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        國醫(yī)大師王晞星運用柴胡溫膽湯化裁辨治克雅氏病之經(jīng)驗

        2023-12-08 07:13:18石智堯
        江蘇中醫(yī)藥 2023年12期
        關(guān)鍵詞:克雅肝風(fēng)氏病

        石智堯 郭 智 高 宇

        (1.山西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院,山西太原 030024;2.山西省中醫(yī)藥研究院,山西太原 030012)

        克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是一種罕見的可傳播的腦部疾病,屬于傳染性海綿狀腦病的一種,是由具有傳染性的朊病毒蛋白在腦內(nèi)積聚引起的漸進性、致死性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。本病發(fā)病的分子基礎(chǔ)在于正常朊蛋白結(jié)構(gòu)改變形成異常朊蛋白并在神經(jīng)系統(tǒng)沉積,導(dǎo)致大腦海綿狀形成、神經(jīng)缺失和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生[1]??搜攀喜⊥ǔ1憩F(xiàn)為不明原因的快速進行性癡呆[2],伴有肌陣攣、視力改變、共濟失調(diào)、運動不能性緘默癥和錐體外系癥狀[3]。雖然該病發(fā)病率為百萬分之一,但死亡率極高,絕大多數(shù)患者在發(fā)病1年內(nèi)死亡,平均存活時間約為6個月[4]。西醫(yī)目前尚無有效治療方法。

        國醫(yī)大師王晞星教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作40 余載,有著豐富的臨床經(jīng)驗,擅長總結(jié)與創(chuàng)新,對疑難雜癥的治療見解獨到。王教授認(rèn)為肝風(fēng)、膽火、痰濕是克雅氏病的主要病機,柴胡溫膽湯可解郁息風(fēng)、清熱化痰、寧心安神,用其化裁治療本病常收良效。筆者作為王教授的研究生,有幸侍診左右,通過跟師學(xué)習(xí)及歸納整理,現(xiàn)將王教授運用柴胡溫膽湯化裁治療克雅氏病的經(jīng)驗介紹如下。

        1 對克雅氏病的中醫(yī)認(rèn)識

        根據(jù)克雅氏病的臨床癥狀表現(xiàn),王教授認(rèn)為可將其歸于“癇證”“中風(fēng)”“癡呆”范疇?!鹅`樞·寒熱病》載:“暴攣癇眩,足不任身”[5]51,此與本病突然發(fā)病、昏不識人、無法站立的表現(xiàn)相似?!吨T病源候論·癇候》有這樣的描述:“其發(fā)之狀,或口眼相引,而目睛上搖,或手足掣縱,或背脊強直,或頸項反折”[6],此與克雅氏病發(fā)作期的癥狀相同。本病病因為患者先天稟賦不足,復(fù)感受邪毒戾氣,且情志異常,影響諸臟腑功能,進而引動少陽肝風(fēng)、膽火、痰濕上犯腦竅?!度驑O一病證方論·癲癇敘論》曰:“癇病,皆由驚動,使臟氣不平……或在母胎中受驚,或少小感風(fēng)寒暑濕,或飲食不節(jié),逆于臟氣”,進一步加深了對本病病因的認(rèn)識。王教授根據(jù)長期治療癲癇、中風(fēng)等神志病的臨床經(jīng)驗,認(rèn)為克雅氏病的發(fā)生與肝、膽、脾、胃、三焦密切相關(guān),核心病機無外乎肝風(fēng)、膽火、痰濕三者相互夾雜,上擾清竅,蒙蔽心神,神魂為之拂亂,日久可致腦絡(luò)氣血失榮,故出現(xiàn)克雅氏病癲癇發(fā)作、意識模糊、半身不遂等表現(xiàn)。

        2 對克雅氏病病因病機的認(rèn)識

        2.1 樞機不利為初始環(huán)節(jié) 少陽主樞,王教授認(rèn)為少陽經(jīng)脈在聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通表里中有重要作用[7]。當(dāng)克雅氏病病毒與人體正氣交爭于少陽半表半里之間時,可引動肝風(fēng)致少陽樞機不利、氣血陰陽不相順接,此為疾病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)[8]。正如《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?!T暴強直,皆屬于風(fēng)?!备物L(fēng)妄動使肝失條達(dá),易生他變。且風(fēng)為陽邪,頭為諸陽之會,肝風(fēng)常挾痰、火之邪上沖腦竅,故見猝然神昏;肝陽上逆,風(fēng)動痙攣,則見肢體顫動;足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本,風(fēng)痰竄擾絡(luò)脈,故見語言謇澀不利。

