劉善賢, 王磊, 張紅赟, 鄭杰, 邢振義

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(河南新鄉(xiāng) 453099)

煙霧病(moyamoya disease,MMD),也被稱為腦基部異常網(wǎng)狀血管病,是一組以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和(或)大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部緩慢進(jìn)展性狹窄以致閉塞,顱底出現(xiàn)代償性異常血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病[1]。MMD到目前為止病因尚不明確,可能與變態(tài)反應(yīng)和頸部各類炎性病變刺激等原因造成長(zhǎng)期慢性的血管內(nèi)膜增生和血管修復(fù)有關(guān),部分病例有家族聚集性,遺傳因素也參與發(fā)病。煙霧病的特征性改變包括雙側(cè)或單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末梢、大腦前、中動(dòng)脈近端進(jìn)行性狹窄并逐漸閉塞,伴有腦基部側(cè)支血管的異常血管形成“煙霧動(dòng)脈”[2]。MMD高發(fā)于5～9歲兒童及40歲以上成年人,主要發(fā)病人群分布在亞洲各地,主要臨床表現(xiàn)為缺血性或出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、頭疼、癲癇等,并常伴隨認(rèn)知障礙,主要變現(xiàn)為智力、記憶力及行為功能等降低,極大降低患者的生活質(zhì)量[3]。該病目前有手術(shù)治療和保守治療兩種方案,保守尚無根治方法,目前主要以改善腦血流、預(yù)防血栓形成等方式為主,大致上能起到改善患者預(yù)后、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的作用。手術(shù)方案中,目前學(xué)者多采用腦血管重建術(shù),主要為顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)和腦-硬膜-動(dòng)脈-顳肌貼敷術(shù),但各有弊端。近年來,本科采用二者聯(lián)合方案治療成人煙霧病,取得了一定的成果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為我院腦外科住院患者,時(shí)間自2021年7月至2022年12月,共117例,年齡39～62歲,其中男70例,女47例,疾病分型:以腦梗死起病45例(38.46%),出血型患者24例(20.51%),無癥狀(無典型腦梗死及腦出血)48例(41.03%)?；颊咭兰{入標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征分為對(duì)照組25例,貼敷組31例,搭橋組32例及聯(lián)合組29例。各組性別分布、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、疾病分布等資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究方案通過我院倫理委員會(huì)審核,方案符合倫理學(xué)規(guī)范,準(zhǔn)予執(zhí)行。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)聯(lián)合診斷,符合煙霧病治療中國(guó)專家共識(shí)[4]中關(guān)于煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合顱內(nèi)外血管搭橋、顳肌貼敷術(shù)手術(shù)指征,無手術(shù)禁忌證者;③年齡18～65周歲;④患者及家屬對(duì)本研究所涉及的獲益及損失完全知情,自愿加入。(2)對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):①符合手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)但患方拒絕手術(shù),要求保守治療者。②存在手術(shù)禁忌證,但不符合排除標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他臟器嚴(yán)重疾病或全身性嚴(yán)重疾病如冠心病、肺氣腫、肝功能損傷、腫瘤、血液病、周身血管嚴(yán)重硬化等;(2)合并大面積腦梗死者;(3)合并其他可能影響血流動(dòng)力學(xué)功能疾病;(4)合并中度及以上神經(jīng)功能障礙如偏癱、失語者;(5)合并精神類疾病或認(rèn)知功能缺失,無法表達(dá)病情者;(6)合并妊娠期及哺乳期婦女;(7)治療過程中出現(xiàn)其他疾病,需改變治療方案者;(8)依從性差,不能按時(shí)復(fù)查者;(9)患方自動(dòng)退出者。

1.3 方法 因?qū)φ战M患者為拒絕手術(shù)或存在禁忌證,故不予進(jìn)行任何手術(shù),僅常規(guī)治療。其余各組中,貼敷組行顳肌貼敷術(shù),搭橋組行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù),聯(lián)合組二者聯(lián)用。術(shù)前停用抗凝藥物1周,常規(guī)術(shù)前檢查。術(shù)后常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)及對(duì)癥治療。

