曹書杰 劉奕陽 王朝暉 劉建偉 張 亮 劉從威

南華大學衡陽醫(yī)學院附屬郴州醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖南郴州市 423000

股骨頸骨折約占髖部骨折的50%,是老齡化社會的常見病,致殘率高,其中15%～20%為外展嵌插型,屬于GardenⅠ、Ⅱ型,股骨頭呈現(xiàn)程度不等的外展后傾畸形。盡管骨折斷端外展嵌插使其具有一定的穩(wěn)定性,但非手術治療中高達33%～41%可出現(xiàn)骨折再發(fā)移位,對于65歲以下者早期內固定是目前主流的治療方式[1]。原位空心螺釘內固定,微創(chuàng),是常用的手術方式。但研究發(fā)現(xiàn)后傾角>15°易導致術后股骨頭壞死和內固定失敗,通過復位糾正股骨頭外展后傾畸形,可促進骨重塑,有利于肢體長度及功能的恢復,從而降低股骨頭缺血性壞死及內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生[2-4]?；谟跋駥W參數(shù)設計經(jīng)皮置入斯氏針的角度,撬撥復位空心螺釘內固定治療,兼具微創(chuàng)、精準復位的優(yōu)點。本文對比分析采用基于影像學參數(shù)撬撥復位或原位空心螺釘內固定治療后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折患者的臨床療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折。排除標準:年齡>65歲或骨骺未閉;病理性骨折;嚴重基礎疾病不能耐受手術;不同意內固定治療。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。依據(jù)納排標準,選取2016年1月—2020年12月我院采用空心螺釘內固定治療的后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折患者25例。其中女16例,男9例;年齡17～65歲,平均年齡(48.56±13.64)歲;致傷原因:摔傷19例,高處墜落傷4例,交通事故傷2例;受傷部位:左側18例,右側7例。股骨頭后傾角16°～36°,平均后傾角(18.72±2.84)°;股骨頭外展角10°～26°,平均外展角(17.42±5.19)°;骨折按AO/OTA分型:B1.1型(外展嵌插角度≥15°)17例,B1.2型(外展嵌插角度<15°)8例。按照治療方式不同分為撬撥復位空心螺釘內固定組13例和原位空心螺釘內固定組12例,兩組患者術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備。入院后進一步完善骨盆平片、患髖正側位片及CT掃描三維重建等術前檢查。合并傷及基礎疾病請相關科室協(xié)助處理。受傷至手術時間為2～6d,平均時間(3.72±1.14)d。

1.2.2 手術方法。全麻或椎管內麻醉后,患者仰臥于骨科牽引床上牽引維持體位,C型臂X光機透視下評估骨折復位情況。撬撥復位組于常規(guī)消毒鋪巾后,經(jīng)皮于大粗隆頂端外側置入1枚直徑3.5mm的斯氏針至股骨頭內,基于術前以及術中透視下股骨頭外展、后傾影像學參數(shù)情況確定斯氏針置入時向尾端及背側相應的傾斜角度,向頭端及腹側用力撬撥復位,解除外側嵌插和糾正股骨頭后傾。透視確認復位滿意后,經(jīng)皮置入1～2枚克氏針臨時固定。在透視監(jiān)視下于股骨下于股骨頸內順其縱軸方向呈倒三角構型平行鉆入3枚導針至股骨頭軟骨下5mm,導針位置透視確認滿意后,依次于各針尾處做長約1cm切口,沿導針擴大釘?shù)?擰入3枚合適長度的直徑7.3mm半螺紋加壓空心螺釘,以倒三角構型內固定。再次正側位透視確認空心螺釘位置無誤后,縫合切口。12例原位內固定的按常規(guī)方法經(jīng)皮以3枚合適長度的直徑7.3mm半螺紋加壓空心螺釘,以倒三角構型行原位內固定。

