辛菊花，楊巧芳，申文佳，余良夢，劉 暢，馬平萍

1.河南大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南 475004；2.阜外華中心血管病醫(yī)院；3.鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球約有1 929 萬人被診斷為癌癥，約996萬人因癌癥死亡[1]。隨著醫(yī)療水平的進步，癌癥病人生存率顯著提高，但為幸存者提供高質(zhì)量的生活服務(wù)仍存在較大挑戰(zhàn)。癌癥病人不僅要承受疾病帶來的軀體痛苦[2]，還要承受伴侶及社會給予的心理壓力。已有研究顯示，女性癌癥病人極易遭受親密伴侶暴力（intimate partner violence，IPV），IPV 會延遲女性癌癥病人獲得治療和護理的機會[3]。IPV 是指曾經(jīng)或現(xiàn)在的親密異性伴侶之間發(fā)生的軀體暴力、心理暴力和性暴力[4]，其與女性病人較差的癌癥預(yù)后相關(guān)[5]，可能通過身體創(chuàng)傷、心理困擾或更微妙的方式直接或間接影響女性健康狀況[5]。IPV 是可預(yù)防的傷害，準確評估IPV 發(fā)生風險是制定精準預(yù)防措施的重要前提[6]。早期篩查女性癌癥病人的IPV 并強化病人與伴侶的親密關(guān)系，對改善病人生存質(zhì)量和心理健康具有重要意義。現(xiàn)對女性癌癥病人IPV 的概述、評估工具及影響因素等進行綜述，旨在為構(gòu)建具有中國特色的二元護理干預(yù)方案提供參考。

1 IPV 概述

1.1 IPV 的概念

美國疾病控制與預(yù)防中心將IPV 定義為由伴侶或配偶造成的身體、性或心理傷害。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會將IPV 定義為一種強制行為模式，包括反復(fù)毆打和傷害、心理虐待、性侵犯、漸進性社會孤立、剝奪和恐嚇，這些行為針對施暴者的配偶、同居伴侶、性伴侶或約會伴侶，是一種全球性的公共衛(wèi)生問題。家庭中對婦女的暴力行為是最典型的暴力侵害婦女，最常由最親密的家庭成員（如配偶）實施[7]。

1.2 女性癌癥病人IPV 現(xiàn)狀

2 女性癌癥病人IPV 評估工具

2.1 暴力侵害婦女嚴重程度量表（The Severity of Violence Against Women Scales，SVAWS）

SVAWS 是由Marshall[14]于1992 年編制，用于調(diào)查過去1 個月里潛在的IPV 體驗，評估IPV 的頻率和嚴重程度。SVAWS 包括身體暴力和性暴力兩個分量表，共46 個項目，采用Likert 4 級評分，從“從未”到“多次”依次計1～4 分。SVAWS 對每個項目的嚴重性、虐待性、威脅級別和暴力程度進行評級，以確保項目評估結(jié)果的準確性、科學(xué)性。SVAWS 中的性暴力分量表具有良好的臨床應(yīng)用價值，其得分與更大的醫(yī)療需求、創(chuàng)傷癥狀和反復(fù)受害的風險有關(guān)[15]。研究顯示，SVAWS 信 效 度 良 好，其Cronbach's α 系 數(shù) 為0.89～0.96[14]，已被用于宮頸癌病人IPV 的研究[16]。

2.2 女性虐待體驗量表(Women's Experience with Battering，WEB）

WEB 是由Smith 等[17]于1995 年開發(fā)，其目的是準確地區(qū)分受虐者和未受虐者，并獲得受虐者對遭受到的攻擊的看法。WEB 由10 個項目組成，采用Likert 6級評分，總分為10～60 分，當標準分＞20 分時認為病人經(jīng)歷過高程度虐待，即為受虐者[18]。與其他IPV 測量量表相比，WEB 具有有效而簡潔的衡量標準，并且可以測量特定的體驗，其Cronbach's α 系數(shù)為0.86～0.99，具有較高的內(nèi)部一致性信度，已廣泛用于宮頸癌和乳腺癌病人的IPV 篩查[19-20]。

