石智堯 郭 智 高 宇

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山西太原 030024；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西太原 030012）

克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）是一種罕見的可傳播的腦部疾病，屬于傳染性海綿狀腦病的一種，是由具有傳染性的朊病毒蛋白在腦內(nèi)積聚引起的漸進(jìn)性、致死性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。本病發(fā)病的分子基礎(chǔ)在于正常朊蛋白結(jié)構(gòu)改變形成異常朊蛋白并在神經(jīng)系統(tǒng)沉積，導(dǎo)致大腦海綿狀形成、神經(jīng)缺失和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生[1]?？搜攀喜⊥ǔ１憩F(xiàn)為不明原因的快速進(jìn)行性癡呆[2]，伴有肌陣攣、視力改變、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)不能性緘默癥和錐體外系癥狀[3]。雖然該病發(fā)病率為百萬分之一，但死亡率極高，絕大多數(shù)患者在發(fā)病1年內(nèi)死亡，平均存活時(shí)間約為6個(gè)月[4]。西醫(yī)目前尚無有效治療方法。

國醫(yī)大師王晞星教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作40 余載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)總結(jié)與創(chuàng)新，對(duì)疑難雜癥的治療見解獨(dú)到。王教授認(rèn)為肝風(fēng)、膽火、痰濕是克雅氏病的主要病機(jī)，柴胡溫膽湯可解郁息風(fēng)、清熱化痰、寧心安神，用其化裁治療本病常收良效。筆者作為王教授的研究生，有幸侍診左右，通過跟師學(xué)習(xí)及歸納整理，現(xiàn)將王教授運(yùn)用柴胡溫膽湯化裁治療克雅氏病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)克雅氏病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

根據(jù)克雅氏病的臨床癥狀表現(xiàn)，王教授認(rèn)為可將其歸于“癇證”“中風(fēng)”“癡呆”范疇?！鹅`樞·寒熱病》載：“暴攣癇眩，足不任身”[5]51，此與本病突然發(fā)病、昏不識(shí)人、無法站立的表現(xiàn)相似?！吨T病源候論·癇候》有這樣的描述：“其發(fā)之狀，或口眼相引，而目睛上搖，或手足掣縱，或背脊強(qiáng)直，或頸項(xiàng)反折”[6]，此與克雅氏病發(fā)作期的癥狀相同。本病病因?yàn)榛颊呦忍旆A賦不足，復(fù)感受邪毒戾氣，且情志異常，影響諸臟腑功能，進(jìn)而引動(dòng)少陽肝風(fēng)、膽火、痰濕上犯腦竅?！度驑O一病證方論·癲癇敘論》曰：“癇病，皆由驚動(dòng)，使臟氣不平……或在母胎中受驚，或少小感風(fēng)寒暑濕，或飲食不節(jié)，逆于臟氣”，進(jìn)一步加深了對(duì)本病病因的認(rèn)識(shí)。王教授根據(jù)長(zhǎng)期治療癲癇、中風(fēng)等神志病的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為克雅氏病的發(fā)生與肝、膽、脾、胃、三焦密切相關(guān)，核心病機(jī)無外乎肝風(fēng)、膽火、痰濕三者相互夾雜，上擾清竅，蒙蔽心神，神魂為之拂亂，日久可致腦絡(luò)氣血失榮，故出現(xiàn)克雅氏病癲癇發(fā)作、意識(shí)模糊、半身不遂等表現(xiàn)。

2 對(duì)克雅氏病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 樞機(jī)不利為初始環(huán)節(jié) 少陽主樞，王教授認(rèn)為少陽經(jīng)脈在聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通表里中有重要作用[7]。當(dāng)克雅氏病病毒與人體正氣交爭(zhēng)于少陽半表半里之間時(shí)，可引動(dòng)肝風(fēng)致少陽樞機(jī)不利、氣血陰陽不相順接，此為疾病發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)[8]。正如《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！备物L(fēng)妄動(dòng)使肝失條達(dá)，易生他變。且風(fēng)為陽邪，頭為諸陽之會(huì)，肝風(fēng)常挾痰、火之邪上沖腦竅，故見猝然神昏；肝陽上逆，風(fēng)動(dòng)痙攣，則見肢體顫動(dòng)；足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，風(fēng)痰竄擾絡(luò)脈，故見語言謇澀不利。