1.3.1 常規(guī)治療 抗凝:阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林,拜耳藥業(yè),規(guī)格:100 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字:HJ20160685)100 mg/次,1次/d口服;改善腦血流:銀杏葉提取物注射液(金納多,中豪國(guó)際,規(guī)格:5 mL,17.5 mg,準(zhǔn)字號(hào):HC20140019)10～20 mL,溶于50 g/L葡萄糖溶液250 mL中,1次/d靜脈滴注;營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng):曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液(杏唯,吉林四環(huán);規(guī)格:5 mL;準(zhǔn)字號(hào):H22026574)10 ml,溶于50 g/L葡萄糖溶液250 mL中,1次/d靜脈滴注;其他治療如治療原發(fā)病,包括控制高血壓、高血糖,以及支持對(duì)癥治療。靜脈用藥至癥狀穩(wěn)定后停藥,原則上不超過14 d。靜脈滴注停藥后繼續(xù)口服銀杏葉提取物、腦蛋白水解物等鞏固療效。治療方案由經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)病情提出,交代家屬同意后方可執(zhí)行。

1.3.2 顱內(nèi)外血管搭橋術(shù) 選擇病變較重一側(cè)進(jìn)行手術(shù),如左右兩側(cè)嚴(yán)重程度近似,則選擇預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)較低側(cè)。對(duì)于慢性動(dòng)脈閉塞患者,可通過數(shù)字模擬技術(shù)將顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)(STA)位置繪于患者頭皮,有助于建立創(chuàng)口?；颊呷?平臥位,托起頭部偏向?qū)?cè),常規(guī)消毒后再顳部做弧形創(chuàng)口開顱,分離骨膜、顳肌等組織,沿腦膜中動(dòng)脈放射狀分離硬膜,離斷其中一支STA后穿過顳肌。選擇受動(dòng)脈血管,微型臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾阻斷STA,修建頂支,游離大腦中動(dòng)脈(MCA)顳后支,兩端以動(dòng)脈瘤夾阻斷;以顯微線吻合STA-MCA顳后支動(dòng)脈端。注意術(shù)中維持系統(tǒng)血壓不低于20 mmHg,血流阻斷時(shí)間不超過30 min,同時(shí)予以保護(hù)腦組織藥物。吻合結(jié)束時(shí)行血液一過性試驗(yàn)驗(yàn)證血管通透性。血管暢通的前提下一次縫合硬膜、整理骨瓣,置引流管,縫合。

1.3.3 顳肌貼敷術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備同上,術(shù)時(shí)患者頭部以頭架固定,偏轉(zhuǎn)40～60°,切口沿顳淺動(dòng)脈走行進(jìn)行,并盡可能后延以加大貼敷的面積。以切口方向逐步切開0.5～0.8 cm硬膜,分離出顳淺動(dòng)脈,游離筋膜并分離骨瓣,以蝶骨脊為中心切開硬腦膜,切開止血后,把顳肌肌瓣貼于缺血的腦組織表面,關(guān)閉切口。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 腦部血流動(dòng)力學(xué)改善情況 所有手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后1周行CTA檢查以評(píng)估血管通暢程度和重建范圍,檢查時(shí)記錄患者腦血流量(CBF),腦血容量(CBV)、造影劑達(dá)峰時(shí)間(TTP)、造影劑平均通過時(shí)間(MTT)。

1.4.2 腦氧代謝改善情況 手術(shù)各組術(shù)前及術(shù)后1周分別采集橈動(dòng)脈血和頸內(nèi)靜脈球部血各1 mL,進(jìn)行血?dú)夥治?對(duì)照組于治療前及治療1周后同步檢測(cè)。記錄患者動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SjvO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓(PjvO2)及動(dòng)、靜脈血紅蛋白含量(Hb),根據(jù)Fick擴(kuò)散定律計(jì)算動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量(CjvO2)、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球血氧含量差(Da-jvO2)以及腦氧攝取率(CO2ER)。具體公式如下:CaO2=1.36×Hb×SaO2+0.0031×PaO2;CjvO2=1.36×Hb×SjvO2+0.0031×PjvO2;Da-jvO2=CaO2-CjvO2;CO2ER=(CaO2-CjvO2)/CaO2×100%。