1.2.3 術后處理。術前及術后預防性應用抗生素各1次。采用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓10～14d。定期門診隨訪,復查骨盆平片及患髖正側位片了解內固定及骨折愈合情況,指導患者功能鍛煉及確定扶拐下地負重時間。

1.3 外展角、后傾角、股骨頸長度測量及髖關節(jié)功能評估 術后利用骨盆平片及患髖正側位片測量外展角、后傾角、股骨頸長度。后傾角:患髖側位片上股骨頭圓和頸中線的交點與股骨頭中心點的連線RCL與頸中線夾角α為后傾角(見圖1)。外展角:骨盆平片上股骨頭凹最低點和股骨頭中心點連線與股骨干中軸線的夾角,患側為α角,健側為β角,外展角=α-β(見圖2)。術后髖關節(jié)功能評估采用Harris評分系統(tǒng):優(yōu)≥90分,良80～89分,可70～79分,差<70分。

圖1 后傾角測量示意圖

2 結果

全部病例均獲隨訪,隨訪時間20～48個月,全部骨愈合,愈合時間3.5～6個月,平均愈合時間(4.71±0.57)個月。未見切口感染、下肢深靜脈血栓、內固定失效及股骨頭壞死發(fā)生。原位內固定組中臀部及髖關節(jié)周圍疼痛9例,其中2例髖關節(jié)撞擊試驗陽性;撬撥復位內固定組中1例存在髖關節(jié)周圍輕微疼痛,髖關節(jié)撞擊試驗陰性,兩組比較有統(tǒng)計學差異(χ2=9.14,P<0.05)。兩組患者術前外展角、術前后傾角比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。撬撥復位內固定組術后外展角及后傾角均得到明顯改善,但手術時間、術中透視次數(shù)、術中出血量明顯高于原位內固定組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪股骨頸長度均無明顯短縮。髖關節(jié)功能Harris評分:原位內固定組優(yōu)8例,良3例,可1例,優(yōu)良率92%;撬撥復位內固定組優(yōu)10例,良3例,優(yōu)良率100%;兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。典型病例見圖3。

圖3 典型病例

表2 兩組患者手術情況比較

3 討論

嵌插型股骨頸骨折中外展后傾型最常見,約為70%,幾乎均為外展嵌插,內翻嵌插罕見,而外展嵌插型中股骨頭70%存在較大程度的移位畸形,移位畸形角度為(17.17±10.40)°,而>20°的占30%。AO/OTA分型中,外展角>15°的為31-B1.1,外展角<15°的為31-B1.2,而后根據(jù)股骨頭后傾角又進一步細分為<15°和>15°兩類。盡管被認為是相對穩(wěn)定的骨折,但其實部分并不穩(wěn)定,在臥床牽引等非手術治療過程中,高達33%～41%會繼發(fā)骨折再移位,對青壯年甚至部分活動量大的老年人目前多主張行空心螺釘預防性內固定處理。