2.2 痰濕內(nèi)生為病理因素 三焦為人體氣機(jī)運(yùn)行、臟腑陰陽氣血輸布、津液生成及代謝的場(chǎng)所，為運(yùn)行氣機(jī)、水液之通道。外邪引動(dòng)肝風(fēng)致肝氣疏泄不利，影響三焦氣機(jī)，氣機(jī)不利、水液代謝異常導(dǎo)致水道壅塞不通，日久內(nèi)生濕濁之邪[9]，濕邪停聚于臟腑經(jīng)絡(luò)，凝聚成痰則形成痰郁，痰為陰邪，易與肝風(fēng)夾雜上犯清竅擾動(dòng)神明，發(fā)為克雅氏病。王教授強(qiáng)調(diào)，痰濕之邪為克雅氏病病情纏綿難愈、變證壞證叢生的主要原因，故臨床常出現(xiàn)眩暈、抽搐、震顫、昏不識(shí)人、喉中痰鳴有聲等表現(xiàn)。

2.3 相火妄動(dòng)為致病關(guān)鍵 肝膽互為表里，足厥陰、足少陽經(jīng)脈皆入清竅。正邪交爭(zhēng)可致肝失疏泄，樞機(jī)不利，肝膽風(fēng)木失于條達(dá)，經(jīng)氣內(nèi)郁，可影響相火正常疏泄。《丹溪心法》[10]曰：“相火易起五性，厥陽之火相扇，則妄動(dòng)矣?！毕嗷鹜齽?dòng)，火曰炎上，上擾清竅，可生諸疾，正如《丹溪心法》[10]所云：“諸熱瞀瘈，暴喑冒昧，躁擾狂越，罵詈驚駭，胕腫疼酸，氣逆沖上，禁栗如喪神守……皆屬火也?！惫释踅淌谡J(rèn)為，相火妄動(dòng)是克雅氏病發(fā)病之關(guān)鍵。

2.4 氣血失榮為必然結(jié)果 《靈樞·衛(wèi)氣失常》載：“血?dú)庵敚斢谥T絡(luò)?！盵5]99生理狀態(tài)下，人體精微氣血通過絡(luò)脈上輸濡養(yǎng)腦絡(luò)，使神機(jī)自在、思聰敏捷。王教授認(rèn)為，克雅氏病后期肝風(fēng)、膽火、痰濕交雜阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，加之克雅氏病病毒可直接通過血腦屏障改變腦內(nèi)正常朊蛋白結(jié)構(gòu)并在神經(jīng)系統(tǒng)中沉積，二者終致腦竅失榮、腦髓失養(yǎng)、神機(jī)失用?！鹅`樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！盵5]63，故本病臨床常出現(xiàn)頭痛、耳鳴、表情淡漠、情緒低落、健忘嗜睡等表現(xiàn)。

3 對(duì)克雅氏病治則治法及遣方用藥的思路

針對(duì)上述克雅氏病核心病機(jī)，王教授提出“疏肝解郁以息風(fēng)、宣暢三焦以祛痰、清熱滋陰以降火、補(bǔ)氣養(yǎng)血以榮竅”的治法治則，臨床常以柴胡溫膽湯為基礎(chǔ)化裁。柴胡溫膽湯不僅兼具小柴胡湯和溫膽湯的功效，同時(shí)還體現(xiàn)了更廣闊的治病思路，即通過和解樞機(jī)、宣暢三焦達(dá)到解郁息風(fēng)、清熱化痰、寧心安神之效，切中肯綮。

