，F(xiàn)對燒傷病人PTG的概念、現(xiàn)狀、評估方式、影響因素及干預措施進行綜述，旨在為今后燒傷病人PTG 相關研究提供參考。

1 PTG 的概念

PTG 由Tedeschi 等[4]提出，是指個體在與具有創(chuàng)傷性的負性生活事件和情境進行抗爭后所體驗到的正性心理變化，主要表現(xiàn)為對人生價值深刻的認識、重新設置人生中重要事物的優(yōu)先順序、個人力量增強、尋找新的可能性、與他人關系更加親近以及積極的精神改變[8]。PTG 描述的是個體的發(fā)展在這些方面超越了創(chuàng)傷前的水平，有更高的身心機能和心理健康水平，而不僅僅是恢復到創(chuàng)傷前的狀態(tài)。成長并非創(chuàng)傷后的直接結果，而是在個體應對創(chuàng)傷事件過程中產(chǎn)生的，是個體不斷克服負面影響，嘗試重建有益的認知并發(fā)展出更高水平的創(chuàng)傷后適應能力的結果。

2 燒傷病人的PTG 現(xiàn)狀

目前對于PTG 的研究多集中在癌癥及意外創(chuàng)傷領域[9-10]，而關于燒傷病人的PTG 相關研究尚處于起步階段，研究重點主要為PTG 的現(xiàn)狀、影響因素及相關變量之間的關系。燒傷病人普遍存在不同程度的PTG。美國一項研究顯示，42.8%～45.4%的燒傷病人報告了中等程度及以上的PTG，測量的時間點包括傷后6 個月、1 年、2 年，說明傷后半年病人的成長水平趨于穩(wěn)定[11]。Hokes 等[11-13]研究顯示，燒傷病人PTG水平得分為24.48～78.13 分，不同研究間差異較大，可能與各研究中使用的量表已根據(jù)本土文化進行了修訂刪減有關，但整體處于低至中等水平。王潔等[14]對201例燒傷病人進行橫斷面調查，結果顯示，燒傷病人的PTG 得分為（59.29±14.53）分，與汪際[15]建立的意外創(chuàng)傷者區(qū)域性常模得分相近。程海英等[6]對115 例中重度燒傷康復期病人出院當日、出院后3 個月、6 個月時的PTG 水平進行問卷調查發(fā)現(xiàn)，病人PTG 總分分別為（58.11±9.60）分、（48.97±9.22）分、(47.43±8.76)分，隨著時間推移呈下降趨勢，表明在傷后康復期的不同階段病人成長水平存在差異。

3 燒傷病人的PTG 評估

3.1 量表評估

3.1.1 PTG 評定量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI）

PTGI 由Tedeschi 等[4]于1996 年 編 制，我 國 學 者 汪際[15]于2011 年將其修訂為簡體中文版，考慮到文化背景刪除了原條目18（我更堅定了我的信仰），量表共20個條目，包括5 個維度（人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人關系及自我轉變），采用Likert 6 級評分法，從“創(chuàng)傷后完全沒有體驗到這種變化”到“創(chuàng)傷后這種變化非常多”依次計0～5 分，總分為0～100 分，得分越高表示PTG 水平越高，量表總體及各維度的一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.611～0.874，經(jīng)檢驗該量表適用于我國意外創(chuàng)傷者的PTG 測評。

3.1.2 壓力成長量表（the Stress Related Growth Scale，SRGS）

SRGS 由Park 等[16]于1996 年 編 制，我 國 學 者 涂 陽軍等[17]在其修訂版的基礎上進行漢化，形成中文版SRGS，共包括32 個條目，可用于評估個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷、壓力或挫折后心理方面的積極變化。

3.1.3 觀念變化問卷（the Changes in Outlook Questionnaire，CIOQ）

CIOQ 由Joseph 等[18]編制，用于測量壓力、創(chuàng)傷等負性事件后個體的正負性心理變化，是最早用于PTG的測評工具，根據(jù)因素負荷大小形成了CIOQ 簡明版。涂陽軍等[19]于2009 年將其修訂為中文版，可適用于我國人群的創(chuàng)傷后心理評估。

