蔡莉, 黃學才

麗水市中心醫(yī)院神經外科(浙江麗水 323000)

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是由顱內動脈瘤破裂導致,也是自發(fā)性蛛網膜下腔出血最為常見的因素,多發(fā)于40～60歲人群[1-2]。經過積極治療后,大多aSAH患者可完全恢復神經功能,但是仍會遺留認知障礙等明顯的社會行為障礙[3-4]。多項研究顯示,約60%治愈患者表現為不同程度的認知障礙,對患者工作及生活影響極大[5-7]。目前,分析影響aSAH后認知障礙發(fā)生的危險因素的相關研究較多,但是未對其進行預測模型的構建。故本研究收集aSAH患者資料,分析影響其認知障礙發(fā)生的危險因素并構建預測模型,以期為臨床早期預測并干預認知障礙的發(fā)生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在本院接受治療的aSAH患者312例,根據術后6個月簡易精神狀態(tài)(mini-mental state examination,MMSE)評分判斷患者是否發(fā)生認知障礙將其分為對照組和認知障礙組,收集患者臨床資料。本研究經倫理委員會批準[科研倫審(2021)第(229)號]。

納入標準:(1)所有患者經CT或腰穿檢查結果均符合aSAH發(fā)生癥狀;(2)患者CT-Fisher分級為1～3級,Hunt-Hess分級為1～4級;(3)所有患者均自愿簽署知情同意書;(4)經腦血管造影確診為顱內動脈瘤患者。

排除標準:(1)術后合并大面積腦梗死、腦出血、腦積水等嚴重并發(fā)癥患者;(2)發(fā)病前即存在認知功能障礙患者;(3)存在外傷史患者。

研究對象年齡42～73歲,平均(56.12±4.63)歲;男78例,女234例;后循環(huán)動脈瘤59例,前循環(huán)動脈瘤253例;CT-Fisher分級為1級者58例,2級102例,3級152例;Hunt-Hess分級為1～2級230例,3～4級82例。

1.2 認知功能評估方法 術后6個月,采用MMSE評分進行認知功能評估,包括語言能力、回憶能力、注意力和計算能力、記憶力及定向能力等,共30分,達到27分即為正常,不足27分即存在認知障礙。

1.3 方法 收集患者飲酒史(啤酒500 mL/d或白酒150 g/d以上且持續(xù)5年以上)、吸煙史(抽煙多于1支/d且超過1年)、基礎疾病(糖尿病或高血壓)、受教育年限、年齡、性別、術前Hunt-Hess分級、CT-Fisher分級、治療方式、動脈瘤大小、瘤體部位、術后6個月是否發(fā)生腦梗死、多發(fā)性動脈瘤、明確診斷至手術時間(0～3 d)及遲發(fā)性腦梗死、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生情況等資料。

2 結果

2.1 aSAH后認知障礙發(fā)生情況 本研究收集312例患者資料,aSAH后發(fā)生認知障礙者126例(40.38%),為認知障礙組;未發(fā)生認知障礙者186例,為對照組。

2.2 單因素分析影響aSAH后認知障礙發(fā)生的危險因素 對本研究患者資料進行單因素分析,結果顯示,飲酒史、治療方式、Hunt-Hess分級、合并高血壓、并發(fā)癥與aSAH后認知障礙發(fā)生關系密切(P<0.05),但與性別、年齡、受教育年限、瘤體直徑、吸煙史、瘤體部位、術后腦梗死、多發(fā)性動脈瘤、CT-Fisher分級、合并糖尿病、明確診斷至手術時間無關(P>0.05)。見表1。

表1 單因素分析影響aSAH后認知障礙發(fā)生的危險因素

2.3 多因素logistic回歸分析aSAH后認知障礙發(fā)生的獨立危險因素 根據單因素分析結果將飲酒史、合并高血壓、Hunt-Hess分級、并發(fā)癥及治療方式納入多因素logistic回歸分析,結果顯示,飲酒史、合并高血壓及Hunt-Hess分級為3～4級為影響aSAH后認知障礙發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析aSAH后認知障礙發(fā)生的獨立危險因素

2.4 構建aSAH后認知障礙發(fā)生的預測模型 以多因素logistic回歸分析結果為基礎,使用R軟件構建aSAH后認知障礙發(fā)生的預測模型,根據不同變量在相應變量軸的相應點,通過垂直線,在列線圖頂端的分值線上得到相應得分,將各危險因素得分之和在總分線上的相應位置,通過垂直線得到在列線圖底部的預測概率線上的相應位置,即可得到預測風險值。其中飲酒史得分92.5分,合并高血壓得分85分,Hunt-Hess分級為3～4級得分為100分。見圖1。

圖1 aSAH后認知障礙發(fā)生的預測模型

2.5 評估aSAH后認知障礙發(fā)生的預測模型 使用ROC曲線下面積評估該模型的預測能力,ROC曲線下面積為0.754,特異度、敏感度分別為91.40%、77.94%。H-L擬合度檢驗評估模型的有效性,2=1.564,P=0.325。見圖2、3。