3.1 柴胡溫膽湯 柴胡溫膽湯首載于《醫(yī)宗金鑒》[11]：“感冒病時(shí)觸驚異，心驚膽怯睡不安，身熱煩躁面青赤，疏解散與涼驚丸，和以柴胡溫膽劑，寧神定志效通仙?！逼浣M方是溫膽湯加單味柴胡而成，用治小兒感冒夾驚、膽怯不寐。現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)考證認(rèn)為，柴胡溫膽湯為《傷寒論》小柴胡湯與《三因極一病證方論》溫膽湯之合方，具有和解少陽樞機(jī)、清熱利濕化痰、寧心安神之效，又名柴芩溫膽湯[12-13]。王教授稱其具有“攻補(bǔ)兼施、寒熱并用、升降相宜”之配伍特點(diǎn)，具有燮理人體陰陽、宣通三陽內(nèi)外所郁之氣機(jī)、清熱化痰以安神寧心之功效，臨床可用于治療克雅氏病。其中小柴胡湯可引溫膽湯入少陽三焦，負(fù)責(zé)疏肝解郁以息風(fēng)、通暢三焦以降火。梅國強(qiáng)[14]稱贊小柴胡湯道：“本方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效?！睖啬憸?fù)責(zé)將病理之痰火郁熱從上下分消走泄，可清利濕熱、理氣祛痰，有宣上、暢中、滲下之效，葉天士認(rèn)為此方可分消走泄、宣泄氣機(jī)。兩方合為柴胡溫膽湯，諸藥合用使邪去正安。

3.2 治則治法

3.2.1 疏肝解郁以息風(fēng) 肝膽位居少陽之樞，當(dāng)正邪交爭(zhēng)時(shí)，其風(fēng)木之性最易受邪，故治療應(yīng)入少陽疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝膽之氣以息風(fēng)。柴胡溫膽湯方中柴胡苦平，疏通氣機(jī)郁滯；黃芩苦寒，清瀉郁熱之邪。二藥合用引藥入少陽肝膽經(jīng)，起平肝解郁之功。在息風(fēng)止痙方面，王教授擅于柴胡溫膽湯中加入蜈蚣，配伍全蝎、僵蠶息風(fēng)止痙以定搐。《本草綱目》謂蜈蚣能治“小兒驚癇風(fēng)搐，臍風(fēng)口噤”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[15]言蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)、癲癇眩暈、抽掣瘛疭、小兒臍風(fēng)，外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)、口眼歪斜、手足麻木”。若見周身竄痛者，則加片姜黃、延胡索行氣活血；若見肝熱生風(fēng)致高熱不退者，可加羚羊角、鉤藤?zèng)龈蜗L(fēng)、增液舒筋。

3.2.2 宣暢三焦以祛痰 王教授認(rèn)為，柴胡溫膽湯可辛開苦降通利三焦，調(diào)暢全身氣機(jī)，達(dá)到化痰利濕之效?！峨s病廣要》云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。一失其宜，則氣道閉塞，停飲聚于膈上，結(jié)而成痰?！睔獠】缮担狄嗫勺铓?，兩者互為因果。王教授認(rèn)為，若想恢復(fù)三焦氣化功能，糾正水液代謝功能紊亂，必須治痰與理氣相結(jié)合。柴胡溫膽湯方中半夏、竹茹燥濕化痰，枳實(shí)、陳皮理氣化痰，茯苓、澤瀉利水滲濕，諸藥合用使痰濕從三焦分泄而解。通過通調(diào)三焦水道，解除病理產(chǎn)物“痰濕”之邪，阻遏了病情進(jìn)一步發(fā)展。診治過程中若見痰蒙心竅而致神識(shí)不清、言語不利者，可加石菖蒲、郁金滌痰開竅；若見痰濕內(nèi)滯、營(yíng)衛(wèi)失和而致失眠、心悸、夜寐不安者，可加枕中丹安神化痰以助眠。

3.2.3 清熱滋陰以降火 膽附于肝，二者司相火。當(dāng)克雅氏病外邪入侵，引動(dòng)肝風(fēng)太過，就會(huì)導(dǎo)致相火妄動(dòng)。病理之火與肝風(fēng)、痰濕夾雜上犯腦竅，使竅絡(luò)受阻、氣血失和，從而影響人體功能活動(dòng)，日久可損傷肝腎之陰[16]?！堆C論》[17]曰：“榮衛(wèi)腠理之間不和，而相火熾甚故也。相火挾痰，則為癲癇。”臨床可見頭目不清、眩暈跌仆、口苦咽干，甚至半身不遂、舌謇語澀、四肢震顫等。故當(dāng)清熱滋陰以降火、生津潤(rùn)燥以固護(hù)肝腎陰精。王教授臨證時(shí)在柴胡溫膽湯清熱化痰基礎(chǔ)上，常常加入青蒿、秦艽清相火之虛熱；加白芍清熱斂陰養(yǎng)血，補(bǔ)肝以降火；加生地黃、麥冬、玄參滋陰生津，防治克雅氏病后期損傷肝腎之陰。若見心煩、口苦等痰熱擾心而熱勢(shì)較顯者，加黃連瀉心消痞化痰；若見少陽痰熱煩躁、咳嗽痰多者，加青黛、赭石清熱滌痰開竅；若見腹脹、便秘者，加大黃、芒硝急下存陰。