3.1.4 益處感知評定量表（Perceived Benefit Scales，PBS）

PBS 由McMillen 等[20]于1998 年 編 制，共38 個 條目，包括自我效能的提高、社會化的增加、精神力量的增強、同情心的增多、對他人信任的增加、生活方式的改變、家庭凝聚力的增強、物質的獲得8 個維度，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.73～0.93。

目前，國內外使用較多的燒傷病人PTG 測評工具為PTGI，其對于意外創(chuàng)傷人群的成長狀況評估有較好的適用性。但受文化背景影響，不同研究者使用PTGI 時可能會對其條目及因子結構進行相應調整，因此不同研究中的PTG 得分存在差異。

3.2 訪談評估

燒傷病人的訪談評估方式主要為開放性訪談，通過讓病人闡述燒傷后產(chǎn)生的積極心理變化和體驗，提煉出關于PTG 的不同主題。Martin 等[21]對17 例嚴重燒傷病人進行訪談，提煉的主題包含了PTG 的5 個方面，說明盡管病人經(jīng)歷了燒傷所帶來的身體和心理痛苦，但理解生命之脆弱和可貴使他們意識到需要更加珍惜當下生活，尋找生命意義的真諦，以更好地實現(xiàn)真正的人生價值，這也促使病人獲得了成長體驗。Habib等[22]對面部毀容女性燒傷病人進行深度訪談發(fā)現(xiàn)，接受和感恩在PTG 的形成中起重要作用，有利于幫助病人在創(chuàng)傷后改變生活態(tài)度，克服對自我的否定。戚貴芹等[23]采用現(xiàn)象學研究方法，對燒傷康復期病人進行半結構式訪談，結果發(fā)現(xiàn)，感情宣泄、社會比較、意義應對、自我效能可以促進病人PTG；同時分析得出精神寄托、欣賞生活和苦難衍生3 個主題。王蘭等[5]在對燒傷康復期病人質性研究的薈萃整合中發(fā)現(xiàn)，病人逐漸坦然接受現(xiàn)狀，以積極的心態(tài)應對生活困境，并獲得PTG，表現(xiàn)出共情、感恩、利他主義、對現(xiàn)有生活滿足感的正向情緒。以上研究表明，對燒傷病人進行訪談，挖掘其內心感受，可以真實地反映病人在與疾病抗爭過程中的心理變化，PTG 這一正性心理體驗有利于個體發(fā)揮自身潛能和內在優(yōu)勢，強化個人力量，重新審視疾病并獲得信心戰(zhàn)勝疾病，從而開始新生活。

4 燒傷病人的PTG 影響因素

4.1 社會人口學因素

Hokes 等[11]對348 例成年燒傷病人進行調查，結果顯示，性別、年齡、受教育水平對PTG 有影響。女性病人報告了更高的PTG 水平，其原因可能為女性會更多地對創(chuàng)傷事件進行建設性的反思，且更傾向于采取以情感為中心的應對方式，因而可感知到更多的益處。也有學者認為，燒傷常會導致外觀形象改變，女性更加注重自己的外貌，不容易接受燒傷后的身體變化，心理壓力和負擔感較大，因此不易獲得成長，故燒傷后女性PTG 水平低于男性[14]。年齡越小的病人PTG 水平越高，年輕病人能靈活處理和面對生活中的意外事件，積極參與有關創(chuàng)傷的認知過程，并向周圍的人尋求情感支持，從而更有機會獲得成長。部分研究顯示，受教育水平高的病人有更多的成長體驗，良好的知識儲備和認知能力有利于深化病人對創(chuàng)傷的認識，使之有意識地通過各種途徑獲取疾病相關知識并進行適應性心理調節(jié)，增強治療和康復信心，促進PTG 水平提升[6,24]。此外，張育淑等[25]調查發(fā)現(xiàn)，不同家庭經(jīng)濟狀況和婚姻狀況的病人PTG 水平差異存在統(tǒng)計學意義，可能是由于經(jīng)濟條件好的病人不必過多憂慮燒傷帶來的經(jīng)濟負擔，且可以尋找更優(yōu)化的治療途徑和方式促進身心恢復，有利于減少焦慮、抑郁等不良情緒，提高PTG 水平。良好的婚姻有利于病人擁有更多的正性感受，這可能與婚姻狀況良好的病人可以獲得配偶支持和鼓勵，對其心理起到緩沖和保護作用有關。已有研究表明，出院后重返工作對PTG 也有積極影響[6]，重返工作崗位是燒傷病人恢復功能活動和適應傷殘的重要指標[26]，有利于減少病人負面的自我認知，病人工作能力、經(jīng)濟收入及社會關系恢復使得個人力量和自我價值感得以提升，可能促進PTG。以上研究表明，燒傷病人的性別、年齡、受教育水平、經(jīng)濟狀況、婚姻狀況、工作狀況等對PTG 有一定影響，但目前研究結論存在差異，今后研究需進一步評估和驗證。

