鐘愛群, 黃偉文, 彭丹丹, 區(qū)錦輝, 王敏

佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(廣東佛山 528500)

艾司氯胺酮于1965年由Domino應用于臨床,隨著2019年引進國內至今已廣泛地應用于臨床[1-2]。在大量的研究中已證實艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,其效能較氯胺酮更強,精神運動的不良反應更少,蘇醒質量更高[1-5]。目前國內外的研究主要集中在抑郁癥的治療、麻醉前用藥、術后鎮(zhèn)痛等研究[6-9]。在Hamp等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)麻醉誘導時單次靜脈注射艾司氯胺酮,隨著艾司胺酮劑量的增加,七氟烷肺泡最低有效濃度(MAC)呈下降趨勢。七氟烷吸入麻醉是目前小兒外科手術應用極其廣泛的麻醉方式,但國內外關于不同劑量的艾司氯胺酮靜脈輸注對小兒七氟烷MAC的研究未見報道。亞劑量的艾司氯胺酮已被證實可以減少靜脈全麻中阿片類藥物的消耗[11],促進循環(huán)呼吸穩(wěn)定[12],降低不良反應,提高蘇醒質量[13]。目前亞劑量的艾司氯胺酮靜脈輸注對小兒手術吸入麻醉七氟烷MAC的影響尚不清晰。因此,本研究采用序貫法[14-15]測定亞劑量艾司氯胺酮靜脈輸注對小兒腹腔鏡手術吸入麻醉七氟烷MAC[16]的影響,用Probit概率回歸法[14-15]計算七氟烷MAC,分析亞劑量艾司氯胺酮是否能增強吸入麻醉七氟烷的麻醉效能,提供小兒麻醉的優(yōu)化用藥方案,促進兒童術后快速康復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2～12歲小兒擇期腹腔鏡疝氣手術70例,隨機分成兩組,艾司氯胺酮研究組(S組)及空白對照組(C組),每組35例。

納入標準:體質指數(shù)(BMI)<24 kg/m2,無困難氣道,馬氏分級Ⅰ～Ⅱ級,無神經、心肺、肝腎等系統(tǒng)性疾病,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準:未預知的困難氣道;BMI≥25 kg/m2或大于標準體重2個標準差;1個月內上呼吸道感染、心肺功能不全、氣道高反應性疾病;有藥物過敏史或存在麻醉禁忌證等。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(2020117),術前均與患兒家屬簽署知情同意告知書。

1.2 麻醉方法 所有患兒無術前用藥,常規(guī)禁食8 h,禁飲2 h,術前1 d均開放患兒右側上臂靜脈通道按需補液。入室后使用飛利浦監(jiān)護儀常規(guī)進行心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygensaturation,SpO2)和呼吸末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測。所有患兒入室后平臥,常規(guī)進行安全核查,予復方林格液4～6 mL/(kg·h)的速度靜脈滴注,并常規(guī)進行ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2監(jiān)測。兩組患兒統(tǒng)一采用丙泊酚(北京費森尤斯醫(yī)藥有限公司生產,50 mL∶0.5 g)3 mg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)生產,1 mg)3 μg/kg(>60 s)進行靜脈麻醉誘導,S組患兒給予亞劑量艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司生產,2 mL∶50 mg)0.5 mg/kg靜脈負荷劑量后給予0.5 mg/(kg·h)靜脈泵注,C組作鹽水空白處理。完成無肌松氣管插管后,兩組患兒分別給予初始七氟烷目標濃度2.5%進行麻醉維持,待七氟烷MAC穩(wěn)定15 min后進行手術切皮,觀察患兒切皮時有無體動反應,下一例手術患兒的七氟烷濃度根據(jù)序貫法試驗原則進行上下增減給藥。術中采用容量控制通氣模式,容量控制在4～8 mL/kg,維持PETCO235～45 mmHg、SpO2達98%以上,維持適宜的麻醉深度。術中可根據(jù)視野需求追加小劑量的肌松藥物,手術縫皮時停止七氟烷吸入,并用6%的新鮮氣流量進行殘余七氟烷洗出,術后鎮(zhèn)痛靜脈給予小劑量舒芬太尼0.2 μg/kg。記錄兩組患兒插管前后、切皮前后的HR、MAP等,記錄試驗過程惡心嘔吐、術后躁動等不良反應發(fā)生情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 切皮時的體動反應。體動反應的判定[13]:若切皮時可見軀體任何部位發(fā)生扭動,判定為體動反應陽性(+),若切皮時未見軀體任何部位發(fā)生扭動,判定為體動反應陰性(-)。七氟烷起始呼氣末目標濃度均為2.5%,相鄰濃度梯度為0.3%,根據(jù)切皮時的體動反應對下一例患兒的七氟烷濃度進行上下增減:若上一例患者的體動反應陰性(-),下一例患者的七氟烷呼氣末濃度減少0.3%,反之,則增加0.3%。直到出現(xiàn)6個轉折點后停止試驗。