        2.2 痰濕內(nèi)生為病理因素 三焦為人體氣機運行、臟腑陰陽氣血輸布、津液生成及代謝的場所,為運行氣機、水液之通道。外邪引動肝風(fēng)致肝氣疏泄不利,影響三焦氣機,氣機不利、水液代謝異常導(dǎo)致水道壅塞不通,日久內(nèi)生濕濁之邪[9],濕邪停聚于臟腑經(jīng)絡(luò),凝聚成痰則形成痰郁,痰為陰邪,易與肝風(fēng)夾雜上犯清竅擾動神明,發(fā)為克雅氏病。王教授強調(diào),痰濕之邪為克雅氏病病情纏綿難愈、變證壞證叢生的主要原因,故臨床常出現(xiàn)眩暈、抽搐、震顫、昏不識人、喉中痰鳴有聲等表現(xiàn)。

        2.3 相火妄動為致病關(guān)鍵 肝膽互為表里,足厥陰、足少陽經(jīng)脈皆入清竅。正邪交爭可致肝失疏泄,樞機不利,肝膽風(fēng)木失于條達(dá),經(jīng)氣內(nèi)郁,可影響相火正常疏泄?!兜は姆ā穂10]曰:“相火易起五性,厥陽之火相扇,則妄動矣?!毕嗷鹜齽樱鹪谎咨?,上擾清竅,可生諸疾,正如《丹溪心法》[10]所云:“諸熱瞀瘈,暴喑冒昧,躁擾狂越,罵詈驚駭,胕腫疼酸,氣逆沖上,禁栗如喪神守……皆屬火也?!惫释踅淌谡J(rèn)為,相火妄動是克雅氏病發(fā)病之關(guān)鍵。

        2.4 氣血失榮為必然結(jié)果 《靈樞·衛(wèi)氣失?!份d:“血氣之輸,輸于諸絡(luò)?!盵5]99生理狀態(tài)下,人體精微氣血通過絡(luò)脈上輸濡養(yǎng)腦絡(luò),使神機自在、思聰敏捷。王教授認(rèn)為,克雅氏病后期肝風(fēng)、膽火、痰濕交雜阻礙經(jīng)脈氣血運行,加之克雅氏病病毒可直接通過血腦屏障改變腦內(nèi)正常朊蛋白結(jié)構(gòu)并在神經(jīng)系統(tǒng)中沉積,二者終致腦竅失榮、腦髓失養(yǎng)、神機失用?!鹅`樞·口問》云:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”[5]63,故本病臨床常出現(xiàn)頭痛、耳鳴、表情淡漠、情緒低落、健忘嗜睡等表現(xiàn)。

        3 對克雅氏病治則治法及遣方用藥的思路

        針對上述克雅氏病核心病機,王教授提出“疏肝解郁以息風(fēng)、宣暢三焦以祛痰、清熱滋陰以降火、補氣養(yǎng)血以榮竅”的治法治則,臨床常以柴胡溫膽湯為基礎(chǔ)化裁。柴胡溫膽湯不僅兼具小柴胡湯和溫膽湯的功效,同時還體現(xiàn)了更廣闊的治病思路,即通過和解樞機、宣暢三焦達(dá)到解郁息風(fēng)、清熱化痰、寧心安神之效,切中肯綮。