3.1 外展后傾畸形對預后的影響 股骨頸骨折多枚空心螺釘內固定,內固定包圍的截面面積越大,其在股骨頭內應力分散越大,力學穩(wěn)定性越好,術后骨折再移位的發(fā)生率以及移位程度也就越少,骨不連發(fā)生的風險也相應降低,如存在過度的外展嵌插或后傾畸形,會明顯影響空心螺釘在股骨頭頸內的理想空間構型,從而增加術后股骨頭缺血性壞死、內固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生風險。Song等[5]通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)初始外展角>15°、后傾角>15°和螺釘滑動距離與治療失敗(股骨頭缺血性壞死、固定失敗)顯著相關,初始外展和后傾>15°(B1.1.2)的患者的治療失敗概率比兩個平面傾斜<15°(B1.2.1)的患者高17倍,認為初始畸形的嚴重程度可預測股骨頸外展嵌插型骨折患者的股骨頭缺血性壞死和固定失敗發(fā)生風險。Yamamoto等[6]發(fā)現(xiàn)術前后傾角≥ 20°患者內固定術后股骨頭塌陷發(fā)生率明顯增高,閉合充分復位至后傾角≤ 5°組再手術率為14.7%(5/34),而后傾角> 5°不足復位組再手術率高達50%(3/6)。Park等[7]對外展角>15°的外展嵌插型股骨頸骨折采用空心螺釘原位內固定和復位后內固定對比治療,發(fā)現(xiàn)復位后內固定組在>5mm股骨頸短縮發(fā)生率、髖關節(jié)功能方面明顯優(yōu)于原位內固定組,而在骨愈合、股骨頭壞死等方面兩組間無明顯差異,建議對<65歲的存在嚴重外展畸形的嵌插型股骨頸骨折采取復位后內固定治療。梁慕天等[8]對73例外展嵌插型股骨頸骨折患者的髖關節(jié)CT影像進行三維重建,發(fā)現(xiàn)外展嵌插型骨折顯著影響其頸干角、前傾角、偏心距和軸向α角, 其中前傾角變化對髖部活動影響最大,其減少>7.1°會導致屈髖活動度降低>20%,股髖撞擊點分布范圍更加擴散,建議對前傾角減少7.1°以上的外展嵌插型股骨頸骨折內固定治療時應先行骨折復位。

3.2 撬撥復位的方法及應用體會 由于外上方皮質和骨小梁嵌插到股骨頭松質骨中,外展嵌插型股骨頸骨折呈現(xiàn)較好的力學穩(wěn)定性,采取常規(guī)牽引閉合復位往往難以解除嵌插獲得滿意的復位,常需借助斯氏針或克氏針進行經(jīng)皮撬撥復位或采取切開復位。Noda等[9]采取經(jīng)皮將直徑為2.4mm的克氏針由髂嵴外幾厘米處穿過髖臼外上方進入股骨頭,然后將下肢從外展復位至中立,即可使嵌插型股骨頸骨折獲得滿意的解剖復位。Yoon等[10]報道在C形臂前后位影像監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺將斯氏針放置在骨折線的內側下緣下方,沿骨折線向股骨頸施加手動外翻力來撬撥復位,認為由于斯氏針未置入股骨頭內和撬撥旋轉股骨頭,降低了軟骨和營養(yǎng)性血管損傷的風險,骨不連的風險也因而被最小化。本組患者采用1枚直徑3.5mm的斯氏針經(jīng)皮于大轉子頂端外側錘入股骨頭內,其向尾端、后方傾斜的角度分別參考術前及術中個體化外展角和后傾角參數(shù)設定,應用中發(fā)現(xiàn)由于軟組織的阻擋和斯氏針的形變,斯氏針傾斜角度要稍大于相應的影像學參數(shù)15°～20°,向頭端及前方用力撬撥,即可分離并復位嵌插的骨折,糾正股骨頭嵌插后傾畸形。由于術中牽引的作用主要在于維持體位上,撬撥復位時要注意監(jiān)視患髖間隙,不可過度牽引,以免髖周肌組織及關節(jié)囊過度緊張,加大斯氏針的形變,從而降低斯氏針撬撥復位的有效性。本組患者以斯氏針撬撥復位后,其外展角及后傾角均得以顯著性改善,分別由術前的(17.26±5.21)°和(19.15±3.36)°,糾正到術后(6.45±2.59)°和(6.00±3.11)°。盡管本組患者撬撥復位和原位內固定組均取得滿意的療效,但撬撥復位組術后出現(xiàn)髖臼撞擊征明顯少于原位固定組,認為可能是撬撥復位顯著改善股骨頭外展后傾畸形,從而恢復股骨頸長度、力臂以及髖外展肌張力。

綜上所述,對于后傾角>15°外展嵌插型股骨頸骨折,通過基于影像學參數(shù)采用斯氏針撬撥復位可明顯糾正外展后傾畸形,結合空心螺釘內固定治療,能顯著降低術后髖臼撞擊的發(fā)生率,療效滿意。但本組病例數(shù)尚不夠,有待進一步應用觀察。