1.3.2 次要觀察指標 記錄切皮前后兩組的HR、MAP、SpO2、PETCO2的變化;記錄手術時間、麻醉時間、拔管時間、蘇醒時間;記錄心動過緩、低血壓、術后惡心嘔吐、躁動等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 補救措施 試驗過程出現(xiàn)下列情況時:插管刺激較大、術中操作視野不理想時、體動反應陽性(+)時;根據(jù)手術需要及時作出相應的處理,如追加小劑量舒芬太尼0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.05 mg/kg、加大一個梯度的七氟烷呼氣末濃度等,必要時可逐漸遞增,至適宜麻醉深度后再進行手術操作。

1.5 不良反應 觀察低血壓、心動過緩、術后惡心嘔吐、躁動等不良反應發(fā)生情況。如發(fā)生過敏反應應立即停止試驗,靜脈給予地塞米松0.1 mg/kg。對發(fā)生心動過緩者靜脈給予阿托品0.01 mg/kg。發(fā)生低血壓時靜脈予麻黃堿0.1 mg/kg。發(fā)生惡心嘔吐時靜脈給予托烷司瓊0.1 mg/kg。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患兒分別按實際手術順序依次進入序貫試驗,其中S組進入試驗患兒30例,剔除1例(未按標準流程進入手術),未進入試驗4例;C組進入試驗患兒29例,剔除2例(未按標準流程進入手術),未進入試驗3例。兩組患兒的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 手術時間和麻醉時間比較 兩組患兒切皮時MAC值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),手術時間及麻醉時間基本相似,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒手術時間和麻醉時間比較

2.3 兩組患兒HR、MAP、SpO2、PETCO2的比較 C組患兒在切皮前后HR、MAP組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),S組患兒在切皮前后SpO2、PETCO2組內比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);S組切皮后HR、MAP與C組切皮后HR、MAP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒切皮前后HR、MAP、SpO2 、PETCO2比較

2.4 兩組患兒七氟烷MAC比較 C組七氟烷MAC為2.06(1.84,2.28)%,見圖1;S組七氟烷MAC為1.54(1.30,1.76)%,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖2。

圖1 C組患兒七氟烷MAC的序貫試驗結果

圖2 S組患兒七氟烷MAC的序貫試驗結果

2.5 兩組麻醉相關不良反應發(fā)生情況比較 所有患兒均一次插管成功,S組出現(xiàn)術后躁動1例(3.3%),C組出現(xiàn)術后躁動3例(10.3%)。S組無一例出現(xiàn)低血壓、心動過緩;C組出現(xiàn)低血壓并心動過緩4例(13.8%),給予阿托品后回升,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒不良反應的發(fā)生情況 例(%)

3 討論

七氟烷是目前在臨床麻醉中應用極其廣泛的吸入麻醉藥,其麻醉效能明顯,具有良好鎮(zhèn)靜肌松等作用。由于七氟烷起效快、蘇醒快、可控性強的藥理特點,尤其適用于小兒外科等短小手術的麻醉[12],但其存在鎮(zhèn)痛不足、術后躁動、吸入濃度過大或吸入時間過長有發(fā)生肝損害、腦損害風險等缺點[13-15]。小兒麻醉過程中采用復合用藥方案能有效降低術中對七氟烷濃度及用量的需求,降低不良反應,保障兒童用藥安全。評價七氟烷藥效強度的常用指標是MAC,通常是指在一個大氣壓下與純氧同時吸入能使50%的患者在切皮時不發(fā)生體動反應的MAC[17]。在臨床應用中,MAC在不同的因素的影響下會產生一定的上下波動,除了受個體差異(年齡、種族、性別、體重等)影響外,還可因手術類型、麻醉時間、復合用藥的差異而產生變化[17-19]。因此,在我們的試驗設計中,采用相同的室溫(26℃)、手術方式(腹腔鏡)、麻醉時間(<2 h)以及定期對德爾格(perseus A500:有自帶年齡輸入MAC自動校準功能)麻醉機的吸入麻醉氣體測定系統(tǒng)進行檢測和校準,最大化避免試驗誤差。麻醉誘導采用速效藥物丙泊酚復合瑞芬太尼進行,并在可視喉鏡下完成無肌松氣管插管,最大化避免了誘導藥物及插管刺激對后續(xù)判定切皮反應的干擾。氣管插管后采用相同的序貫法標準,給予七氟烷目標濃度進行吸入麻醉的維持,待15 min麻醉平衡后再進行手術切皮,并采用統(tǒng)一標準的序貫試驗法測量艾司氯胺酮對七氟醚MAC影響,保障結果的可靠性[17]。我們的結果測得艾司氯胺酮組的患兒七氟烷MAC為1.54(1.30,1.76)%,而單純使用七氟烷維持麻醉組的患兒MAC為2.06(1.84,2.28)%,復合應用小劑量的艾司氯胺酮能有效降低七氟烷MAC約23%。