        3.1 柴胡溫膽湯 柴胡溫膽湯首載于《醫(yī)宗金鑒》[11]:“感冒病時觸驚異,心驚膽怯睡不安,身熱煩躁面青赤,疏解散與涼驚丸,和以柴胡溫膽劑,寧神定志效通仙?!逼浣M方是溫膽湯加單味柴胡而成,用治小兒感冒夾驚、膽怯不寐?,F(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)考證認(rèn)為,柴胡溫膽湯為《傷寒論》小柴胡湯與《三因極一病證方論》溫膽湯之合方,具有和解少陽樞機、清熱利濕化痰、寧心安神之效,又名柴芩溫膽湯[12-13]。王教授稱其具有“攻補兼施、寒熱并用、升降相宜”之配伍特點,具有燮理人體陰陽、宣通三陽內(nèi)外所郁之氣機、清熱化痰以安神寧心之功效,臨床可用于治療克雅氏病。其中小柴胡湯可引溫膽湯入少陽三焦,負(fù)責(zé)疏肝解郁以息風(fēng)、通暢三焦以降火。梅國強[14]稱贊小柴胡湯道:“本方寒溫并用,攻補兼施,升降協(xié)調(diào)。外證得之,重在和解少陽,疏散邪熱;內(nèi)證得之,還有疏利三焦,調(diào)達(dá)上下,宣通內(nèi)外,運轉(zhuǎn)樞機之效?!睖啬憸?fù)責(zé)將病理之痰火郁熱從上下分消走泄,可清利濕熱、理氣祛痰,有宣上、暢中、滲下之效,葉天士認(rèn)為此方可分消走泄、宣泄氣機。兩方合為柴胡溫膽湯,諸藥合用使邪去正安。

        3.2 治則治法

        3.2.1 疏肝解郁以息風(fēng) 肝膽位居少陽之樞,當(dāng)正邪交爭時,其風(fēng)木之性最易受邪,故治療應(yīng)入少陽疏肝解郁,調(diào)達(dá)肝膽之氣以息風(fēng)。柴胡溫膽湯方中柴胡苦平,疏通氣機郁滯;黃芩苦寒,清瀉郁熱之邪。二藥合用引藥入少陽肝膽經(jīng),起平肝解郁之功。在息風(fēng)止痙方面,王教授擅于柴胡溫膽湯中加入蜈蚣,配伍全蝎、僵蠶息風(fēng)止痙以定搐。《本草綱目》謂蜈蚣能治“小兒驚癇風(fēng)搐,臍風(fēng)口噤”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[15]言蜈蚣“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風(fēng),內(nèi)治肝風(fēng)萌動、癲癇眩暈、抽掣瘛疭、小兒臍風(fēng),外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)、口眼歪斜、手足麻木”。若見周身竄痛者,則加片姜黃、延胡索行氣活血;若見肝熱生風(fēng)致高熱不退者,可加羚羊角、鉤藤涼肝息風(fēng)、增液舒筋。

        3.2.2 宣暢三焦以祛痰 王教授認(rèn)為,柴胡溫膽湯可辛開苦降通利三焦,調(diào)暢全身氣機,達(dá)到化痰利濕之效。《雜病廣要》云:“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患。一失其宜,則氣道閉塞,停飲聚于膈上,結(jié)而成痰?!睔獠】缮担狄嗫勺铓?,兩者互為因果。王教授認(rèn)為,若想恢復(fù)三焦氣化功能,糾正水液代謝功能紊亂,必須治痰與理氣相結(jié)合。柴胡溫膽湯方中半夏、竹茹燥濕化痰,枳實、陳皮理氣化痰,茯苓、澤瀉利水滲濕,諸藥合用使痰濕從三焦分泄而解。通過通調(diào)三焦水道,解除病理產(chǎn)物“痰濕”之邪,阻遏了病情進一步發(fā)展。診治過程中若見痰蒙心竅而致神識不清、言語不利者,可加石菖蒲、郁金滌痰開竅;若見痰濕內(nèi)滯、營衛(wèi)失和而致失眠、心悸、夜寐不安者,可加枕中丹安神化痰以助眠。

        3.2.3 清熱滋陰以降火 膽附于肝,二者司相火。當(dāng)克雅氏病外邪入侵,引動肝風(fēng)太過,就會導(dǎo)致相火妄動。病理之火與肝風(fēng)、痰濕夾雜上犯腦竅,使竅絡(luò)受阻、氣血失和,從而影響人體功能活動,日久可損傷肝腎之陰[16]?!堆C論》[17]曰:“榮衛(wèi)腠理之間不和,而相火熾甚故也。相火挾痰,則為癲癇?!迸R床可見頭目不清、眩暈跌仆、口苦咽干,甚至半身不遂、舌謇語澀、四肢震顫等。故當(dāng)清熱滋陰以降火、生津潤燥以固護肝腎陰精。王教授臨證時在柴胡溫膽湯清熱化痰基礎(chǔ)上,常常加入青蒿、秦艽清相火之虛熱;加白芍清熱斂陰養(yǎng)血,補肝以降火;加生地黃、麥冬、玄參滋陰生津,防治克雅氏病后期損傷肝腎之陰。若見心煩、口苦等痰熱擾心而熱勢較顯者,加黃連瀉心消痞化痰;若見少陽痰熱煩躁、咳嗽痰多者,加青黛、赭石清熱滌痰開竅;若見腹脹、便秘者,加大黃、芒硝急下存陰。