2.3 沖突戰(zhàn)略量表（the Conflict Tactics Scale，CTS）

CTS 由Straus[21]于1979 年編制，用于測量處于親密關(guān)系中的個體是否遭遇心理虐待和軀體虐待，以及個體與伴侶是否使用協(xié)商或推理等途徑處理沖突。CTS 以沖突理論為基礎(chǔ)，認為沖突是人類聯(lián)系中不可避免的部分，而暴力是處理沖突的一種策略。1996年，Straus 等[22]重新修訂了CTS，形成CTS2，CTS2 包括協(xié)商、軀體暴力、心理攻擊、性強迫和傷害5 個維度，共78 個條目，用于評估過去12 個月內(nèi)的受虐和暴力情況，該量表由受試者和伴侶共同完成，量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度和區(qū)分效度，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.79～0.95。2004 年，Chan[23]漢化了CTS-2，經(jīng)過回譯后顯示中文版CTS-2 在香港地區(qū)使用具有良好的內(nèi)部一致性（Cronbach's α 系數(shù)為0.78～0.88）。CTS 能準確反映被評者的受虐和暴力行為，常作為研究工具或其他量表的校標，被稱為家庭暴力評估的金標準[24]，已廣泛應(yīng)用于宮頸癌病人篩查中[25-26]。

3 女性癌癥病人IPV 影響因素

女性癌癥病人IPV 受人口社會學(xué)因素、疾病相關(guān)因素及心理社會因素影響。

3.1 人口社會學(xué)因素

3.1.1 受教育程度

女性癌癥病人受教育程度與IPV 間存在顯著關(guān)系。研究顯示，受教育程度較低的女性病人遭受IPV的可能性較大[27]，教育水平不僅提高了女性對IPV 的認識，而且提高了女性對社會支持資源的熟悉程度，增加了女性獲得社會支持資源的機會。在面臨IPV 時，受教育程度較高的女性更能設(shè)法找到應(yīng)對家庭沖突的方法，而受教育程度較低的女性思想較為保守，更易實施或接受暴力行為[28]。此外，已有研究顯示，不同受教育程度的配偶之間更易對決策、家務(wù)分配、親密關(guān)系抱有不同期待，女性未能達到配偶期望的程度與IPV 發(fā)生數(shù)具有最高的相關(guān)性[28]。因此，醫(yī)護人員在對受教育程度較低的女性癌癥病人進行健康宣教時，應(yīng)識別暴露在IPV 中的病人，并向其普及IPV 的相關(guān)知識（包括2015 年我國出臺的第一部反家庭暴力法等），正確引導(dǎo)女性對家庭暴力的認知和態(tài)度，鼓勵其積極主動維護自身安全和合法權(quán)益，采取適當措施應(yīng)對IPV。

3.1.2 經(jīng)濟水平

已有研究發(fā)現(xiàn)，收入或社會經(jīng)濟地位低于伴侶的女性遭遇心理暴力、軀體暴力和性暴力的風險高于收入等同或高于伴侶的女性[28]。家庭經(jīng)濟壓力與IPV 顯著相關(guān)[29]。Fouladi 等[9]研究表明，IPV 與病人的就業(yè)狀態(tài)相關(guān)，女性失業(yè)或收入較低，需要依賴配偶生存，會導(dǎo)致其家庭地位較低，容易遭受配偶軀體暴力或侮辱謾罵，且在這種情況下女性往往沒有能力離開暴力關(guān)系。提示醫(yī)護人員應(yīng)多關(guān)注經(jīng)濟水平較低的女性癌癥病人，注意評估、篩查病人的IPV，為其提供個體化的心理護理。

Monographic report: Rescue process construction for acute ischemic stroke

3.1.3 吸煙

Yoshihama 等[30-31]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌病人的IPV 暴露與吸煙相關(guān)。Nemeth 等[32]研究顯示，IPV 中的性暴力與吸煙獨立相關(guān)。目前在吸煙及患有宮頸癌、腎癌或膀胱癌的女性中，IPV 發(fā)生率較高[10]。提示醫(yī)護人員可通過戒煙過程支持宮頸癌病人，促進病人保持健康的生活方式。

3.1.4 居住地區(qū)