4.2 疾病相關因素

已有研究表明，燒傷程度越嚴重，PTG 水平越高，當燒傷事件對個體構成嚴重的身體威脅，并對其日常功能造成重大破壞時，會在一定程度上刺激個體做出積極的反應應對創(chuàng)傷，在逆境中獲得成長[11,27-28]。Tedeschi等[8]認為，在創(chuàng)傷后對一個人假定世界的挑戰(zhàn)和伴隨而來的高度痛苦是發(fā)展PTG 的先決條件。但也有研究顯示，特重度燒傷病人PTG 水平低于中重度燒傷病人，由于特重度燒傷給病人帶來的創(chuàng)傷過于嚴重，所造成的負面影響具有摧毀性，導致病人身心恢復緩慢，因此不利于PTG 的發(fā)展[6]。Baillie 等[28]調查發(fā)現(xiàn)，燒傷面積、受傷后時間和燒傷部位對PTG 有影響，PTG 與燒傷面積呈正相關，與Ajoudani 等[12,29]研究結果相似；受傷后時間越長，PTG 水平越高，這可能是由于個體需要足夠時間對創(chuàng)傷事件進行認知處理，并思考事件帶來的積極意義；燒傷部位位于手部和面部的病人有更高的PTG 水平。但外觀或功能部位燒傷的病人PTG 水平也可能低于其他部位燒傷的病人，原因可能為燒傷造成的外貌損毀及瘢痕形成會影響病人的外在形象和身體功能，導致病人就業(yè)、社交壓力較大，容易產(chǎn)生自卑、抑郁等負性情緒，影響PTG。Park 等[27]對221 例18～34 歲的青年燒傷病人調查發(fā)現(xiàn)，治療現(xiàn)狀對PTG 水平有顯著影響，目前正在接受治療的病人比治療中斷或結束的病人PTG 水平更高，持續(xù)的創(chuàng)傷經(jīng)歷可能成為推動個人成長的催化劑，即成長可能與痛苦共存，因此對處于治療階段的病人及時進行干預可以幫助病人將壓力轉化為動力，使之發(fā)現(xiàn)新的生活可能性，產(chǎn)生新的價值觀，并從這些經(jīng)歷中獲益成長。

4.3 心理因素

心理彈性是個體能夠從逆境中恢復并且有效應對和適應生活中重大壓力事件的一種能力。已有研究顯示，燒傷病人的心理彈性對PTG 有正向預測作用[30]。高水平的心理彈性能幫助病人積極地應對應激事件，減少應激源帶來的情緒困擾，使其保持樂觀的心態(tài)面對疾病，促進PTG[31-33]。調查還發(fā)現(xiàn)，PTG 與積極心理品質（如感恩、寬恕、樂觀）呈正相關，提示其在心理成長發(fā)展中具有重要作用[30]。開放性人格也是燒傷病人PTG 的主要影響因素之一，有開放性特質的個體能夠更好地處理生活中的不確定性，采取有效的方式面對創(chuàng)傷事件，并從創(chuàng)傷中獲得力量[14,34]。此外，燒傷病人的PTG 也與負性情緒有關。Su 等[35]在對燒傷康復期病人2 年、3 年、5 年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，PTG 水平與抑郁和創(chuàng)傷后應激癥狀呈負相關。Hwang 等[13,36]研究結果證實，抑郁是PTG 的一個重要障礙，可能導致病人出現(xiàn)消極的思維方式，降低病人積極性并破壞其應對能力，從而影響PTG 發(fā)展。但也有研究表明，PTG與創(chuàng)傷后痛苦為倒U 型曲線關系，中等痛苦水平的病人報告了更高水平的心理成長，由于成長源于個體與創(chuàng)傷事件的斗爭中，它的出現(xiàn)往往涉及個體的情緒痛苦，過輕的痛苦不足以對病人的認知產(chǎn)生震撼性影響，過重的痛苦可能完全耗盡成長依賴的正性資源，兩者都不利于PTG 的產(chǎn)生[37]。護理人員應充分關注燒傷病人的心理狀態(tài)，主動發(fā)現(xiàn)并挖掘病人潛在的積極心理資源，減少其負面情緒的產(chǎn)生，從而促進病人身心健康的良好恢復。

