郭嘉怡 陳子泮 黃延芹 崔云竹

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250014）

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎，是一種與病毒感染相關的自限性甲狀腺炎癥[1-2]，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大觸痛、紅細胞沉降率（ESR）增快、攝碘量降低等[3]。西醫(yī)早期治療以非甾體類抗炎藥為主，病情重者以糖皮質(zhì)激素為主，總療程一般不少于6～8周，過快減量、過早停藥易致病情反復[4]。SAT可歸屬于中醫(yī)學“癭瘤”“癭腫”范疇，中醫(yī)分型分期論治本病療效明顯，優(yōu)勢突出。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為外感風邪與內(nèi)郁火毒的相互作用是SAT的病機關鍵，本文試從“風火相煽”理論論述SAT內(nèi)外合邪致病機理，并根據(jù)風邪火毒變化態(tài)勢來探討SAT的中醫(yī)分期治療。

1 “風火相煽”的病理內(nèi)涵

“風火相煽”為中醫(yī)臨床常用術(shù)語，一般指急性熱病期，高熱所致神昏驚厥的現(xiàn)象。多為熱邪過剩，火熱燔灼肝經(jīng)，肝風內(nèi)動，風借火勢，火借風威，煎灼陰液，終致氣陰兩傷[5]。故風火相煽多見于中風、眩暈等肝陽上亢、風火上擾之證[6]。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗并進行了文獻剖析，認為“風火相煽”病理內(nèi)涵較為豐富，不可一概而論。如《脈訣乳?！穂7]有云：“大則為火，實則為火有余，滑則為痰，火有余則熱，熱則生風，風火相煽，則痰隨火上關前陽部也。心居膈上，亦陽位，舌為心之外應，陽部而見實大且滑之脈，則風火生痰，窒塞心竅，故舌因之而強也”，此謂實證火熱有余，熱而生風，風火相煽化痰，痰濁壅滯心脈而致舌強。唐容川[8]曰：“此言諸瘡，或血分凝結(jié)阻滯其氣，氣與血爭則痛；或血虛生熱，兼動風氣，風火相煽則癢”，此謂血虛化火生風，風火相煽而致瘙癢。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂9]中有云：“消癥生于厥陰，風木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風火相煽，故生消渴諸證”，此謂厥陰風木在下，厥陰心包在上，肝風與心包之火相互燔灼，共成消癥[10]。由此可見，風火相煽病理特點復雜，肝氣郁結(jié)、肝陽上亢、痰熱壅滯、陰虛、血虛均可化火生風，導致風火相煽。

2 風火相煽是SAT發(fā)病機制的理論依據(jù)

2.1 外感風邪為誘因 風為陽邪，易襲陽位，且具有升發(fā)向上的特性，故風邪多易侵襲機體上部、肌表?！夺t(yī)方集解·發(fā)表之劑》有云：“高巔之上，惟風可到?！盵11]甲狀腺居于人體高位，位置表淺，易受風邪侵襲，故甲狀腺受邪常與風邪密切相關。風邪首犯肺衛(wèi)，咽喉為肺之門戶，甲狀腺位于咽喉部，故風邪易侵襲甲狀腺，可見咽癢咽痛、咳嗽、甲狀腺疼痛。風性主動，其致病之病位常游走不定，故SAT具有“動”的臨床表現(xiàn)，疼痛常由一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)，且常向頸部、頜下、耳后放射。風性輕揚開泄，風邪侵襲肌表，皮毛腠理開張，出現(xiàn)惡風、發(fā)熱、汗出。這些癥候又與SAT上呼吸道感染癥狀相應。因此，SAT早期外感風邪特征明顯，外感風邪為SAT發(fā)病主要誘因。

2.2 肝郁化火為發(fā)病根本 甲狀腺位于肝經(jīng)循行之處?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！鄙砩?，肝為風木之臟，性喜升發(fā)，能維持機體正常生理功能。甲狀腺屬于人體最大的內(nèi)分泌腺體，其合成的甲狀腺激素具有促進機體正常生長發(fā)育、調(diào)節(jié)各器官系統(tǒng)功能、促進新陳代謝等作用。肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，故凡精神情志之調(diào)節(jié)，均與肝密切相關。甲狀腺分泌的甲狀腺激素可有效提升神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，進而影響機體情緒。因此，中醫(yī)所言之“肝”與甲狀腺生理上密切相關[12]。病理上，一則肝氣郁結(jié)，久郁易化火；二則肝氣郁結(jié)，疏泄功能失常，氣血津液運行遲緩，可見痰凝、氣滯、血瘀交阻頸前，郁而化火。《黃帝素問直解》[13]言：“諸痛癢瘡，皆屬于火”，是故痰凝、氣滯、血瘀郁而化火，肝氣久郁化火均可見頸前疼痛、異物感，疼痛可隨肝經(jīng)循行部位而轉(zhuǎn)移。由此可見，肝氣郁而化火為SAT的主要病機。