圖2 aSAH后認知障礙發(fā)生預測模型的ROC曲線

圖3 aSAH后認知障礙發(fā)生的預測模型H-L擬合度檢驗

2.6 aSAH后認知障礙發(fā)生的預測模型的臨床應用 根據aSAH后認知障礙發(fā)生的預測模型繪制DCA曲線,橫坐標為閾概率,縱坐標為凈效益,若某個患者發(fā)生aSAH后認知障礙的可能性大于閾概率,則應對其進行治療。該DCA曲線提示,與全不治療及全治療相比,應用該列線圖預測模型在閾概率處于0.1～0.625之間時對患者進行治療可為患者帶來凈收益。見圖4。

圖4 臨床DCA曲線

3 討論

aSAH為臨床常見的出血性腦血管疾病,目前隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,已取得較好的臨床療效[8-9]。然而大多被視為臨床治愈的患者伴有輕度神經功能障礙,多項研究顯示,這部分患者多半存在多個認知領域及不同程度的功能障礙,以情緒行為異常及記憶功能障礙最為明顯[10-11]。MMSE量表為臨床評估患者認知功能的常用量表,評估范圍廣泛,已在臨床廣泛應用[12]。師新娟等[13]研究顯示,aSAH后認知障礙的發(fā)生率為40.98%。本研究收集312例患者資料,在術后6個月以MMSE量表評估其認知功能,結果顯示,aSAH術后6個月發(fā)生認知障礙者126例,占40.38%,與師新娟研究結果基本一致。但是周永志等[2]研究在aSAH術后6個月認知障礙發(fā)生率為51.5%,可能是因為該項研究納入病例較少。這也提示我們aSAH后認知障礙在臨床較為常見,表面看這些患者與正常人無異,能夠生活自理,但是實際上存在不同程度的認知障礙,可表現為抽象思維能力、語言、記憶等相關功能受損,不能正常工作,對患者生活質量及功能預后影響較大。

目前,影響aSAH后發(fā)生認知障礙的原因較多,本研究對患者資料進行單因素分析,結果顯示,飲酒史、治療方式、Hunt-Hess分級、合并高血壓、并發(fā)癥與aSAH后認知障礙發(fā)生關系密切,但與性別、年齡、受教育年限、瘤體直徑、吸煙史、瘤體部位、術后腦梗死、多發(fā)性動脈瘤、CT-Fisher分級、合并糖尿病、明確診斷至手術時間無關。納入飲酒史、合并高血壓、Hunt-Hess分級、并發(fā)癥及治療方式進一步行多因素logistic回歸分析,結果顯示,飲酒史、合并高血壓及Hunt-Hess分級為3～4級為影響aSAH后認知障礙發(fā)生的獨立危險因素,這與周永志、呂雪嬋研究中SAH后認知障礙的發(fā)生與Hunt-Hess分級、飲酒史有關的研究[2,14]結果基本一致。分析其原因,可能是因為Hunt-Hess分級為臨床評估aSAH病情的重要方法,Hunt-Hess分級越高表患者預后越差[2];長期飲酒已被證實能夠引起細胞突出減少、腦細胞脫水、神經細胞萎縮,進而引發(fā)腦部缺血、缺氧[15-16];而高血壓患者存在動脈粥樣硬化及腦供血不足,可增加認知障礙的發(fā)生率。此外,治療方式對aSAH后認知障礙的影響尚存在爭議。Vietra等[17]研究認為,夾閉手術后患者發(fā)生認知障礙的幾率明顯高于栓塞術患者。但是Mukerji等[18]研究認為,栓塞、夾閉兩種方式治療aSAH患者,對術后發(fā)生認知障礙的影響無差異。本研究在多因素分析時,也顯示治療方式對aSAH后認知障礙的發(fā)生無影響。

根據多因素logistic回歸分析結果,使用R軟件構建aSAH后認知障礙發(fā)生的預測模型,其中飲酒史得分92.5分,合并高血壓得分85分,Hunt-Hess分級為3～4級得分為100分,將各危險因素得分之和在總分線上的相應位置,通過垂直線可在列線圖底部的預測概率線上得到預測風險值。使用ROC曲線下面積評估該模型的預測能力,H-L擬合度檢驗評估模型的有效性,結果顯示該模型有效性及區(qū)分度較好。進一步繪制DCA曲線預測其臨床應用情況,結果顯示該模型臨床應用價值較高,可用于臨床早期預測、干預aSAH后認知障礙的發(fā)生,進而減少其發(fā)生率,改善預后。但是本研究仍存在不足之處:(1)本研究為回顧性研究,納入病例已固定,不能避免由此引起的結果偏倚;(2)該模型未進行外部驗證,未能明確其外部適應性。因此,還需進一步行臨床檢驗明確其價值。

綜上所述,飲酒史、合并高血壓及Hunt-Hess分級為3～4級為影響aSAH后認知障礙發(fā)生的獨立危險因素,以此建立的預測模型具有較好的區(qū)分度及有效性,臨床使用價值較高,更夠為臨床提供更加簡潔、直觀的預測aSAH后認知障礙發(fā)生風險的方式。

利益相關聲明：所有作者聲明他們沒有利益沖突。

作者貢獻說明：蔡莉負責設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫,論文修改;黃學才負責實施研究過程,資料搜集整理,論文修改。