4.4 反芻性沉思、情緒調節(jié)策略和應對方式

反芻性沉思是個體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件及負性改變后的一種認知加工過程，包括侵入性反芻性沉思（對事件反復、被動地關注）和目的性反芻性沉思（對事件主動、積極地思考），是創(chuàng)傷后心理調適的重要環(huán)節(jié)。肖敏[38]調查結果顯示，燒傷康復期病人PTG 水平與目的性反芻性沉思呈正相關，經(jīng)歷創(chuàng)傷后，病人有意識地思考和應對創(chuàng)傷帶來的影響，更多地關注現(xiàn)實意義及解決問題的能力，并嘗試理解創(chuàng)傷事件，探尋其積極意義，有利于逐漸改變自我認知而獲得心理成長，這一結果與Su等[30]的研究結果一致。同時，燒傷病人出院后不同的情緒調節(jié)策略也會影響PTG，采用認知重評的病人更傾向于用積極的觀點解釋并接受所處困境，減少負性情感和認知，重新理解并構建人生觀和世界觀，從而獲得較高的成長感受；而采用表達抑制較多的病人，不良情緒無法釋放，限制了病人的思維行動資源，不利于塑造良好的心理健康環(huán)境[6,39]。此外，王潔等[14,28,31]研究結果表明，采取積極的應對方式能夠緩解個體創(chuàng)傷，幫助病人在壓力情境下調整心態(tài)，做出積極的行為重新適應生活，促進PTG 發(fā)生。Martin 等[36]研究顯示，接受應對、積極的重構和宗教應對方法是燒傷后心理成長的預測因子，當病人能坦然接受燒傷事實，面對現(xiàn)實，他們便試圖采取正面的態(tài)度理性地看待事件，有效應對和解決所面臨的問題，并在這一過程中建立積極的情緒；而宗教信仰可作為一種應對機制，幫助病人在苦難面前增強力量以應對挑戰(zhàn)，最終實現(xiàn)PTG。醫(yī)護人員在治療和護理燒傷病人時，可以有針對性地為病人制定干預措施，包括引導病人改善認知并進行積極的反芻性沉思、鼓勵病人宣泄負性情緒及選擇健康的情緒調節(jié)策略、幫助病人尋找積極應對策略等，從而提升病人的正性心理水平和健康行為，進而提高其生命質量。

4.5 社會支持

社會支持可顯著預測燒傷后的PTG[7,12]。來自家庭和社會持續(xù)、正向的外部資源支持，有利于病人更好地認識和理解創(chuàng)傷事件，進而影響病人的應對行為并增強其創(chuàng)傷后適應能力，是促進創(chuàng)傷后積極心理變化的重要因素。配偶及親密家人的支持和鼓勵可以滿足病人的情感需求，降低病人的孤獨感和無助感，使其在面對疾病時充滿動力和信心，有利于身心康復。燒傷后由于瘢痕遺留導致外觀和功能受損，病人通常面臨長期康復和重返社會的壓力，朋友、同事、工作單位及社區(qū)團體等對其良好的支持和接納度也十分重要，可以使病人感受到自身價值，降低自我負擔感，更好地融入社會，從而獲得更多的成長體驗[14,27,34]。醫(yī)護人員應重視病人家庭及社會對病人的支持程度，并鼓勵病人主動尋求支持，以增強病人應對疾病的信心，提高其PTG。