2.3 風火相煽，合而為病 從SAT發(fā)病機制及病理特點來看，其病機為外感風邪兼內(nèi)有郁火，外風與內(nèi)火相合，風火相煽，最終聚于甲狀腺部位起病，兩者缺一不可。風與火皆為陽，其性炎上，風火兩邪交于體內(nèi)，一易化燥傷陰產(chǎn)生溫燥之邪；二可使內(nèi)伏之郁火化熱生風，導致肝陽上亢無制；三易擾亂心神，使機體神無所主。最終風借火勢，火借風威，風愈烈則火愈旺。甲狀腺毒癥期，甲狀腺濾泡內(nèi)甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時性釋放入血[14]，即可表現(xiàn)為高熱、情緒亢奮等甲亢癥狀，符合SAT風火相煽、熱毒熾盛的病理特點。

3 從風邪火毒態(tài)勢論SAT分期治療

3.1 外感期——風邪盛為態(tài)，郁火動為勢 SAT外感期，風邪侵襲機體，往往出現(xiàn)上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、怕冷、出汗、肌肉酸痛、疲倦、咽喉疼痛等，而無甲狀腺特異性指征。實驗室檢查可提示甲狀腺功能無明顯異常，ESR加快、C反應蛋白（CRP）升高[15]。從風邪火毒轉(zhuǎn)化態(tài)勢而言，外感期以風邪盛為主要狀態(tài)，風邪上侵頭面頸部，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咽喉干癢等表證表現(xiàn)，后循肝經(jīng)入里，可引動內(nèi)伏之郁火。此時風邪雖盛，但病位尚淺，故主要治療原則為疏風散邪、清熱散火，方選銀翹散加減。方中重用甘寒芳香之金銀花以辛涼解表、清熱解毒；連翹苦寒，可散結(jié)消腫；薄荷辛涼解肌、宣散風熱，伍以辛溫之淡豆豉、荊芥，此二者雖為辛溫之品，但辛而不烈，溫而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力；牛蒡子、桔梗宣肺化痰，兼有利咽功效，可減輕甲狀腺疼痛癥狀；竹葉、蘆根透熱生津，可防風邪溫燥傷陰；甘草調(diào)和諸藥，兼有清熱解毒功效。若患者兼有煩躁易怒、頭暈眼脹等肝火旺盛癥狀，可酌情加用梔子、菊花；熱勢較重可酌加石膏、黃連以加強清熱之力?，F(xiàn)代藥理研究顯示，銀翹散中的總黃酮類成分對病毒感染性疾病療效甚佳[16]，連翹中的連翹苷類也有解熱鎮(zhèn)痛、消炎的作用，可緩解因炎癥導致的發(fā)熱及甲狀腺部位疼痛[17]。通過對內(nèi)生致熱原致熱家兔體溫的研究，杜力軍等[18]發(fā)現(xiàn)銀翹散對內(nèi)生致熱原有明顯的抑制作用，且見效快，可在短時間內(nèi)達到解熱鎮(zhèn)痛抗炎效果。

3.2 內(nèi)傷期——風火相煽為態(tài)，兩邪交爭為勢 SAT內(nèi)傷期以外感風邪入里，引動內(nèi)伏之郁火，風火相煽為主要狀態(tài)，患者實驗室檢查多提示ESR明顯加快，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高，促甲狀腺激素（TSH）降低，機體出現(xiàn)甲狀腺功能亢進的征象。此期甲狀腺濾泡逐漸被破壞，濾泡中儲存的甲狀腺激素進入血液循環(huán)，導致甲狀腺功能增強[19]。風邪善行數(shù)變，且風為百病之長，最易兼他邪合而傷人[20]。風邪入里，風火兩邪膠著，風借火勢，火借風威，風火相煽，可見頸前腫痛加劇，伴有高熱、情緒亢奮、心煩易怒、胃脘嘈雜、難以入睡、大便次數(shù)增多等高代謝癥候群，舌象可見舌紅、苔黃膩。故內(nèi)傷期主要治療原則為清熱解毒、宣透風邪，方選普濟消毒飲加減。方中黃芩、黃連清熱瀉火，驅(qū)上焦結(jié)聚之火毒；牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶疏散風熱；玄參、板藍根、馬勃、桔梗解毒利咽；升麻、柴胡宣透風邪，兼為肝經(jīng)引經(jīng)藥，可引藥上行達甲狀腺病變處以增藥效；陳皮理氣散邪；甘草調(diào)和諸藥。若頸部疼痛較甚，可酌情加用延胡索、川芎；情志不舒，加百合、合歡花；肝氣犯胃，加山楂、麥芽。全方藥效和調(diào)，風火同治，臨床每多驗效?，F(xiàn)代醫(yī)學動物實驗及病理學研究結(jié)果表明，方中黃連、黃芩、連翹等具有廣譜的抗菌、抗病毒作用，對柯薩奇病毒、腺病毒等抑制效果顯著，并可通過加強白細胞吞噬作用，進一步增強機體免疫功能[21-23]。