居住地區(qū)是女性IPV 的重要影響因素之一，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，西部省份女性遭遇軀體暴力、性暴力和心理暴力的風險高于東部省份女性[28]，原因可能為西部省份整體經(jīng)濟欠發(fā)達、教育水平較低，且西部省份居民流動率較高也一定程度上不利于居民在社區(qū)中建立強有力的關(guān)系、社會凝聚力和集體效能，從而限制了對IPV 的社會控制。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 疾病類型

女性病人確診為乳腺癌，會導(dǎo)致配偶關(guān)系發(fā)生改變，癌癥診斷可能會為女性癌癥病人帶來一種獨特的“暴力挑釁”，癌癥病人可能會因疾病和治療效果變得虛弱，從而增加對配偶的依賴，并因身體變化面臨社會孤立的風險[33]。已有研究發(fā)現(xiàn)，配偶對乳腺癌病人情感上的回避及消極體像改變反應(yīng)，會加重病人因身體殘缺形成的自我體像感知問題，進而造成孤立甚至逃避的心理暴力現(xiàn)象[34]。Fouladi 等[35]研究證實，家庭暴力的高發(fā)生率與女性患有無法治愈的疾病關(guān)聯(lián)。提示醫(yī)護人員應(yīng)重視女性癌癥病人因癌癥診斷經(jīng)歷的壓力，指導(dǎo)腫瘤科醫(yī)護人員進行IPV 篩查并有針對性地評估女性癌癥病人配偶的支持程度。

3.2.2 合并癥

現(xiàn)有IPV 與女性癌癥病人兩種或兩種以上共病的身體狀況有關(guān)[10]。Coker 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的IPV 與更多合并癥相關(guān)，尤其是對于55 歲以下的癌癥病人。IPV 會影響女性在癌癥診斷后的行為，包括影響女性的疾病治療和康復(fù)能力[10]。合并癥多的癌癥病人疾病負擔較重，對伴侶的疾病照護需求更高，帶給伴侶的精神負擔及經(jīng)濟負擔更重，極易沖擊伴侶間的關(guān)系質(zhì)量，導(dǎo)致IPV 發(fā)生更頻繁。提示醫(yī)護人員應(yīng)多關(guān)注合并癥較多的女性癌癥病人，評估其親密關(guān)系質(zhì)量，為病人及伴侶提供相關(guān)的心理疏導(dǎo)。

3.3 心理社會因素

3.3.1 抑郁

女性患有抑郁癥時更容易處于IPV 中[36-37]。抑郁癥會影響女性對伴侶的選擇，此類病人易傾向選擇自控能力差、行為障礙和實施暴力的伴侶[28]。研究發(fā)現(xiàn)，IPV 與抑郁是雙向影響的關(guān)系，患抑郁癥的女性易暴露于IPV 中，而暴露于IPV 的女性患抑郁癥的風險增加，創(chuàng)傷和心理壓力反應(yīng)被認為是解釋IPV 導(dǎo)致抑郁的核心機制[38]。提示醫(yī)護人員在臨床上應(yīng)重視女性病人的抑郁癥狀，根據(jù)病人具體情況制定個體化的干預(yù)方案，以減輕病人的抑郁和IPV。

3.3.2 社會支持

Thananowan 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，IPV 與社會支持呈負相關(guān)。社會支持被認為是預(yù)防IPV 的保護性因素，為女性提供社會支持可以緩沖IPV 的負面影響，從而降低受虐待女性患宮頸癌的風險[9,39]。已有研究顯示，雖然大多數(shù)女性在面對IPV 時更愿意使用社會資源，但社會支持系統(tǒng)相對較薄弱，其持續(xù)時間較短[9]。醫(yī)護人員可指導(dǎo)女性癌癥病人通過互聯(lián)網(wǎng)、社區(qū)服務(wù)等多種途徑尋求社會支持，建立并完善個人的社會支持網(wǎng)絡(luò)。

4 小結(jié)

女性癌癥病人是具有特殊需求的群體，IPV 對女性癌癥病人的疾病進展和心理健康有負性影響。但女性癌癥病人IPV 在國內(nèi)的研究剛剛興起，目前仍缺少具有特異性的評估工具，且針對IPV 的干預(yù)方案研究較少。未來可進一步研制符合我國文化背景的女性癌癥病人IPV 特異性評估工具，開展大樣本、多中心研究，構(gòu)建符合我國文化價值觀念的IPV 干預(yù)方案。