1.4.3 神經(jīng)功能恢復(fù)狀況 所有患者隨訪3個(gè)月,評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院制定的卒中量表(NIHSS)[5]進(jìn)行判定,該量表共11題,每題最低得0分,最高得3～4分,最高42分,分?jǐn)?shù)越高分表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。其中0～1分屬正常,2～4分為輕度受損,5～15為中度受損,16～20為中重度受損,20分以上為重度受損。所有患者于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月各評(píng)價(jià)一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析結(jié)果,計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,差異性采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,差異性采用方差分析及t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者腦部血流動(dòng)力學(xué)狀況 治療前,各組CBF、CBV、TTP及MTT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.905、0.596、0.472、0.263,P>0.05);對(duì)照組治療前及治療后1周CBF、CBV、TTP及MTT比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.676、0.687、0.381、0.498,P>0.05),其余各組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.993、3.571、9.509、2.697、2.957、5.583、2.946、3.642、5.456、3.131、2.956、5.477,均P<0.05);治療后1周,聯(lián)合組、貼敷組、搭橋組CBF、CBV均高于對(duì)照組(t=9.736、6.930、3.377、4.097、3.852、4.551,P<0.05),TTP、MTT低于對(duì)照組(t=3.852、4.551、3.066、2.781、3.812、3.339,P<0.05),且聯(lián)合組CBF、CBV高于貼敷組、搭橋組(t=7.870、6.725、4.032、3.990,P<0.001),TTP、MTT低于貼敷組、搭橋組(t=2.701、2.688、4.121、3.180,P=0.009、0.009),見表2。

表2 各組患者腦部血流動(dòng)力學(xué)狀況

2.2 各組患者患者腦氧代謝情況 治療前各組SjvO2、Da-jvO2及CO2ER比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.490、0.400、0.452,P=0.690、0.753、0.717);對(duì)照組SjvO2、Da-jvO2及CO2ER治療前與治療后1周比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.564、0.746、0.601,P=0.124、0.459、0.551),其余各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.122、4.841、7.755、2.398、3.999、5.305、2.793、3.110、4.418,P<0.01);治療后1周,聯(lián)合組、貼敷組、搭橋組SjvO2高于對(duì)照組(t=6.408、2.580、2.967,P<0.05),Da-jvO2和CO2ER低于對(duì)照組(t=5.934、4.795、2.548、2.785、2.573、2.890,P<0.05),聯(lián)合組SjvO2高于貼敷組、搭橋組(t=4.927、5.143,P=0.0001、0.0001),Da-jvO2和CO2ER低于貼敷組、搭橋組(t=3.421、3.139、2.758、2.526,P<0.05),見表3。

表3 各組患者患者腦氧代謝情況

2.3 各組患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況 各組患者治療前NIHSS評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì),各組前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),聯(lián)合組、貼敷組、搭橋組低于對(duì)照組(t=6.824、3.027、2.998,P<0.05),且聯(lián)合組低于貼敷組、搭橋組(t=3.182、3.866,P<0.05),見表4。

表4 各組患者NIHSS評(píng)分情況

3 討論

煙霧病早在1969年就已被提出,該疾病具有家族聚集性,可能與遺傳因素有關(guān),在兒童時(shí)期和青壯年時(shí)期,有兩個(gè)高發(fā)病年齡[6]。煙霧病可表現(xiàn)為腦缺血和顱內(nèi)出血的癥狀,也有一部分無明顯癥狀者,但總體上都是以腦血管慢性進(jìn)行性閉塞為主的一系列癥狀[7]。煙霧病的主要治療原則是維持腦血流有效灌注,但多數(shù)學(xué)者指出,藥物雖然有一定療效,但效果并不明顯。手術(shù)治療效果較好,采取何種術(shù)式并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但基本以血管搭橋術(shù)為主。直接血管搭橋和間接血管搭橋是煙霧病常見的術(shù)式,但在實(shí)際操作中,由于患者血管走形不良,且往往合并血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重,導(dǎo)致血管壁吻合難度大,失敗率較高[8]。