3.3 恢復期——風火漸衰為態(tài)，氣陰兩傷為勢 SAT恢復期以風火邪氣漸衰為主要狀態(tài)，實驗室檢查示ESR、CRP、血常規(guī)指標等均恢復正常。進入血液的甲狀腺激素逐漸被消耗，F(xiàn)T3、FT4 下降，TSH上升，患者可出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退，之后甲狀腺功能可逐漸恢復正常，也有部分患者出現(xiàn)與甲狀腺細胞嚴重炎癥性破壞相關的永久性甲狀腺功能減退[24]。此時機體因風火邪氣纏綿日久，壯火食氣，邪氣也逐漸衰退，終致氣陰兩傷。此期患者甲狀腺腫痛減輕或消失，常伴有乏力體倦、氣短懶言、咽干口渴、舌淡紅、苔薄白、脈沉細等癥狀，主要治療原則為益氣養(yǎng)陰、疏肝解郁，方選生脈散合小柴胡湯加減。方中易大補之人參為平補之黨參，與麥冬、五味子三藥合用，以平補元氣、養(yǎng)陰生津；柴胡、黃芩和解少陽、透邪外出；清半夏燥濕化痰；生姜、大棗固護正氣；炙甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。考慮患者兼有痰凝、氣滯、血瘀交阻頸前，故加用重樓、連翹、夏枯草等散結(jié)消腫。若患者兼有陽虛癥狀，可加用小劑量升麻以升陽舉陷，又可引藥上行，宣透邪氣。現(xiàn)代研究認為，生脈散具有抗炎、提高機體免疫力的作用，可有效緩解SAT恢復期心悸、口干口渴、汗出、疲倦等癥狀[25]。

4 驗案舉隅（崔云竹主診）

丁某，男，38歲。2021年11月17日初診。

主訴：頸前部腫大伴雙側(cè)疼痛1月余，加重3 d?；颊咂剿毓ぷ鲏毫^大，經(jīng)常熬夜加班，近期因家庭矛盾導致情緒欠佳。1個月前感冒后右側(cè)頸部出現(xiàn)灼燒感伴疼痛，后左側(cè)頸部出現(xiàn)同樣癥狀，伴有眼睛、頭部脹痛，心情急躁易怒，胸悶心慌，小腿水腫。近3 d頸部疼痛加重，同時伴有高熱癥狀，自服頭孢地尼膠囊癥狀無明顯改善?？滔拢侯i前部腫大伴疼痛，咽部異物感，兩側(cè)頭部及雙眼脹痛，情緒易急躁，高熱汗出，納可，眠差，入睡困難，大便質(zhì)溏，次數(shù)增多，日行4～5次，小便調(diào)，舌紅、苔黃膩，脈弦。觸診：甲狀腺Ⅱ度腫大，兩側(cè)壓痛，扁桃體腫大。查ESR：52 mm/h；甲狀腺功能：FT3 9.46 pmol/L，F(xiàn)T4 32.2 pmol/L，TSH 0.012 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（aTG）79.3 U/mL。甲狀腺彩超示：甲狀腺雙側(cè)腫大，質(zhì)地欠均勻，實質(zhì)內(nèi)部有低回聲區(qū)，形狀不規(guī)則，病灶周圍存在豐富血流信號。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎，甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭腫（熱毒結(jié)聚證）。治法：清熱解毒，宣透風邪。方選普濟消毒飲加減。處方：

黃芩15 g，黃連9 g，桔梗15 g，板藍根15 g，連翹15 g，牛蒡子15 g，升麻15 g，柴胡9 g，僵蠶9 g，薄荷9 g，延胡索15 g，川楝子15 g，土茯苓15 g，夏枯草15 g，生甘草6 g。14劑。水煎，每日1劑，分早晚飯后服用。并囑患者清淡飲食，多飲水。