在研究中,兩組患兒在切皮前后HR、MAP組內、組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在C組中,患兒在切皮后的平均HR、MAP較切皮前上升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而S組中,患兒在切皮前后的平均HR、MAP波動不大,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組之間的比較發(fā)現(xiàn),S組中的患兒在切皮后的平均HR、MAP較C組患兒切皮后的HR、MAP波動較少,血流動力學更穩(wěn)定。S組患兒切皮前后HR、MAP更平穩(wěn),這與艾司氯胺酮較傳統(tǒng)的氯胺酮具有劑量上的絕對優(yōu)勢相關[10,13],大量的臨床試驗已證實小劑量的艾司氯胺酮可顯現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應[12-15],復合七氟烷麻醉時,協(xié)同增強了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應,充分抑制了手術切皮刺激時產生的心血管應激反應[10,17,19]。

王小玲等[20]研究表明亞劑量艾司氯胺酮0.3 mg/kg靜脈注射可以在不影響呼吸的情況下安全用于兒童麻醉,降低術后全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率,不延長術后恢復時間。在研究過程中,所有患兒在可視喉鏡下均一次插管成功,避免了因反復插管導致患兒機體的過度刺激,降低對后續(xù)切皮刺激判定的干擾誤差。在S組中,1例患兒出現(xiàn)術后躁動,給予小劑量的右美托咪定后躁動明顯緩解,而C組3例患兒出現(xiàn)了術后躁動,先后給予右美托咪定及舒芬太尼后躁動才明顯緩解,這可能與C組缺失艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效應相關,因此追加鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼后躁動緩解。C組4例患兒出現(xiàn)了低血壓并心動過緩,給予阿托品后心率血壓均回升,而S組未出現(xiàn)低血壓并心動過緩。這可能與小劑量的艾司氯胺酮具有心血管興奮作用相關[9,14],S組復合應用了小劑量的艾司氯胺酮,從而抵消了丙泊酚麻醉誘導后對循環(huán)的抑制作用[11,13]。

我們的研究有以下局限性:(1)由于研究對象是兒童,兒童對父母的依賴感較強,獨立較差,尤其是3歲以下的幼兒,術前容易對陌生的環(huán)境及人員產生緊張及焦慮,容易哭鬧不安,語言表達能力欠佳,不能準確表達疼痛的程度,給疼痛反應評估帶來一定的干擾和難度。為了降低這一心理因素的干擾,在麻醉實施前1 d由我們的主麻醫(yī)生進行了長達1 h的術前訪視與陪護,以及在手術當天由家屬陪伴至實施靜脈麻醉后離開,最大程度消除兒童的恐懼焦慮及增加兒童的配合度,減少試驗誤差[20]。(2)對于手術切皮反應的判定,采用了傳統(tǒng)的體動反應進行判定[17,19],存在一定的局限性,擬下一步試驗改進增加應激反應相關血清學指標的檢查[10,21]。(3)本研究為單中心研究,有一定的局限性,研究的結果還有待大規(guī)模、多中心、隨機、對照試驗的進一步證實。

綜上所述,在我們的試驗中觀察發(fā)現(xiàn),亞劑量艾司氯胺酮靜脈輸注能安全有效地應用于小兒腹腔鏡手術,采用艾司氯胺酮復合七氟烷MAC為1.54(1.30,1.76)%,比空白對照組可降低七氟烷的呼氣末肺泡有效濃度約23%,提升吸入麻醉效能,降低循環(huán)抑制效應及術后躁動的發(fā)生率,有利于促進患兒早期康復,值得臨床選用。

利益相關聲明：本文各作者均申明無任何利益沖突存在,論文的投稿各研究者知情同意。

作者貢獻說明：鐘愛群參與研究的設計,實施,論文的撰寫,數(shù)據(jù)整理,統(tǒng)計學分析;王敏參與論文的修改,組織協(xié)調;黃偉文參與研究的數(shù)據(jù)采集;彭丹丹參與研究的隨訪等;區(qū)錦輝參與研究實施及統(tǒng)計學分析。