3.2.4 補(bǔ)氣養(yǎng)血以榮竅 克雅氏病末期，病毒日久損耗人體氣血，氣血不足則腦竅失于濡養(yǎng)，致神機(jī)失用，腦細(xì)胞萎縮。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中載：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，此階段當(dāng)補(bǔ)益脾腎、健旺氣血以濡養(yǎng)腦絡(luò)。補(bǔ)血可選擇當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、大棗等，由于精血同源，還可加入菟絲子、黃精、補(bǔ)骨脂等益腎填精之品；氣能生血，氣能行血，故還可加入黨參、黃芪、白術(shù)等甘溫補(bǔ)氣之品。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，47歲。2023年2月28日初診。

主訴：間斷性癲癇發(fā)作1月余，意識(shí)模糊10 d?；颊?個(gè)月前因“睡眠障礙、言語混亂”入住北京某三甲醫(yī)院。經(jīng)查體、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查后診斷為克雅氏病（考慮為感染性）。后對(duì)癥給予抗癲癇及激素藥物，癥狀未見好轉(zhuǎn)反而逐漸加重?；颊?0 d前出現(xiàn)意識(shí)模糊，遂由家屬送至王教授門診求治?？滔拢夯颊咭庾R(shí)模糊，臥床，無法自主翻身，無法言語，無情緒波動(dòng)，低熱（37.5 ℃），右上肢僵硬，左足觸覺消失，雙手足心發(fā)熱，日間雙臂輕微抽搐，夜間發(fā)作癲癇，自汗出，心率快（115～135次/min），納一般（鼻飼管），嗜睡，二便調(diào)，口噤不開，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：克雅氏病，癲癇，感染性腦疾病；中醫(yī)診斷：癇證（樞機(jī)不利、痰熱上擾證）。治以和解樞機(jī)，清熱開竅。方選柴胡溫膽湯化裁。處方：

柴胡30 g，清半夏10 g，黃芩10 g，竹茹30 g，陳皮10 g，麩炒枳實(shí)10 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），磁石15 g（先煎），車前子30 g，全蝎6 g，僵蠶15 g，蜈蚣4條，秦艽30 g，青蒿30 g，生甘草6 g。20劑。水煎，每日1劑，早晚飯前空腹溫服。目前暫不用西藥。王教授還囑咐家屬幫助患者每日進(jìn)行半個(gè)小時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，避免勞累及情志刺激，清淡飲食，達(dá)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目的。

2023年3月28日二診：患者服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)漸清，體溫恢復(fù)正常，能感知情緒，余癥狀仍在，口苦口干，納一般（鼻飼管），嗜睡，二便調(diào)，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。予初診方去秦艽、青蒿、生龍骨、生牡蠣、磁石、車前子、澤瀉，加黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、郁金30 g、石菖蒲10 g，繼服20劑，煎服法同前。

2023年4月20日三診：患者服藥后心率降至正常水平（＜90次/min），右上肢僵硬好轉(zhuǎn)，左足觸覺恢復(fù)，余癥仍在但均減輕，納一般（鼻飼管），眠可，二便調(diào)，舌脈同前。復(fù)查顱腦磁共振成像提示病變范圍縮小，病情減輕。予二診方加天麻10 g，繼服20劑，煎服法同前。

2023年5月12日四診：夜間身體抽動(dòng)減少，腹肌肌張力降低，心率降至80次/min，意識(shí)好轉(zhuǎn)，大便3～4日一行，排便困難，舌脈同前。予三診方加桃仁10 g，繼服20劑，煎服法同前。

患者用藥后，癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高，極大地增強(qiáng)了患者及家屬治療信心。目前患者仍定期隨診，筆者及時(shí)隨訪并記錄相關(guān)病情變化。