2021年11月30日二診：患者熱勢緩解，咽部異物感消失，甲狀腺疼痛減輕，偶有低熱，仍可觸及甲狀腺腫大，眼部及頭部脹痛減輕，情緒仍易急躁，舌紅、苔微黃膩，脈弦。查ESR：44 mm/h。予初診方去牛蒡子、板藍根，加重樓15 g以清熱散結(jié)，繼服14劑。

2021年12月14日三診：患者全身癥狀改善，無低熱，甲狀腺腫痛消失，情緒較前緩和，甲狀腺功能恢復正常。時感乏力體倦，咽部異物感消失，但仍咽干口渴，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈沉?？紤]患者目前處于SAT恢復期，機體邪氣衰退，但此前風火邪氣纏綿耗氣傷陰，故出現(xiàn)氣陰兩虛之態(tài)，治以益氣養(yǎng)陰，兼以疏肝解郁以鞏固療效，防止機體內(nèi)郁火邪再次積聚，方選生脈散合小柴胡湯加減。處方：黨參12 g、麥冬15 g、五味子6 g、柴胡6 g、黃芩9 g、清半夏6 g、夏枯草9 g、重樓6 g、炙甘草6 g、生姜3片、大棗3枚，14劑。水煎，每日1劑，分早晚飯后服用。囑患者防寒保暖、調(diào)暢情志。

后隨診2個月，患者諸癥好轉(zhuǎn)，未復發(fā)。

按：本案患者壯年男性，平素工作壓力大且情緒欠佳，久之肝氣郁而化火，致心煩易怒。1個月前外感風邪后出現(xiàn)頸前腫大疼痛，且伴有發(fā)熱、汗出、咽喉疼痛等上呼吸道癥狀，符合SAT外感期呼吸道前驅(qū)癥狀。但患者就診時已發(fā)病1月余，甲狀腺部位疼痛劇烈，伴有高熱、急躁易怒、大便次數(shù)增多等高代謝癥候，實驗室檢查示ESR加快、甲狀腺功能亢進，故考慮外感風邪入里引動內(nèi)郁之肝火，處于SAT內(nèi)傷期，治以清熱解毒、宣透風邪，方選普濟消毒飲加減。方中黃芩、黃連、土茯苓、生甘草可清解內(nèi)郁熱毒；牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶辛涼疏散，可透邪外出；板藍根、桔梗引藥上行，清利咽喉；升麻、柴胡與黃芩同用，可使邪熱外透內(nèi)清；考慮患者甲狀腺疼痛劇烈，故加用延胡索、川楝子疏肝行氣止痛，夏枯草消腫散結(jié)。諸藥合用，外透內(nèi)清邪熱，兼以消腫止痛，快速緩解患者疼痛癥狀，使甲狀腺功能恢復正常。二診時患者咽部異物感消失，甲狀腺疼痛減輕，但仍可觸及腫大，故予二診方去牛蒡子、板藍根，加重樓增消腫散結(jié)之功。三診時邪氣衰退，患者出現(xiàn)乏力體倦、咽干口渴癥狀，主要與風熱邪氣纏綿日久，耗氣傷陰有關，故應用益氣養(yǎng)陰之經(jīng)典方生脈散以補養(yǎng)氣陰、固護正氣，防毒邪再發(fā)。方中黨參滋補元氣，麥冬潤肺養(yǎng)陰，佐以五味子之酸收，共奏補氣養(yǎng)陰之效?？紤]此時機體正氣不足，恐邪氣伺機伏于體內(nèi)，故合用和解少陽之小柴胡湯以解郁透邪，直達病所，因勢利導，徹底驅(qū)散邪氣。繼予夏枯草、重樓消腫散結(jié)，鞏固療效。值得注意的是，方中柴胡用量較小，一可疏肝柔肝，二可引少陽之氣上行，以振奮陽氣，增強機體抵抗力?；陲L火相煽理論，分期辨治，收效良好。

5 結(jié)語

綜上所述，SAT發(fā)病機制主要為外感風邪，引動機體內(nèi)郁火毒，風火相煽，風借火勢，火借風威，兩邪膠著于頸前發(fā)病。一部分患者還兼有氣、痰、瘀交結(jié)，故發(fā)病急、病勢重。而根據(jù)疾病發(fā)展階段、風邪火毒之變化態(tài)勢對SAT分期辨治，不僅能提高療效，縮短病程，還能提升患者生活質(zhì)量，避免因應用激素而帶來的不良反應，為臨床治療SAT提供了新的思路與方法。