4.6 其他

Hokes 等[11]研究結果表明，病人燒傷前生活滿意度和病恥感對PTG 有一定影響。生活滿意度是個體對自身生活質量的一種心理層面的主觀評價，燒傷前病人生活滿意度較高可能意味著病人已獲得了生活意義，物質和情感方面都體驗到滿足感，并對生活有積極的認識和態(tài)度，在面對挑戰(zhàn)時，這些因素有利于緩解病人的負性體驗，促進病人積極心理的建設。辛平等[40]調查發(fā)現(xiàn)，燒傷病人生命意義感越高，PTG 水平越高，生命意義感是個體心理健康的重要資源，反映了個體對生命目的與價值的認識及對生命內涵的感悟，可幫助病人增強心理調適能力，從創(chuàng)傷經(jīng)歷中獲得更多有益的影響，從而達到健康的心理狀態(tài)。

5 燒傷病人PTG 的干預措施

5.1 健康教育

加強對燒傷病人的健康教育，給予病人疾病相關指導，如創(chuàng)面護理、體位擺放、功能鍛煉、飲食指導、瘢痕防治等，使病人主動、積極地參與燒傷治療與康復過程，提高自護能力和自我管理能力，增強對疾病的信心，從而增加其正性情緒。已有研究發(fā)現(xiàn)，以醫(yī)生護士為主體、病人家屬為輔助的醫(yī)護患一體化健康教育模式有利于改善燒傷病人心理韌性水平，促進PTG[41]。高佳麗等[42]基于行為改變理論為病人提供針對性的健康干預，有效改善了病人睡眠質量和創(chuàng)傷后心理應激，促進其心理康復。

5.2 心理行為干預

心理行為干預是一項通過教育性和心理治療性干預途徑影響病人應對疾病行為的方法，可提高病人應對能力，激發(fā)病人自身潛在的建設性力量，增加病人與疾病作斗爭的控制感，幫助病人更好地解決實際問題等[43]。唐靖等[44]在燒傷病人康復過程中給予心理與行為干預，包括尋找病人出現(xiàn)負性情緒的原因，有針對性地為病人進行心理疏導，通過暴露訓練、放松訓練等方式幫助病人建立正確的認知和行為方式，指導病人循序漸進地進行康復訓練等，結果表明，此干預模式對病人心理健康有積極作用。羅麗[45]研究發(fā)現(xiàn)，采用緊急事件應急晤談（CISD）聯(lián)合認知行為干預能緩解病人心理障礙，幫助病人積極應對疾病，實現(xiàn)自我心理成長。

5.3 應激系統(tǒng)干預

應激系統(tǒng)干預措施是以應激理論為基礎制定的減輕病人應激反應的一種方法，對改善病人心理狀況具有一定作用。一項對重度燒傷病人的研究表明，應激系統(tǒng)干預能夠提高病人PTG 水平，使病人產(chǎn)生更多的正性心理改變[46]。

5.4 其他

采用基于網(wǎng)絡平臺的結構式心理護理，給予病人系統(tǒng)化的多模式心理疏導，并在出院后為病人提供延續(xù)性護理的干預方法可減輕燒傷病人焦慮、抑郁等不良情緒，提高其PTG 水平[47]。也有研究發(fā)現(xiàn)，人性化護理聯(lián)合心理誘導能夠引導病人在創(chuàng)傷早期進行積極的自我暗示，緩解情緒壓力，進而促進PTG[48]。

6 小結

燒傷病人PTG 水平有待提高。目前，我國關于燒傷病人的PTG 研究尚處于探索階段，具有一定局限性：目前研究大多采用橫斷面調查描述燒傷病人PTG現(xiàn)狀及影響因素，無法揭示病人心理變化的動態(tài)過程，且在一些變量上仍存在爭議；研究方式多為量性研究，不易獲得病人真實的創(chuàng)傷后情感體驗；針對促進燒傷病人PTG 的干預性研究較少，未形成系統(tǒng)性的干預措施。建議今后開展更大樣本的高質量研究，增加對燒傷病人PTG 的質性研究和干預性研究，深入探究PTG 的變化規(guī)律和病人自我成長的真實心理改變，并根據(jù)燒傷病人特征和PTG 相關理論探索提升成長水平的系統(tǒng)化干預方法，為臨床干預者提供有效指導，從而提高病人PTG 水平，改善病人健康行為，進而提高病人生存質量。