        3.2.4 補氣養(yǎng)血以榮竅 克雅氏病末期,病毒日久損耗人體氣血,氣血不足則腦竅失于濡養(yǎng),致神機失用,腦細(xì)胞萎縮。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中載:“大凡絡(luò)虛,通補最宜”,此階段當(dāng)補益脾腎、健旺氣血以濡養(yǎng)腦絡(luò)。補血可選擇當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、大棗等,由于精血同源,還可加入菟絲子、黃精、補骨脂等益腎填精之品;氣能生血,氣能行血,故還可加入黨參、黃芪、白術(shù)等甘溫補氣之品。

        4 驗案舉隅

        張某,女,47歲。2023年2月28日初診。

        主訴:間斷性癲癇發(fā)作1月余,意識模糊10 d?;颊?個月前因“睡眠障礙、言語混亂”入住北京某三甲醫(yī)院。經(jīng)查體、實驗室及影像學(xué)檢查后診斷為克雅氏?。紤]為感染性)。后對癥給予抗癲癇及激素藥物,癥狀未見好轉(zhuǎn)反而逐漸加重?;颊?0 d前出現(xiàn)意識模糊,遂由家屬送至王教授門診求治??滔拢夯颊咭庾R模糊,臥床,無法自主翻身,無法言語,無情緒波動,低熱(37.5 ℃),右上肢僵硬,左足觸覺消失,雙手足心發(fā)熱,日間雙臂輕微抽搐,夜間發(fā)作癲癇,自汗出,心率快(115~135次/min),納一般(鼻飼管),嗜睡,二便調(diào),口噤不開,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:克雅氏病,癲癇,感染性腦疾??;中醫(yī)診斷:癇證(樞機不利、痰熱上擾證)。治以和解樞機,清熱開竅。方選柴胡溫膽湯化裁。處方:

        柴胡30 g,清半夏10 g,黃芩10 g,竹茹30 g,陳皮10 g,麩炒枳實10 g,茯苓30 g,澤瀉30 g,桂枝10 g,炒白芍15 g,生龍骨15 g(先煎),生牡蠣15 g(先煎),磁石15 g(先煎),車前子30 g,全蝎6 g,僵蠶15 g,蜈蚣4條,秦艽30 g,青蒿30 g,生甘草6 g。20劑。水煎,每日1劑,早晚飯前空腹溫服。目前暫不用西藥。王教授還囑咐家屬幫助患者每日進行半個小時的康復(fù)訓(xùn)練,避免勞累及情志刺激,清淡飲食,達(dá)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目的。

        2023年3月28日二診:患者服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn),意識漸清,體溫恢復(fù)正常,能感知情緒,余癥狀仍在,口苦口干,納一般(鼻飼管),嗜睡,二便調(diào),舌紅、苔黃,脈滑數(shù)。予初診方去秦艽、青蒿、生龍骨、生牡蠣、磁石、車前子、澤瀉,加黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、郁金30 g、石菖蒲10 g,繼服20劑,煎服法同前。

        2023年4月20日三診:患者服藥后心率降至正常水平(<90次/min),右上肢僵硬好轉(zhuǎn),左足觸覺恢復(fù),余癥仍在但均減輕,納一般(鼻飼管),眠可,二便調(diào),舌脈同前。復(fù)查顱腦磁共振成像提示病變范圍縮小,病情減輕。予二診方加天麻10 g,繼服20劑,煎服法同前。

        2023年5月12日四診:夜間身體抽動減少,腹肌肌張力降低,心率降至80次/min,意識好轉(zhuǎn),大便3~4日一行,排便困難,舌脈同前。予三診方加桃仁10 g,繼服20劑,煎服法同前。