顳肌貼敷術(shù)是早期治療成人煙霧病的主要術(shù)式,該術(shù)式采用顳肌為供體,通過聯(lián)通顳深動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及顳肌表面其他血管與腦表面血管建立側(cè)支循環(huán),以顳肌為通路,增加血流量,從而延緩腦缺血和神經(jīng)功能缺損[9]。CBF、CBV是反映腦血流的直接指標(biāo),TTP、MTT是反映腦組織灌注改變及梗死的敏感指標(biāo)[10]。本研究中,對(duì)照組CBF、CBV、TTP、MTT治療1周前后對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而各手術(shù)組術(shù)前術(shù)后對(duì)比,CBF、CBV呈上升趨勢(shì),TTP、MTT呈下降趨勢(shì),且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明無論是顳肌貼敷術(shù)還是顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù),對(duì)腦組織血流灌注均有一定改善作用。聯(lián)合組結(jié)果優(yōu)于貼敷組、搭橋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SjvO2可反映腦氧供需平衡,正常在54%～75%范圍內(nèi)浮動(dòng),通常來說超過75%提示腦氧充足,低于54%提示腦氧供減少,循環(huán)性缺氧時(shí),也常見Da-jvO2增加[11]。SjvO2易受多種因素如氧分壓、抽血速度、腦血流量、顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓等因素的影響,而煙霧病多為大腦局部灌注不足,因此SjvO2>75%不一定說明腦供氧已過度,有可能反映出腦攝氧能力下降,<54%時(shí)不一定說明腦氧合不足,也可反映出腦供血下降[12]。CO2ER是反映腦組織對(duì)氧氣的利用程度,其數(shù)值越低,表明腦組織對(duì)氧的利用率越低,通常情況下在腦組織灌注不足情況下,CO2ER升高,反之降低[13]。本研究中,對(duì)照組SjvO2、Da-jvO2、CO2ER治療1周前后對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而各手術(shù)組術(shù)前術(shù)后對(duì)比,SjvO2呈上升趨勢(shì),Da-jvO2、CO2ER呈下降趨勢(shì),且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),再次說明單一手術(shù)即對(duì)腦組織氧代謝有改善作用。聯(lián)合組結(jié)果同樣優(yōu)于貼敷組、搭橋組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋在短時(shí)間內(nèi)即可有效改善腦局部血供,顳肌貼敷術(shù)則可對(duì)刺激腦皮質(zhì),促進(jìn)新生血管形成及側(cè)支循環(huán)建立[14]。二者聯(lián)合使用,可彌補(bǔ)各自的不足,從而使煙霧病患者獲得更優(yōu)療效。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,聯(lián)合組神經(jīng)功能恢復(fù)情況亦優(yōu)于其余各組(P<0.05),而保守治療雖也能恢復(fù)一定的神經(jīng)功能,但總體效果遠(yuǎn)不如手術(shù)各組。

綜上所述,顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)聯(lián)合腦-硬膜-動(dòng)脈-顳肌貼敷術(shù)治療成人煙霧病短期療效較好,能迅速改善腦灌注及氧代謝,并能一定程度上促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。聯(lián)合血運(yùn)重建能發(fā)揮直接血運(yùn)重建和間接血運(yùn)重建各自的優(yōu)勢(shì),臨床療效會(huì)更好。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利于沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：試驗(yàn)設(shè)計(jì)劉善賢、王磊、張紅赟、鄭杰、邢振義;研究實(shí)施、資料收集劉善賢、王磊、張紅赟;論文撰寫劉善賢;論文修訂鄭杰;邢振義審校。