按：本案患者先天稟賦不足，加之感受克雅氏病病毒之外邪刺激，致使少陽肝膽氣郁，樞機(jī)不利，三焦失于氣化，故見肝風(fēng)、膽火、痰濕等病理產(chǎn)物夾雜而致病。痰火蒙蔽心神，故見意識(shí)模糊、心率過快；肝膽樞機(jī)不利、疏泄失常，故患者無情緒波動(dòng)；肝風(fēng)上犯于腦，故見四肢抽搐、無法自主翻身；痰火流注于肌肉關(guān)節(jié)，故出現(xiàn)肢體麻木僵硬、行動(dòng)不利；手足心熱、自汗出為氣郁之火蒸騰津液之象；嗜睡乃痰熱作祟。再結(jié)合舌脈，四診合參，辨為樞機(jī)不利、痰熱上擾證。當(dāng)治以和解樞機(jī)、清熱開竅，方選柴胡溫膽湯化裁。方中柴胡味苦性平，疏通氣機(jī)郁滯；黃芩味苦性寒，清瀉郁熱之邪。二藥合用，引藥入少陽肝膽經(jīng)，起平肝解郁之功。清半夏燥濕化痰，竹茹清熱化痰，二藥合用，既化痰和胃又清痰熱，可治療“虛煩”諸癥。陳皮燥濕化痰，麩炒枳實(shí)破氣化痰，茯苓健脾消痰，三藥配伍使無形之痰無以留聚。加澤瀉、車前子增強(qiáng)利水之效；生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神；全蝎、僵蠶、蜈蚣解痙通絡(luò)，對(duì)于腦部疾病所致半身麻木僵硬、夜間發(fā)作癲癇者效果較佳[18-19]。加青蒿、秦艽等辛散透熱之品，可清相火之虛熱并透伏熱，使邪從外解。桂枝溫經(jīng)散寒、通行血脈，可達(dá)活血散結(jié)、化瘀生新之功，為顏面、肩背上肢引經(jīng)藥，善治諸節(jié)之疼痛，為王教授治療上半身疼痛的經(jīng)驗(yàn)用藥；與炒白芍、生甘草合用，取桂枝湯之意，甘草合桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi)，合炒白芍酸甘化陰以益陰，可調(diào)和人體一身之陰陽氣血。諸藥配伍，共奏和解樞機(jī)、清熱開竅之功。二診時(shí)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能感知情緒，夜間體溫恢復(fù)正常，故去秦艽、青蒿；意識(shí)漸清，故去生龍骨、生牡蠣、磁石、車前子、澤瀉，但余癥狀仍在。王教授認(rèn)為，此為克雅氏病后期肝腎陰傷階段，雖仍以清化痰熱為主，但需加入益氣生津斂陰之品，故加黨參甘溫補(bǔ)肺脾之氣以生津液，麥冬甘寒養(yǎng)陰生津以清虛熱，五味子酸斂以補(bǔ)氣陰之不足，取生脈散之意。同時(shí)加入郁金清心解郁開竅，此為治濕熱病濁邪蒙蔽清竅之圣藥，與石菖蒲合用寓菖蒲郁金湯之意，有研究表明該方通過調(diào)節(jié)紋狀體中鐵代謝關(guān)鍵蛋白而具有抗抽動(dòng)作用[20]。三診時(shí)，患者病情大為好轉(zhuǎn)，心率恢復(fù)正常，觸覺恢復(fù)，日間抽搐、夜間發(fā)作癲癇雖癥狀減輕，但一直存在，故加天麻息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)，此二藥對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)的癲狂抽搐效果好[21]。四診時(shí)，由于患者長(zhǎng)期臥床進(jìn)食少出現(xiàn)大便質(zhì)干難解之癥，故加桃仁潤(rùn)腸通便。王教授精準(zhǔn)抓住克雅氏病之病機(jī)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，隨癥化裁，故療效顯著。

5 結(jié)語

克雅氏病多于中年發(fā)病，潛伏期長(zhǎng)，預(yù)后較差，西醫(yī)尚無確切治療方法。王教授從其病機(jī)特點(diǎn)出發(fā)，靈活運(yùn)用柴胡溫膽湯化裁治療，為中醫(yī)藥治療克雅氏病提供了新的思路。王教授還將此辨治思路與主方廣泛應(yīng)用于腦卒中、帕金森病、小兒抽動(dòng)穢語綜合征、梅尼埃病、腦惡性腫瘤等疑難病癥中，均收效良好。