        患者用藥后,癥狀明顯改善,生活質(zhì)量提高,極大地增強了患者及家屬治療信心。目前患者仍定期隨診,筆者及時隨訪并記錄相關(guān)病情變化。

        按:本案患者先天稟賦不足,加之感受克雅氏病病毒之外邪刺激,致使少陽肝膽氣郁,樞機不利,三焦失于氣化,故見肝風(fēng)、膽火、痰濕等病理產(chǎn)物夾雜而致病。痰火蒙蔽心神,故見意識模糊、心率過快;肝膽樞機不利、疏泄失常,故患者無情緒波動;肝風(fēng)上犯于腦,故見四肢抽搐、無法自主翻身;痰火流注于肌肉關(guān)節(jié),故出現(xiàn)肢體麻木僵硬、行動不利;手足心熱、自汗出為氣郁之火蒸騰津液之象;嗜睡乃痰熱作祟。再結(jié)合舌脈,四診合參,辨為樞機不利、痰熱上擾證。當(dāng)治以和解樞機、清熱開竅,方選柴胡溫膽湯化裁。方中柴胡味苦性平,疏通氣機郁滯;黃芩味苦性寒,清瀉郁熱之邪。二藥合用,引藥入少陽肝膽經(jīng),起平肝解郁之功。清半夏燥濕化痰,竹茹清熱化痰,二藥合用,既化痰和胃又清痰熱,可治療“虛煩”諸癥。陳皮燥濕化痰,麩炒枳實破氣化痰,茯苓健脾消痰,三藥配伍使無形之痰無以留聚。加澤瀉、車前子增強利水之效;生龍骨、生牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神;全蝎、僵蠶、蜈蚣解痙通絡(luò),對于腦部疾病所致半身麻木僵硬、夜間發(fā)作癲癇者效果較佳[18-19]。加青蒿、秦艽等辛散透熱之品,可清相火之虛熱并透伏熱,使邪從外解。桂枝溫經(jīng)散寒、通行血脈,可達(dá)活血散結(jié)、化瘀生新之功,為顏面、肩背上肢引經(jīng)藥,善治諸節(jié)之疼痛,為王教授治療上半身疼痛的經(jīng)驗用藥;與炒白芍、生甘草合用,取桂枝湯之意,甘草合桂枝辛甘化陽以實衛(wèi),合炒白芍酸甘化陰以益陰,可調(diào)和人體一身之陰陽氣血。諸藥配伍,共奏和解樞機、清熱開竅之功。二診時,患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),能感知情緒,夜間體溫恢復(fù)正常,故去秦艽、青蒿;意識漸清,故去生龍骨、生牡蠣、磁石、車前子、澤瀉,但余癥狀仍在。王教授認(rèn)為,此為克雅氏病后期肝腎陰傷階段,雖仍以清化痰熱為主,但需加入益氣生津斂陰之品,故加黨參甘溫補肺脾之氣以生津液,麥冬甘寒養(yǎng)陰生津以清虛熱,五味子酸斂以補氣陰之不足,取生脈散之意。同時加入郁金清心解郁開竅,此為治濕熱病濁邪蒙蔽清竅之圣藥,與石菖蒲合用寓菖蒲郁金湯之意,有研究表明該方通過調(diào)節(jié)紋狀體中鐵代謝關(guān)鍵蛋白而具有抗抽動作用[20]。三診時,患者病情大為好轉(zhuǎn),心率恢復(fù)正常,觸覺恢復(fù),日間抽搐、夜間發(fā)作癲癇雖癥狀減輕,但一直存在,故加天麻息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò),此二藥對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)的癲狂抽搐效果好[21]。四診時,由于患者長期臥床進食少出現(xiàn)大便質(zhì)干難解之癥,故加桃仁潤腸通便。王教授精準(zhǔn)抓住克雅氏病之病機,執(zhí)簡馭繁,隨癥化裁,故療效顯著。

        5 結(jié)語

        克雅氏病多于中年發(fā)病,潛伏期長,預(yù)后較差,西醫(yī)尚無確切治療方法。王教授從其病機特點出發(fā),靈活運用柴胡溫膽湯化裁治療,為中醫(yī)藥治療克雅氏病提供了新的思路。王教授還將此辨治思路與主方廣泛應(yīng)用于腦卒中、帕金森病、小兒抽動穢語綜合征、梅尼埃病、腦惡性腫瘤等疑難病癥中,均收效良好。

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